Специфическая задержка чтения 3 page

Мы не знаем, как часто включаются в работу раз­личные психологические механизмы, и нам не хватает данных, касающихся важности тех или других из них. Такое неудовлетворительное состояние дел привело к то­му, что некоторые психологи академического направ­ления стали вообще отрицать существование бессозна­тельных процессов и отказываться от учета смысла по­ведения. Такая точка зрения представляется чересчур узкой. Даже ведущие психодоги-бихевиористы при­знают значение смысла поведения; также есть опреде­ленные основания для того, чтобы признать существо­вание как символической функции, так и бессознатель­ной природы некоторых механизмов. Учет этих процес­сов оказывает существенную помощь в понимании того, почему люди ведут себя так, а не иначе.

В соответствии со сложившейся традицией психоана­литическая психотерапия подразумевает очень частые встречи психотерапевта с пациентом в течение несколь­ких лет. Внимание обращается исключительно на то, что происходит в процессе общения психотерапевта с пациентом, и в некоторых клиниках отмечалось отно­сительное игнорирование того, что происходило в жиз-

ни ребенка в течение других 23 часов того же дня, а также определенное избегание каких бы то ни было терапевтических контактов с родителями или другими членами семьи. Этот подход требовал от психотерапев­та исключительно большой затраты времени и был ос­нован на неправильном допущении, что корни расстрой­ства всегда целиком заключаются в интрапсихических процессах, а не в каких бы то ни было аспектах реально действующих на пациента межличностных отношений или в реальных стрессах, которые оказывает на пациен­та среда.

В результате осознания этой ошибки психотерапев­тические методы в дальнейшем были модифицированы в некоторых основных моментах. Четыре наиболее важ­ных направления изменений заключались в следую­щем: 1) поиск более быстрых методов лечения; 2) усиле­ние внимания в отношении осознаваемых конфликтов и реально действующих стрессов; 3) смещение направ­ления терапии с ребенка на всю семью в целом как на группу, члены которой взаимодействуют между собой и 4) уменьшение времени, посвящаемого интерпрета­ции интрапсихических механизмов, и усиление роли отношения терапевт — ребенок самого по себе как наибо­лее важного средства терапии.

Использование более быстрых методов терапии бы­ло продиктовано прежде всего соображениями эконо­мического характера. Очевидно, что частые интервью, продолжающиеся в течение нескольких лет, были не­доступны для большинства пациентов, и применение подобных методов неизбежно означало, что лишь не­большая часть детей, нуждающихся в лечении, сможет получить помощь. Однако по мере распространения опыта использования краткосрочных психотерапевти­ческих методик стало очевидным их преимущество. Применение быстрой психотерапии требует четкой на­правленности терапевтического процесса и постановки реальных психотерапевтических целей.

Временные ограничения требуют определенной те­рапевтической стратегии, большого внимания со сторо­ны психотерапевта и более активной роли семьи как между психотерапевтическими сеансами, так и во вре­мя психотерапевтической беседы. Для психотерапевта становится необходимым поиск средств укрепления сил семьи и побуждение ее членов к использованию этих

'652

сил для решения как внутренних, так и межличностных проблем, возникающих в их жизни. Таким образом, наряду с традиционными психоаналитическими, психо­терапевтическими средствами, такими, как наблюде­ние, рефлексия и интерпретация, психотерапевты должны быть готовы к использованию одобрения, со­вета или указания в соответствующих случаях.

Розенталь и Левин (144) провели контрольное срав­нение эффективности кратковременной психотерапии и длительной психотерапии и обнаружили, что для мно­гих пациентов эти методы воздействия были в равной степени эффективными. Это соответствует результатам исследований эффективности психотерапии у взрослых, согласно которым длительные интенсивные курсы пси­хотерапии если и имеют, то лишь незначительное преимущество перед быстродействующими методами.

