Разнообразные формы проявления расстройств поведения

Как уже отмечалось в 1-й главе, расстройства по­ведения подразделяют на две подгруппы, различая социализированные формы антиобщественного по­ведения и несоциализированное агрессивное поведе­ние. Впервые идея такого деления этой группы рас­стройств была выдвинута в работах Хевитта и Джен-кинса (77). Они считали, что для подростков с так на­зываемыми социализированными формами антиобщест­венного поведения не характерны эмоциональные расстройства и, более того, они легко приспосабли­ваются к социальным нормам внутри тех антиобщест­венных групп друзей или родственников, к которым принадлежат.

Такие дети часто происходят из больших семей, где применяются неадекватные средства воспита­тельных воздействий и где антиобщественные фор­мы поведения усваиваются из непосредственного се­мейного окружения. Очень часто у таких детей нет отцов, поэтому у мальчиков отсутствует адекват­ный образец мужского поведения для идентифи­кации, им не хватает обеспечиваемого отцом опы­та мужских форм взаимоотношений. Среди таких детей наиболее часты случаи прогулов школы, а воровство обычно совершается совместно с другими детьми.

Наоборот, плохо социализированный, агрессив­ный ребенок находится в очень плохих отношени­ях с другими детьми и со своей семьей. Негативизм, агрессивность, дерзость и мстительность — вот основные черты его характера. Многие родители в подобных случаях относятся к своим детям враж-

дебно, в семьях царит конфликтная атмосфера, ощу­щается отвержение ребенка и явный недостаток любви. В случаях социализированных правонару­шений дети, как правило, не имеют психических расстройств как таковых. Их поступки носят анти­общественную направленность просто потому, что приобретенные ими стандарты поведения противо­речат общественным нормам, хотя и соответствуют тем нормам, которые установлены в семьях этих де­тей или внутри их группы сверстников. И напро­тив, несоциализированная агрессивная деятельность характерна для ребенка, имеющего именно психиче­ские нарушения, которые проявляются в эмоцио­нальных расстройствах и плохих межличностных отношениях. Более того, трудности поведения та­кого ребенка возникают в результате стрессов и раз­ногласий в семье. В этой идее содержится опреде­ленный здравый смысл, но подобные представле­ния являются несколько упрощенными.

Как указывал Питер Скотт (173), в действитель­ности группу социализированных правонарушите­лей составляют две категории детей. Это, с одной стороны, дети, которым не удалось усвоить какой бы то ни было последовательной системы норм по­ведения, с другой стороны, те, у которых есть такая система, но их интересы находятся в противоречии с интересами большинства других людей.

Есть данные, говорящие о том, что в семьях со слабой дисциплиной (они отличаются непоследова­тельностью дисциплинарных требований, в них ро­дители не в состоянии демонстрировать самоконт­роль или твердые принципы поведения) у детей не образуется последовательной системы ценностных ориентации. В результате эти дети довольно рано на­чинают проявлять склонность к антиобщественно­му поведению, причем типы этого поведения разно­образны и не всегда сводятся только к деструктив­ным или агрессивным формам активности. Стрем­ление к уклонению под любым предлогом от совер­шения неприятных дел или различные формы во­ровства составляют основную часть антиобществен­ных поступков. Как Скотт, так и Дженкинс (86) при­ходят к выводу, что лечение у психиатра мало чем может помочь этой группе детей. И все-таки они

нуждаются в определенной помощи, потому что им не хватает способности к внутреннему самоконтро­лю и целенаправленному поведению.

Таким детям необходимо предоставить возмож­ность для формирования собственной последова­тельной системы ценностей, что иллюстрирует при­водимый ниже случай. Нарушения поведения у маль­чика Эндрю были осложнены отмечавшимися у не­го в младшем возрасте симптомами ночного энуре­за и некоторой агрессивностью. Нетипичная карти­на расстройства у Эндрю подчеркивает наш вывод о том, что синдромы психических расстройств в дет­ском возрасте не имеют четких границ и не являют­ся взаимоисключающими. Эти синдромы намечают направление нашего поиска основных причин и ве­роятных механизмов нарушения, однако их не сле­дует рассматривать в качестве дискретных единиц. Эндрю впервые оказался в консультации в воз­расте 13 лет. К этому времени он уже имел до­вольно продолжительную историю антиобщест­венного поведения. С шести лет он прогуливал школу и, по мере того как становился старше, прогулы учащались. Поведение Эндрю в школе было безобразным, и его перевели в специаль­ную школу для трудных детей. Через год его ис­ключили из этой школы за порчу вещей и помести­ли в другую специальную школу. В 11 лет он впервые был привлечен к суду за кражу в ма­газине. С этих пор он неоднократно воровал вмес­те с другими мальчиками, легко врал, отличался воинственным пренебрежением к авторитетам. При этом Эндрю был, в общем-то, дружелюбным и веселым парнем, имевшим очень много дру­зей, у большинства которых также отмечалась склонность к асоциальному поведению. Он увле­кался спортом и проявлял незаурядные атлети­ческие способности. Вместе с тем по отношению к ребятам, не входившим в круг его близких дру­зей, он был вспыльчивым, эгоистичным и агрес­сивным.

