Специфическая задержка чтения 6 page

В течение последних двух лет у Джека появились трудности осуществления внутренних движений кишечника. Вначале возникла боль в животе и он в течение двух недель пропускал занятия в школе. После этого по утрам у него продолжало оставаться ощущение дискомфорта. Он по полчаса тужился в туалете и часто по нескольку раз возвращался туда через получасовые интервалы, ощущая, что ему не удалось до конца опорожниться. Его стул был доста­точно бесформенным и временами сопровождался кровавыми и незначительными слизистыми выделе-

ниями. Он использовал огромное количество туалет­ной бумаги, и в семье часто возникали конфликты из-за того, что Джек слишком много времени прово­дит в туалете.

По утрам перед школой он вставал очень рано, чтобы провести необходимое количество часов в туа­лете, но по воскресеньям, когда он просыпался в обычное время, он занимал туалет до 11 часов. Когда Джек собирался куда-то вечером, он опять про­сиживал в туалете перед тем, как выйти из дому, несколько раз по 10—15 минут. В течение последнего года он не пользовался общественным транспортом, потому что очень боялся, что у него возникнет нужда пойти в туалет. В результате этих трудностей его социальная жизнь стала очень ограниченной. Он постоянно опаздывал в школу и перестал участво­вать в спортивных и прочих занятиях детей.

Хотя Джек был достаточно стеснительным и склонным к волнению ребенком, других эмоциональ­ных или поведенческих проблем у него не отмеча­лось. Семья была достаточно счастливая, и никаких осложнений, кроме ссор по поводу того, что Джек слишком долго находится в туалете, не было. Сам Джек очень беспокоился из-за своей проблемы, но чувствовал, что ничем не может себе помочь. Перед тем как обратиться за помощью в данную клинику, ему давали лекарства, целью назначения которых было уменьшение его тревожного состояния и уплот­нение его стула. Лекарства принесли определенную пользу, но Джек продолжал часами просиживать в туалете.

После необходимого медицинского обследования пе­диатром было установлено, что никакой физиологиче­ской причины для нарушения работы кишечника у Дже­ка не существовало. Бесформенность стула и появление в нем слизи являлись результатом беспокойства и трево­ги. Первоначально проведение дополнительного време­ни в туалете было ответом на ощущаемый в области живота дискомфорт, но со временем оно вошло в при­вычку, выполняя функцию уменьшения тревоги, свя­занной с работой кишечника. Вместе с тем это также стало причиной возникновения тревоги, в результате чего Джека охватывала паника при любой невозможнос­ти проводить длительное время в туалете.

В процессе лечения Джека попросили ежедневно вести дневник, в котором он записывал время, прове­денное в туалете, и сокращать это время по минутам. С помощью графика отражался достигаемый им успех. В дополнение он с помощью терапевта разработал поэтапную серию заданий, которые были направлены на то, чтобы он не посещал туалет в течение опреде­ленных интервалов времени, а также во время ожидания автобуса на остановках и чтобы он уходил из дома без предварительного посещения туалета. Продвигаясь не­большими шагами вперед, Джек усвоил, что он может выполнять эти задания, не нуждаясь в использовании туалета. Доза назначенных ему транквилизаторов постепенно сокращалась, и затем они были отменены. Также были сокращены дозы применяемых лекарств, оказывающих на желудок закрепляющее действие, од­нако было признано необходимым, чтобы Джек про­должал принимать их в маленькой дозе.

После нескольких первых недель Джек перестал опаздывать в школу и начал принимать участие в спор­тивной и социальной жизни товарищей. Время, проводи­мое в туалете, сократилось до 10 минут в день. Исчезли боли в животе. Он стал менее напряженным при опо­рожнении кишечника и стал использовать нормальное количество туалетной бумаги. Когда через 6 месяцев после первого занятия его осматривали в последний раз, он чувствовал себя хорошо, хотя с ним было прове­дено всего лишь 8 занятий. Как только Джек понял, что требовалось от него, он разработал многие этапы лечения самостоятельно, и постоянный прогресс сам по себе стал для него подкреплением.

Использование методов бихевиоральной терапии в школе и дома

Впервые методы бихевиорального тренинга были предложены для лечения детей, которые посещали кли­ники или находились в больнице. В настоящее время методики по-прежнему остаются полезными для лече­ния многих детей. Однако их все чаще начинают исполь­зовать при работе со школьными учителями и родите­лями. Это изменение направленности методов можно объяснить несколькими причинами, среди которых две являются наиболее важными.

Во-первых, именно дома или в школе (а не в клинике) дети демонстрируют большую часть трудностей своего поведения, поэтому представляется обоснованным на­править лечение на те ситуации, в которых раскрывает­ся проблема. Как уже отмечалось в главе 1, многие расстройства поведения обладают относительной специ­фичностью для отдельных ситуаций.

Во-вторых, в то время как терапевт имеет возмож­ность в лучшем случае встречаться с ребенком всего лишь приблизительно на час в неделю, родители и учи­теля находятся около ребенка на протяжении большего времени. Создается впечатление, что эффективнее было бы вооружить родителей и учителей знаниями наилуч­ших способов обращения с ребенком. Предварительные результаты исследований дают основание считать, что такое перемещение акцентов для многих детей оказы­вается полезным.

Работа с учителями была описана в главе 5, а допол­нительный пример приводится в главе 6. Об этом мето­де, позволяющем оказывать помощь детям, многое пред­стоит еще узнать. Вместе с тем данные предпринятых до сих пор оценочных исследований весьма обнадежи­вают (12). Работа с родителями применялась в тех случаях, когда им приходилось иметь дело с различны­ми типами проблем, в том числе и с тяжелыми состоя­ниями собственных детей, сочетавшимися с сильно вы­раженным конституциональным компонентом (напри­мер, детский аутизм (80)), а также в тех случаях, когда родителям приходилось сталкиваться с синдромом рас­стройства поведения, вызываемого воздействиями сре­ды. Петерсену и его коллегам (128, 133), работавшим в штате Орегон, принадлежит первая попытка разработ­ки терапевтического подхода к лечению детей с послед­ней группой расстройств. В своих исследованиях они в основном использовали способы поощрения и наказа­ния. Мы уже описывали возможность положительного эффекта при лечении бихевиоральными методами аг­рессивных детей. Специальное внимание обращалось на важность выяснения способов взаимодействия между детьми и родителями, для уточнения воздействий, за счет которых появление и закрепление положительного социального поведения оказывается более вероятным. Один из наиболее важных моментов в работе с семьями заключается в оказании такого воздействия на семью,

в результате которого она начинает в большей мере использовать поощрение и поддержку в общении с деть­ми и уделять большее количество внимания всему тому хорошему, что делает ребенок.