Данных, касающихся преимуществ психотерапии, в сравнении с другими методами лечения, такими, как совет и поддержка или бихевиоральный тренинг, очень мало. Большинство из предпринятых сравнительных исследований имеют такие серьезные недостатки, что к их результатам нельзя относиться как к бесспорным. Практически единственное надежное исследование на группе пациентов, проведенное за пределами клиники, было предпринято Айзенбергом и его коллегами (51). Они показали, что быстрая психотерапия приводит к существенно выраженным улучшениям состояний у детей с неврозами, нежели простая диагностика и совет.

К сожалению, методы, используемые при психоте­рапии в этом случае, не были описаны. Эти результаты обнадеживающие, но до тех пор, пока они не под­тверждены или не опровергнуты другими контрольны­ми исследованиями, к ним следует относиться с осто­рожностью. Исследование эффективности психотера­пии является сложным и трудным делом, однако даль­нейшие шаги в этом направлении чрезвычайно необхо­димы, более того, они являются важнейшими, если мы хотим, чтобы наша психиатрическая служба для детей планировалась на некоторой рациональной основе.

В последние годы в психотерапевтических исследо­ваниях было обнаружено два важных факта. Во-пер­вых, оказалось, что существуют систематические разли­чия между психотерапевтами, касающиеся эффектив-

ности их работы. Во-вторых, было обнаружено, что лю­ди с различными личностными особенностями могут нуждаться в различных типах психотерапии.

Большинство исследований, посвященных изуче­нию индивидуальных особенностей влияния психотера­певта на пациента, было проведено в основном со взрос­лыми пациентами или с подростками, поэтому не совсем ясно, насколько допустимо распространение получен­ных в этих исследованиях данных на детский контин­гент. Однако результаты этих исследований вызывают большой интерес и могут иметь такое же значение и в отношении младших по возрасту групп пациентов. Во многих исследованиях подтверждается, что вера, интерес, энтузиазм и оптимизм психотерапевта являют­ся важными факторами, способствующими достиже­нию успеха при использовании лекарственных средств лечения.

Аналогичные факты обнаруживаются при исследо­вании индивидуальных особенностей психотерапевтов, проводящих быструю психотерапию. Терапевты, рабо­тающие с увлечением и энтузиазмом, обычно достигают большего успеха, чем незаинтересованные или пес­симистически настроенные. Важность индивидуаль­ных особенностей психотерапевта наиболее широко ис­следовалась Труаксом и его коллегами (190). Объектом их исследования была техника роджеровской психо­терапии, для которой характерен относительно неди­рективный подход. Согласно результатам этого иссле­дования, наиболее эффективными являются психоте­рапевты, способные к правильному пониманию проблем пациентов и к правильному общению с ними, демонстри­рующие при этом возможность сопереживания как чувствам и переживаниям пациента, так и их смыслу и значению. В каком-то смысле эти данные совпадают с результатами исследования Кунина (97), согласно ко­торому наиболее эффективными в обучении являются те учителя, которые хорошо контролируют обстановку в классе и всегда могут точно оценить происходящую ситуацию.

Вместе с тем не менее важным является наблюде­ние, согласно которому эффективные психотерапевты обеспечивают доверительные и открытые отношения с пациентом, которому они демонстрируют теплоту и приятие. Совершенно очевидно, что в какой-то степени

эти характеристики являются чертами личности психо­терапевта. Однако создается впечатление, что в значи­тельной степени подобным навыкам можно научиться. Очевидно, что эти положения имеют важное практи­ческое значение для обучения психотерапевтов. Практи­ческое значение изложенных выше положений в осо­бенности подтверждается еще и тем, что, согласно дан­ным проведенных исследований, психотерапевты, ко­торым не свойственны теплота, эмпатия и открытость, могут в действительности ухудшить состояние своих пациентов!

В проведенных в Калифорнии исследованиях пси­хотерапии несовершеннолетних преступников (124, 192) наиболее глубоко изучались различия терапевти­ческих потребностей отдельных личностей. Результаты этих исследований говорят о том, что психотерапия тревожных молодых людей с чувством вины и ощуще­ния неадекватности лучше получается у более общи­тельных психотерапевтов, проявляющих интерес к чувствам ребенка, касающихся и его самого и других.