В младенчестве Эндрю развивался вполне нор­мально и уже с 18 месяцев стал проситься на горшок. Однако затем в возрасте 5 лет у него неожиданно начался энурез, после того как он

испугался овчарки. Отец Эндрю, погибший в автомобильной катастрофе незадолго до рожде­ния сына, был тяжелым алкоголиком, заядлым игроком и довольно агрессивным человеком. Мать Эндрю была достаточно инфантильной женщиной, она осиротела в школьные годы и вы­шла замуж сразу же после окончания шко­лы. Когда Эндрю исполнилось два года, она вы­шла замуж во второй раз. Отчим Эндрю, мелкий предприниматель, оказался нетерпимым и эго­истичным человеком.

Еще у Эндрю было два старших брата, кото­рые давно вели асоциальную деятельность, вклю­чавшую воровство, кражи со взломом и нанесе­ние ущерба общественной собственности. Стар­ший из братьев был к тому же азартным картеж­ником, и они оба почти не умели читать. Три млад­шие сестры Эндрю были менее трудными деть­ми, все они отличались вспыльчивостью. Психоло­гическое обследование показало, что интеллект Энд­рю был практически нормальным, однако даже в 14 лет он читал и считал всего лишь на уровне требований, предъявляемых к семилетним детям. В приведенном случае мы имеем дело с социали­зированной формой асоциального поведения. У Эндрю не отмечалось выраженных нарушений эмоциональ­ного характера, и, хотя он был достаточно агрессив­ным мальчиком, он вполне ладил со своими друзь­ями, составлявшими группу асоциальных подрост­ков. В семье Эндрю была выражена традиция асо­циального поведения, а система воспитания была достаточно дезорганизованной, без какой бы то ни было дисциплины или четко установленных пра­вил поведения. Склонность к совершению асоциаль­ных поступков в данном случае возникла в резуль­тате соединения недостатка нормального контроля со стороны родителей, их абсолютно безразличного отношения к детям и принятого в семье не считаю­щегося с авторитетами асоциального поведения. Соб­ственное пренебрежение авторитетами Эндрю было усилено его крайне низкой успеваемостью в школе, возникшей в результате тяжелого нарушения чте­ния.

Что касается энуреза Эндрю, то он, вероятно, воз-

ник в результате острого стресса, вызванного напа­дением собаки. Таким образом, проблемы, связан­ные с поведением этого ребенка, было бы невозмож­но устранить с помощью психиатрического лечения. Нужно было улучшить его социальное научение, дать коррекционные рекомендации для улучшения чтения и усилить ориентацию мальчика на социаль­но одобряемые цели. Подобного рода мероприятия обеспечивались в специальной школе, которую по­сещал Эндрю. Повторно он был обследован в воз­расте 16 лет, после ее окончания. Эндрю по-преж­нему вместе с другими мальчиками участвовал в мелких кражах, не проявлял никакого интереса к обучению в школе, а его способности продвинулись всего лишь до уровня восьмилетних детей. Тем не менее около двух лет назад у него прекратился эну­рез. Отношения с семьей оставались довольно близ­кими, у него имелись друзья, а с социальной точки зрения он был достаточно зрелым человеком. Та­ким образом, мы должны признаться, что в настоя­щий момент у нас нет достаточно убедительных ре­комендаций по улучшению поведения таких, как Эндрю, детей.