Напротив, в работе с несговорчивыми правонаруши­телями, конформными в отношении норм своей суб­культурной среды, или с несовершеннолетними преступ­никами-нонконформистами, демонстрирующими на­правленное против авторитетов манипулятивное пове­дение, большего эффекта достигают более формальные директивные, прямолинейные психотерапевты, кото­рые больше внимания обращают не на внутренние пе­реживания пациента, а на вопросы, касающиеся внеш­них способов контроля поведения и установления его ограничений. Опять-таки и эти результаты нуждаются в подтверждении, но, конечно, полученные данные сви­детельствуют о том, что необходимо тщательно подби­рать типы психотерапии в соответствии с индивидуаль­ными потребностями пациента.

Индивидуальная психотерапия с детьми

Индивидуальная психотерапия чаще всего требуется в тех случаях, когда источником проблем ребенка яв­ляются определенные формы эмоциональных наруше­ний, связанные либо с мелкими конфликтами и стресса­ми, либо с переживаниями по поводу определенного неизменного стресса, пережитого в прошлом или пере-

живаемого в настоящем. Вспомним, например, случай с Маргарет, описанный в главе 3. Маргарет перенесла тяжелую травму мозга, последствием которой явился частичный односторонний паралич нижних конечно­стей. Источником проблем Маргарет стали ее беспо­койство относительно собственной непривлекательности, возникшей в результате травмы, а также конфликты, имевшие место между ее стремлением к автономии и необходимостью сохранять зависимость от родителей. В семье Маргарет окружали гармоничные отноше­ния любви, в ней в основном отсутствовали стрессо-генные факторы. Только физический недостаток де­вочки, несмотря на его слабую выраженность, устранить было невозможно. Вначале формой ее реагирования бы­ло депрессивное состояние, которое затем сменили по­пытки использования выразительных средств с целью сексуальной провокации. Психотерапевт установил с Маргарет отношения доверия и показал, что он пони­мает ее чувства и видит, как важны для нее ее пере­живания. В процессе обсуждения собственных конфлик­тов, вызванных стремлением к независимости и недо­статочной уверенностью в своей привлекательности, Маргарет стала принимать собственные минимальные физические недостатки. Сложившиеся отношения до­верия с психотерапевтом способствовали повышению самоуверенности девочки, а понимание природы своих эмоциональных конфликтов помогло ей находить приемлемые пути решения собственных трудностей. Иной оказалась ситуация с Сандрой (описанная в 7 главе) — распущенной асоциальной девочкой. Эта ситуация была иной не только потому, что Сандра пе­реживала конфликт, связанный с развитием у нее идентификации с ролью молодой женщины, но также и потому, что и в семье у нее существовали проблемы, вызванные недостатком общения и понимания. В этом случае, несмотря на то что центральный момент лече­ния составила психотерапия, не менее важным оказа­лась помощь родителям, направленная на изменение некоторых аспектов их поведения. Для Сандры была важной работа с таким психотерапевтом, который бы принимал ее такой, какая она есть, который демонстри­ровал бы теплоту или понимание, несмотря на направ­ленное против социальных норм поведение девочки. Конечно, приятие Сандры не означало, что те-

рапевт одобрял ее поведение. Не критикуя Сандру и до­пуская, что в силу обстоятельств ей приходилось вести себя так, как она себя вела, психотерапевт в то же вре­мя давал ей понять, что он считает опасными ее увле­чение наркотиками и дружбу с молодыми людьми, замешанными в уголовных делах. Психотерапевт де­монстрировал Сандре свое понимание того, что все это поведение было реакцией на эмоциональные трудности, и таким образом создавалась основа доверительных от­ношений, помогающих девочке находить приемлемые варианты решения собственных проблем. И в этом слу­чае как теплота отношения, так и понимание, возникав­шие в результате обсуждения проблем Сандры и ее конфликтов, составили важную часть психотерапевти­ческого процесса.

В обоих случаях и Маргарет, и Сандра после того, как психотерапевтам удалось завоевать их доверие, оказались способными к открытому обсуждению пе­реживаний, установок и собственного поведения. Одна­ко иногда могут потребоваться более косвенные ме­тоды.

С детьми младшего возраста психотерапевту часто приходится устанавливать общение с помощью игры. Поэтому психотерапевтический метод в таких случаях часто называют термином «игровая психотерапия». Однако игра сама по себе не составляет суть психоте­рапевтического процесса. Она скорее обеспечивает спо­соб общения взрослого с ребенком. Это означает, что игрушки, используемые в процессе психотерапии, должны способствовать выражению ребенком своих пе­реживаний или мыслей. Краски, пластилин, фигурки, изображающие членов семьи, игрушечные солдатики, ружья, животные — все это может помочь ребенку выразить свои мысли и переживания. Разберем для при­мера случаи с Франком и Генри.

Франк был семилетним ребенком, который настой­чиво уходил от контактов и выражал свои чувства исключительно с помощью рисования. Его живые кар­тинки изображали драки животных. По мере рисова­ния он давал животным имена. Это могли быть имена членов семьи или же товарищей по школе. Враждебные чувства отражались в изображении смерти животных, а также в злобном уничтожении нарисованных фигур с помощью их интенсивного зачеркивания. Его собствен-

ное настроение всегда хорошо отражали выбранные им цвета; в состоянии депрессии он использовал чер­ный цвет, а когда его настроение улучшалось — крас­ный.

Рисование стало средством «проживания» заново неприятных контактов с родными или товарищами по школе, только теперь в фантазии ребенка эти контакты имели иной исход. Обсуждение рисунков создавало ус­ловия, в которых Франк был вынужден признать су­ществование у него социальных проблем, что отрица­лось им при прямой постановке вопроса. Вслед за этим стало возможным дальнейшее движение в развитии у ребенка более адекватных способов решения возникаю­щих сложностей.

Генри был агрессивным восьмилетним ребенком из исключительно неблагоприятной семьи. Он усвоил роль беззаботного весельчака, однако всем были очевидны его тяжелые переживания. Он воспитывался в интерна­те, но по-прежнему сохранял периодические контакты со своей семьей.

Генри хорошо осознавал ненадежность членов своей семьи и мог иногда, говоря о своих заботах и волнениях, сказать, что ему не на кого из них положиться. Тем не менее он скрывал это и делал вид, что его семья ничем не отличается от других.

В процессе психотерапии он принял условия игры, в которой игрушечный театр использовался для проиг­рывания сцен из семейной жизни мальчика, находивше­гося точно в такой же ситуации, как и он. Таким обра­зом ему была обеспечена возможность выразить нако­пившуюся по отношению к семье злость одновременно с возможностью поиска новых способов решения на­зревших проблем. Психотерапевт быстро понял, что мальчик на «театральной сцене» был сам Генри. Он обсуждал проблемы Генри, говоря о проблемах игру­шечного мальчика. В процессе обсуждения Генри иногда случайно оговаривался и произносил «я», сконфужен­но улыбаясь при этом. Генри знал (хотя никогда не го­ворил об этом), что и он, и терапевт прекрасно осознают, что на самом деле обсуждаются именно его, Генри, проблемы. Для мальчика было очень важно знать, что он может всегда положиться на психотерапевта, и это доверие было чем-то таким, что он никогда ранее не ис­пытывал. Конечно, ни в каком смысле психотерапевт

не мог принять на себя роль отца Генри, который редко появлялся на сцене, но его отношения с мальчиком мож­но было использовать для того, чтобы помочь Генри принять его ужасающую семейную ситуацию и, при­няв ее, научиться справляться с ней.

Различные психотерапевты используют довольно разные подходы, но я думаю, большинство из них согла­сится с теми принципами, которые выделил Рейсман (135). Вот они:

1. Внимательная оценка природы психологических
трудностей ребенка является важнейшим моментом,
предшествующим психотерапии. Психотерапевт дол­
жен выявить действительный психологический меха­
низм, лежащий в основе детских проблем, а не пытать­
ся строить некий гипотетический механизм на основе
одних только теоретических размышлений.