Сам Эндрю не видел никаких оснований для из­менения собственного поведения, а его семья не вы­ражала беспокойства по этому поводу. Ночной эну­рез, вспыльчивость и агрессивность в какой-то ме­ре являлись симптомами определенных нарушений, но во многих отношениях Эндрю был достаточно хорошо адаптирован в пределах собственной груп­пы асоциальных подростков.

Предложенная Дженкинсом категория «социали­зированная асоциальность» также включает выде­ленную Скоттом группу лиц, которые усвоили со­циально неодобряемые стандарты. Он приводит при­мер, в котором подростка осудили за стрельбу в по­лицейского. Этот подросток был выходцем из семьи, пронизанной духом пренебрежения к авторитетам, он видел, как его собственный отец оскорблял школь­ного учителя. Дома и среди сверстников его поощря­ли к активному сопротивлению авторитетам. Его на­падение на полицейского было естественным послед­ствием усвоенной им с самого раннего детства мо­дели поведения. В подобной ситуации при работе

с правонарушителем необходима организация про­цесса по усвоению социально приемлемых норм и систем ценностей, а этот процесс должен включать работу с семьей правонарушителя. Подобная задача является очень трудной, и вмешательство специалис­тов позволяет достичь лишь незначительных успехов.

В описанном Скоттом случае, когда мальчик за­стрелил полицейского, вряд ли можно сомневаться в том, что нормы его поведения были малоприемле­мыми. Вместе с тем очевидно, что существует опре­деленная опасность в том допущении, что нормы, от­личающиеся от наших собственных, являются не­правильными. Пятнадцатилетний подросток, обу­чающийся в плохой школе с переполненными класса­ми, прогуливает школу, поскольку чувствует, что такое обучение ничего ему не дает. Конечно, тем са­мым он нарушает существующие правила и нор­мы. Но, может быть, ответственность за это лежит на существующей системе образования, а не на сис­теме его ценностных ориентации.

Студент, увлекающийся марихуаной, также не­сет судебную ответственность, однако подобное по­ведение может быть проявлением конформности к нормам жизни, принятым среди группы его сверст­ников. К сожалению, до сих пор существуют явле­ния неравенства и дискриминации, и в некоторых случаях в подобных ситуациях люди могут реаги­ровать здоровым, хотя и причиняющим кому-то бес­покойство протестом. В этих случаях требуются не столько изменения индивидуальности, сколько из­менения ситуации. Короче говоря, следует с особой осторожностью относиться к утверждениям о том, что нормы поведения других людей неправильны лишь потому, что они иные. Следует также учиты­вать, что нонконформизм нельзя использовать в ка­честве индикатора психического расстройства.

Иногда среди детей, попадающих на прием к пси­хиатру, отмечаются проявления асоциального пове­дения, соответствующие нормам их субкультуры, од­нако чаще случается, что и ребенок и члены его семьи имеют более генерализованные нарушения. В таких случаях проводить лечение значительно труднее. Рассмотрим, например, случай с Морисом.

Морис впервые был обследован в нашей кон-

сультации в возрасте 13 лет. Нарушения в его по­ведении отмечались уже в семилетнем возрасте, а в возрасте 9 лет он был проконсультирован в од­ной из клиник. В школе у него совсем не было друзей, и он обвинял детей в том, что они зло­словили за его спиной. Морис часто дрался, на­падая первым и не обращая при этом внимания на рост противников. Его школьные сочинения бы­ли главным образом посвящены темам жесто­кости.

Непослушание и дерзость в равной степени характеризовали его поведение и в школе, и до­ма. Несмотря на нормальный уровень интеллек­туального развития, его успеваемость была очень плохой. При первом направлении мальчика в кли­нику (ему тогда исполнилось 9 лет) отец чрезвы­чайно критически отнесся к советам специалистов и не принимал абсолютно никакого участия в ле­чении. Только в течение последующих лет состоя­ние ребенка стало беспокоить родителей. Маль­чик становился все более вспыльчивым и вздор­ным, он проявлял открытую враждебность по от­ношению к обоим родителям и даже случалось, что он ударял отца. У него возникли большие проб­лемы в связи с посещением школы.

Ранее развитие Мориса не отличалось каки­ми-то особенностями, но он всегда был холодным ребенком, который предпочитал сохранять ди­станцию в общении и испытывал трудности при установлении контактов с другими. Его отец был энергичным и образованным человеком, однако он всегда проявлял подозрительность и враждеб­ность по отношению к школам, лечебным заве­дениям и прочим авторитетным организациям. Если в его жизни возникали трудные ситуации, то он, как правило, пытался запугать окружающих, угрожая, что напишет жалобу своему представи­телю в парламенте. Отец написал несколько (как оскорбительных, так и извиняющихся) писем в школу.