2. Психотерапевт прислушивается к ребенку и
предоставляет ему широкую возможность для выраже­
ния собственных чувств и убеждений. Это предполагает
как то, что психотерапевт не навязывает ребенку собст­
венной точки зрения, так и то, что психотерапевтическая
ситуация структурируется с целью облегчения комму­
никации.

3. Психотерапевт дает ребенку возможность понять,
что он его понимает и хочет ему помочь.

4. Психотерапевт и ребенок должны определить
цель и задачи своих встреч. Нет необходимости в том,
чтобы в качестве целей психотерапии выступили при­
чины, послужившие поводом для обращения за по­
мощью к врачу, однако важно, чтобы ребенок понял,
что психотерапевтический процесс имеет свою особую
направленность.

5. Психотерапевт должен ясно объяснить ребенку,
что его поведение является малоэффективным или вооб­
ще неприемлемым.

6. В тех случаях, когда психотерапия направлена
на изменение поведения, зависящее от социальных
взаимодействий, психотерапевт может изменять психо­
терапевтический процесс, фокусируя его прямо на со­
циальные взаимодействия. Это означает, что в тех слу­
чаях, когда проблема связана с внутрисемейным обще­
нием и взаимоотношениями, более полезной может ока­
заться терапия семьи в целом, а не индивидуальная
терапия ребенка. Аналогичным образом, если главные

трудности связаны с поведением ребенка в школе, мо­жет оказаться, что школа станет оптимальным местом для проведения лечения, которое в свою очередь мо­жет осуществляться через консультацию учителей. И наоборот, если трудности ребенка связаны с его взаимодействием с другими детьми, ему может быть назначена групповая психотерапия, в которой ребенок станет членом группы детей с похожими проблемами.

7. Психотерапевту следует предусмотреть заверше­ние процесса лечения в тот момент, когда целесообраз­ность его прекращения превышает целесообразность его продолжения. Это положение кажется очевидным само по себе, но его суть заключается в том, что может потребоваться прекращение лечения до того, как ребе­нок полностью поправится. Полное выздоровление мо­жет быть нереальным, и было бы непродуктивным про­должать лечение за теми пределами, когда оно еще име­ло какой-то эффект.

Фундаментальным положением для всей психоте­рапии в целом является четкое определение целей и задач лечения. Следует учесть, насколько психотерапия представляет собой наиболее подходящее средство достижения поставленных целей, а также, если таким средством является именно она, необходимо подобрать наиболее оптимальный метод психотерапии. Психотера­пией нельзя пользоваться автоматически, «без разбо­ра». В одних условиях она может быть наилучшим способом лечения, в других — быть абсолютно неадек­ватной. В процессе психотерапии необходимо наклады­вать четкие ограничения на поведение ребенка. За исключением очень редких случаев, разрешение дет­ского агрессивного и деструктивного поведения не при­водит ни к чему хорошему. Ребенок будет вести себя гораздо лучше, если будет четко знать, что ему разре­шено, а что запрещено.

Для того чтобы облегчить общение и взаимопони­мание в процессе психотерапии, целесообразно реаги­ровать на конкретные условия или обстоятельства, на чувства ребенка или выражаемые им отношения, от­ражающиеся в его рассказах о ситуациях или собы­тиях. Так, например, если ребенок говорит о том, что его дразнят другие дети, лучшим будет психотерапев­тический процесс, построенный на понимании того фак­та, что эта ситуация расстраивает, обижает и злит ре-

бенка, или на понимании скрытого смысла его жалоб, который заключается в том, что у ребенка нет друзей. Ни в коем случае нельзя начинать психотерапевти­ческую беседу с расспроса о том, кто именно дразнился или в какой классной комнате это произошло. Позже, помогая ребенку научиться находить выход из неприятных ситуаций, где он подвергается гонению со стороны детей, знание подробных деталей может ока* заться полезным, но их уточнение во время первой встречи с ребенком свидетельствует о неумении сопе­реживать и о недостаточном понимании положения, в котором находится ребенок.