Мать Мориса была тревожной и довольно депрессивной женщиной. В семье она во всем под­чинялась мужу. У родителей не было друзей, и они нигде не бывали вместе. Во время обследова-

ния Морис с большим трудом вступил в контакт с терапевтом. Он был взволнован и почти не улы­бался, постоянно жаловался на насмешки со сто­роны учителей и детей.

В данном случае поведение отца представляло со­бой довольно прочную модель поведения, отличи­тельной особенностью которой являлось полное пре­небрежение авторитетами, в результате чего он в те­чение многих лет считал поведение сына абсолютно нормальным. Несомненно, это оказывало сильное влияние на поведение Мориса. Было также очевид­но, что сам Морис был достаточно странным маль­чиком, и к моменту обращения родителей ребенка в нашу клинику в его личности уже имелись отчетли­вые черты аномалии. Причины аномалии развития личности Мориса были нам недостаточно ясны.

Создавалось впечатление, что проблемы ребенка связаны с нарушением внутрисемейных отношений, и поэтому была начата терапия семьи в целом. Во время соответствующих занятий Морис в продолжи­тельных монологах во всем винил родителей. Это в конце концов выводило из себя отца и заставляло плакать мать. С помощью этого метода оказалось не­возможным изменить структуру внутрисемейного вза­имодействия, и в конце концов от этой формы психо­терапии пришлось отказаться. Она была заменена на индивидуальную психотерапию мальчика и индиви­дуальную работу с родителями.

Поведение Мориса в школе становилось все хуже, и он в конце концов был исключен из нее. Возникло решение перевести Мориса в специальную школу-ин­тернат, однако ни в одном из них не оказалось свобод­ного места. Он продолжал воровать из близлежащих магазинов и хвастался этим, заявляя, что воровство оп­равдано высокой зарплатой их владельцев. Спустя 9 ме­сяцев после его первого появления в консультации он сам пришел в местное полицейское управление и по­просил, чтобы его забрали из дому, так как там ему было плохо. В конце концов удалось поместить маль­чика в специальный интернат для трудных детей.

Вначале все шло хорошо, но вскоре Морис стал жаловаться на приставания других учеников. Отец Мориса выражал открытое недоверие школе и часто в разговорах с сыном критиковал ее. В течение несколь-

ких месяцев поведение Мориса в школе ухудшалось, он чувствовал, что все объединились против него. После того как он в состоянии невменяемости ворвался на школьный склад и нанес существенный ущерб, его опять исключили из школы.

Дома поведение ребенка продолжало оставаться та­ким же плохим, как и в школе. Между отцом и сыном очень часто возникали серьезные разногласия. В конце концов Мориса поместили в психиатрическую больницу, и после некоторого периода лечения транквилизаторами состояние его несколько улучшилось. При последнем обследовании в возрасте 19 лет он по-прежнему чувст­вовал, что все люди настроены против него, продолжал оставаться вздорным, обидчивым, трудным в общении юношей. В конце концов расстройство Мориса вылилось в тяжелое нарушение развития личности.

Природа нарушения так и осталась до конца не ясной, однако ранние проявления патологических осо­бенностей темперамента мальчика дают возможность предполагать влияние генетических факторов, Бесспор­но, отец Мориса, несмотря на то, что умел вести себя значительно лучше, чем сын, имел довольно странную личность. Отцовская склонность к пренебрежению ав­торитетами представляла собой модель асоциального поведения для сына. Но ни эта модель, ни присутствие тревожной, чрезвычайно зависимой матери не могут быть рассмотрены в качестве факторов среды, влияние которых было бы достаточно для возникновения ано­малий поведения Мориса. Вероятно, роль генетических факторов значительно более выражена в возникновении личностных расстройств, чем в возникновении не­значительных форм антиобщественного поведения.

В своей работе Скотт использует также категорию поведения, отличающегося чертами деструктивности (поведение, направленное на саморазрушение) и плохи­ми приспособительными возможностями. С помощью этой категории он описывает устойчивый способ асо­циального поведения, выражающийся в сопротивлении определенным формам научения и психотерапии, при­чем создается впечатление, что ребенок как бы стремит­ся к наказанию. Более детальные исследования обычно позволяют увидеть, что на самом деле он стремится избежать наказания, однако его поведение настолько нарушено и обладает такими плохими приспособитель-

ными возможностями, что, наоборот, неизбежно при­водит к наказанию. Характерно, что поведение такого типа наиболее часто встречается в ситуациях повтор­ных неудач, чрезмерно сильного наказания и неумения найти выход из создавшегося положения. В семьях та­ких детей, как правило, царят раздоры и неприятие ребенка, сочетающиеся с жестоким и непоследователь­ным воспитанием, неспособностью занять твердую по­зицию в отношении выдвигаемых требований.

Выделенная Скоттом категория имеет ряд общих черт с тем, что Дженкинс назвал «несоциализирован-ной агрессией». Средства лечения расстройств поведе­ния такого типа по большей части являются неудовле­творительными. Наиболее правильным представляется улучшение семейных отношений, уменьшение фрустра­ции, создание более последовательной и целесообразной системы дисциплинарных воздействий. Однако эту за­дачу не так-то легко выполнить, потому что во многих случаях семьи не слишком заботятся о том, чтобы изменить сложившиеся взаимоотношения, или по край­ней мере не готовы выполнять важнейшие из необхо­димых рекомендаций.

Когда мальчику исполнилось 10 лет, мать Брайана впервые обратилась в консультацию с жало­бами на агрессивные формы его поведения, непо­слушание, демонстративное неповиновение и мел­кое воровство в школе и дома. В течение последних лет у ребенка часто отмечались проявления вспыль­чивости, беспокойства и упорное непослушание. От­ношения с матерью долгое время были плохими, а непосредственной причиной обращения родителей Брайана в консультацию стал случай, когда Брайан вылил на лежавшую в постели мать стакан холодной воды. Она пришла в ярость и гонялась за мальчиком по всему дому, избивая его метлой. Школьная успе­ваемость Брайана была плохой. Дружеские отноше­ния он часто рвал, ввязываясь в бесконечные драки. Однажды в школе, демонстрируя неповиновение тре­бованиям учителя, он сознательно помочился на пол. Отец Брайана оставил семью в результате дли­тельных семейных разногласий. В момент развода мальчику было пять лет. Мать Брайана вторично замуж не вышла, хотя у нее и было несколько лю­бовных связей. У матери отмечались периоды депрес-

сии, и дважды ей оказывалась психиатрическая по­мощь. В периоды хорошего самочувствия она обычно проявляла снисходительное, хотя непоследователь­ное отношение к сыну, однако она не любила Брай­ана и постоянно на него жаловалась. В состоянии де­прессии она становилась более раздражительной и часто била Брайана, теряя над собой контроль. Случалось, что она била ребенка и по другим по­водам. В возрасте трех лет, пока его мать болела, Брайан шесть месяцев провел в детском доме, а в возрасте восьми лет он несколько недель жил у стар­шей сестры по той же самой причине. Он жаловался, что там с ним плохо обращались, и переехал жить к своему старшему брату до возвращения матери из больницы. Сестра Брайана (которой было около 25 лет) в свое время причиняла семье много беспо­койства, воруя и прогуливая школу. Она провела не­сколько лет в специальном учреждении. Она не лю­била мать, и случалось, что швыряла в нее посуду. После того как сестра ушла из дома, она неодно­кратно меняла место работы, а затем неудачно вы­шла замуж. Старший брат никогда не совершал антиобщественных поступков, но в детстве был до­вольно агрессивным мальчиком.

В своей жизни Брайан видел лишь несчастливые семейные отношения и во многом являлся объектом вымещения материнского раздражения и жестокости, особенно в моменты ее депрессии. Система воспитания в доме Брайана была исключительно непоследователь­ной, и мальчик никогда не знал, к каким последствиям приведет его поведение.

Непосредственное лечение Брайана осуществлял психиатр, а с его матерью работал специальный кон­сультант, который старался помочь ей понять то, что действительно происходило в семье, и изменить ее мане­ру обращения с сыном. Домашнюю ситуацию удалось исправить, и, хотя Брайан оставался трудным, мало­контактным и воинственно настроенным мальчиком, за время посещения консультации у него не отмечались ни случаи воровства, ни выраженная агрессивность. Через несколько месяцев семья прекратила посещение консультации.