Ребенок может почувствовать, что психотерапевт относится к нему и к его проблемам с пониманием и симпатией, если психотерапевт правильно использует методы интерпретации психологических процессов и межличностных взаимодействий. Интерпретации помо­гают ребенку понять, в чем именно заключается его про­блема. Однако очень важно, чтобы этот процесс осу­ществлялся в форме такой беседы, которая облегчает детям выяснение и понимание собственных пережива­ний, а не в форме догматических нравоучительных вы­сказываний.

Также необходимо, чтобы речь психотерапевта со­ответствовала уровню развития ребенка, то есть его сло­варному запасу и способности к абстрактному мышле­нию. В процессе лечения внимание психотерапевта не­обходимо сосредотачивать на положительных аспектах и конструктивных решениях проблем, а не на недо­статках и неудачах ребенка. Несмотря на необходи­мость осознания ребенком собственных трудностей и неудач, очень важно помогать ему находить конструк­тивное решение проблемных ситуаций.

Принимая во внимание тот факт, что суть психоте­рапии заключается в достижении понимания ребенком существующих проблем, было бы неразумным отрицать ту возможную пользу, которую приносит психотера­певт, предлагая пути решения проблем или разрабаты­вая шаги, приводящие к изменению внешних стрессов. Это означает, что психотерапия может применяться в комплексе с педагогическими методами, с методами бихевиорального тренинга или методами воздействия на среду. Как уже отмечалось, преимущества быстрой психотерапии очень часто заключаются в пластичном

соединении различных терапевтических подходов, кото­рые обеспечивают достижение наилучшего способа решения существующей проблемы.

Психотерапия семьи в целом

Психотерапия семьи в целом начинает все шире ис­пользоваться в практике работы психотерапевтов, по­скольку во многих случаях природа отклоняющегося поведения детей связана с семейной ситуацией. При такой психотерапии вся семья одновременно участвует в работе и в центре внимания находится семейное взаимодействие, а не личная проблема ребенка. При­мер подобной психотерапии рассматривался в 4 главе. До сих пор имеется лишь несколько систематических и надежных оценок эффективности семейной психоте­рапии, поэтому пока еще невозможно сделать опре­деленное заключение в отношении ее эффективности или ее достоинств в сравнении с другими методами психотерапии. Тем не менее не вызывает сомнения от­мечаемый в этих исследованиях факт определенной целесообразности такого подхода (193). Клинический опыт также дает основание считать, что в ряде случаев этот метод может стать наиболее результативной фор­мой лечения.

К сожалению, в некоторых клинических центрах энтузиазм, который вызывает эффективность семейной терапии, возрос настолько, что в течение последних лет некоторые психологи и психиатры стали считать ее па­нацеей от всех проблем. Психические расстройства в дет­ском возрасте далеко не всегда происходят из-за внут­рисемейных проблем, и даже тогда, когда они возникают в сложной семейной обстановке, семейная терапия мо­жет вовсе не быть наилучшим методом их решения. По­скольку психотерапия семьи в целом является относи­тельно новой формой лечения, адекватные критерии ее использования до сих пор не установлены. Тем не ме­нее основными представляются следующие положения: 1. Главные проблемы заключаются в коммуникации и взаимодействии внутри семьи: затруднение взаимо­понимания между ее членами, трудности в принятии общего решения, невозможность заставить других при­слушиваться к себе, отсутствие в семье человека, кото­рому можно было бы довериться.

2. Эти проблемы должны быть главным фактором в
картине нарушений, заставившим семью обратиться за
помощью.

3. Необходимо, чтобы между членами семьи суще­
ствовали глубокие эмоциональные связи.

В процессе семейной психотерапии можно работать с переживаемыми клиентами чувствами злобы и обиды, однако обычно в тех случаях, когда в отношениях меж­ду членами семьи доминируют чувства враждебности и отвержения и отсутствует компенсаторная теплота, семейная психотерапия будет неадекватной формой ле­чения.

Необходимо, чтобы у членов семьи было некоторое желание или потребность ее сохранения. Если родители находятся на грани развода или если ребенок собира­ется покинуть дом, психотерапия семьи в целом не является целесообразной. Семейную психотерапию не следует использовать в тех случаях, когда проблемы ребенка возникают под действием внутренних по отно­шению к нему или внешних по отношению к семье факторов. Это означает, что неразумно использовать средства диагностической оценки, которые в качестве предварительного условия предполагают семейную пси­хотерапию. Также необходимо оценивать роль конститу­циональных или физиологических особенностей ребен­ка, не зависящих от нарушенных семейных отношений, интрапсихических конфликтов и стрессогенных ситуа­ций в школе. Несмотря на то что беседа, проводимая со всей семьей одновременно, является, безусловно, ин­формативной, обычно бывает необходимо проведение индивидуальных встреч как с ребенком, так и с его ро­дителями.

Для проведения терапии семьи в целом было пред­ложено огромное разнообразие методик, и многие пси­хотерапевты в процессе своей работы используют ком­бинирование нескольких методов. Тем не менее можно отметить три основных направления. Два их них выде­лены Заком (206). Это психоанализ и системный анализ. Третий подход, основанный на использовании бихевио-ральных методик, стал наиболее широко использовать­ся в течение последних нескольких лет.

При традиционном психоаналитическом подходе основное внимание обращается на бессознательные про­цессы, непосредственные эффекты прошлых событий,

значение отношений различных членов семьи с тера­певтом и внесение элемента осознания в поведение. Анализируется смысл того, что говорится каждым из членов группы (а не то, какое влияние оказывает ска­занное на других членов семьи), при этом почти никогда не даются прямые рекомендации. При системном ана­лизе основной акцент делается на изучении взаимо­действия между членами семьи, которое отражается в моделях доминирования, в типах передаваемых сооб­щений, в модели изоляции, в обратной связи, которую получают говорящие от остальных членов семьи, или в роли «вечно виноватого», которую выполняет кто-то из них.

Итак, семья рассматривается как миниатюрная со­циальная система, в которой задачами терапевта явля­ются понимание действующих внутри этой системы сил, того, как они приводят к возникновению проблемного поведения, а также изменение этих сил. При использова­нии такого подхода психотерапевт может сам указать семье на изоляцию или использование в качестве «жерт­вы» определенных ее членов, а может попросить членов семьи обсудить между собой такие, например, вопросы: почему ребенок (или отец, или мать) не получают возможности высказать свою точку зрения или по­чему высказываются провоцирующие конфликты за­мечания и каковы последствия подобных высказыва­ний?

На практике многие ведущие психотерапевты, кото­рые используют совместную семейную психотерапию (особенно те, которые вначале занимались групповой психотерапией, то есть такой формой лечения, в кото­рой несколько пациентов одновременно проходят курс психотерапии), соединяют оба подхода. Например, Скиннер (180) подчеркивает значение восстановления адекватной семейной коммуникации и развития эффек­тивной иерархии доминирования. Оно обеспечивает не­обходимую степень контроля и создает последователь­ную структуру, соответствующую уровню развития ре­бенка. Существует, правда, предположение, что симптом нарушенного поведения ребенка является результатом определенного дефекта процесса коммуникации. В этом случае исполнение разнообразных ролей и проигрыва­ние ситуаций, в которых возникают семейные труднос­ти, могут способствовать выявлению проблем внутри-

семейного взаимодействия. По всей видимости, сущест­вует четыре главных отличия терапии семьи в целом от традиционной психоаналитической индивидуальной психотерапии.

1. Семейная психотерапия направлена в основном
на те взаимодействия, которые происходят здесь и те­
перь, а не на прошлые события (хотя они также прини­
маются во внимание).

2. Основное внимание при анализе обращается на
коммуникации, которые происходят между членами
семьи, а не на внутренние психические конфликты у
отдельных пациентов.

3. Существует определенное предположение, что
семья в перерывах между сеансами психотерапии будет
продолжать обсуждение проблем и развивать свое взаи­
модействие в течение психотерапевтического сеанса (для
того чтобы обеспечить эту возможность, сеансы проис­
ходят через двух- или трехнедельные интервалы).