Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Немедикаментозные методы лечения ИБС

⇐ ПредыдущаяСтр 20 из 188Следующая ⇒
Метод Показания Примечания
Внутриаор­ тальная баллонная контрпульсация У ожидающих трансплан­тации сердца либо перед БКА или КШ: для стабили­зации состояния при тяже­лой, устойчивой к лечению ишемии и кардиогенном шоке. Для поддержания кровооб­ращения во время БКА или КШ (сразу после отключе­ния аппарата искусственно­го кровообращения). Исследуется применение контрпульсации для под­держания проходимости пораженной артерии после БКА, выполненной в ост­рый период ИМ (испыта­ние PAMI-2) Преимущества: снижает потреб­ление миокардом кислорода и диастолическое давление в ЛЖ. Повышая АДд, увеличивает пер­фузионное давление в коронар­ных артериях. Недостатки: сосудистые ослож­нения в 10—40% случаев(арте­риовенозные фистулы, псевдо­аневризмы, тромбоз подвздошных и бедренных сосудов, кровотече­ние из места пункции), умеренный гемолиз и тромбоцитопения.   Противопоказания: умеренная и тяжелая аортальная недостаточ­ность, тяжелое поражение пери­ферических артерий
Эндоваску­лярные методы   БКА   Поражение одной или не­скольких артерий, крово­снабжающих значитель­ную часть жизнеспособно­го миокарда, — при нали­чии одного из следующих условий: • тяжелая ишемия по дан­ным нагрузочной пробы; • перед внесердечной опе­рацией, сопряженной с высоким риском сердеч­но-сосудистых осложне­ний; • у переживших остановку кровообращения, вы­званную ЖТ или ФЖ; • БКА также показана, ес­ли медикаментозное ле­чение ИБС не позволяет добиться удовлетвори­тельного качества жизни   Вероятность успеха, риск ослож­нений и повторного стеноза зави­сит как от результатов КАГ (чис­ло пораженных артерий, наличие интракоронарного тромба, деге­нерации венозного шунта, дли­тельной окклюзии и т. д.), так и от клинических данных (возраст, ФВ, ИМ в анамнезе, сахарный диабет и т. д.). Исход БКА: восстановление перфузии — 80—95%, улучшение состояния — 80—90%, ИМ — 1—10%, необходимость в экстренном КШ — 1—5%, необходимость в плановом КШ — 5—15%, необхо­димость в повторной БКА — 15— 40%, смерть — 0—2%
атерэктомия     лазерная ангиопла­стика (эксимерные ла­зеры)   установка стента   Прямая атерэктомия: • некальцифицированная эксцентрическая бляшка малой протяженности в проксимальном сегмен­те коронарной артерии, без распространения на область бифуркации; • иссечение отслоившейся интимы. Ротационная атерэктомия: неподдающиеся БКА каль­цифицированные эксцен­трические бляшки малой протяженности; при окк­люзии метод неэффективен. Эндоваскулярная экстракция: поражение венозного шунта, включая его тромбоз Показания зависят от морфоло­гии и локализации бляшки. Веро­ятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопостави мы с таковыми для БКА. Методы атерэктомии более доро­ги, чем БКА; кроме того, катете­ры для атерэктомии имеют боль­ший диаметр, что ограничивает сферу их применения  
Кальцифицированные бляшки большой протя­женности, не поддающиеся БКА. При окклюзии метод неэффективен   Показания зависят от морфоло­гии и локализации бляшки. Веро­ятность успеха, риск осложнений и повторного стеноза сопостави­мы с таковыми для БКА, однако стоимость лазерной ангиопласти­ки выше
Острая окклюзия или вы­сокий ее риск после БКА, атерэктомии или лазерной ангиопластики; неболь­шое по протяженности по­ражение венозного шунта;повторные стенозы Требует двухмесячного курса те­рапии антикоагулянтами и анти­агрегантами (аспирин, дипирида­мол, варфарин). Снижает риск повторного стено­заартерий большого калибра (диаметр > 3 мм)
Оперативное лечение КШ   эндартерэктомия Тяжелая стенокардия, не поддающаяся медикамен­тозному лечению. Нестабильная стенокардия. Стеноз ствола ЛКА или трехсосудистое поражение, в том числе при дисфунк­ции ЛЖ. Высокий риск осложнений по данным неинвазивного исследования. В качестве «аварийного» метода при осложнениях БКА (например при значи­тельной отслойке интимы, внезапной окклюзии коро­- нарной артерии)   Есть данные, чтоКШ увеличива­ет продолжительность жизни (по сравнению с медикаментоз­ным лечением) при стенозе ство­ла ЛКА и трехсосудистом пора­жении, особенно если имеется дисфункция ЛЖ. В некоторых случаях КШ показа­но при тяжелой ИБС с выражен­ной дисфункцией ЛЖ (ФВ < 25%) и при двухсосудистом поражении, включающем стеноз проксималь­ного отдела ПНА. Из-за поражения венозных шун­тов и прогрессирования атеро­склероза эффект КШ сохраняется в среднем в течение 10—12 лет. В течение 5 лет после КШ более чем у 50% больных сохраняется существенно лучшая переноси­мость нагрузки по сравнению с той, что была до операции. Операционная летальность при дисфункции ЛЖ составляет 6%, в ее отсутствие — 2%. У женщин операционная летальность в це­лом выше, проходимость шунтов нарушается быстрее, состояние улучшается в меньшей степени, чем у мужчин. Проходимость шунтов: в 20% слу­чаев в течение месяца после опера­ции развивается окклюзия веноз­ного шунта из-за острого тромбо­за. Гиперплазия интимы с выра­женным стенозом развивается в течение 5 лет в 30% случаев, в тече­ние 10 лет — в 50% случаев.Маммарокоронарный шунт в 90% слу­чаев остается проходимым на протяжении 10 лет
Тяжелое распространенное поражение коронарных ар­терий при наличии клини­ческих показаний к КШ или БКА. но невозможно­сти их проведения Повышенный риск послеопера­ционного ИМ и смерти

 



Неатеросклеротиче­ские поражения коронарных артерий

Этиология Лечение Примечания
Аневризмы (см. также ниже — болезнь Кавасаки)   Антиагреганты и антикоа­гулянты. Операции по восстановле­нию перфузии показаны при выраженных симпто­мах, неэффективности ме­дикаментозного лечения, опасных для жизни ослож­нениях, иногда — как про­филактическая мера при очень больших аневризмах     Аневризматически расширенные сегменты, как правило, более чем в 1,5 раза шире нормального со­суда. Аневризмы бывают мешотчатые и веретенообразные, одиночные и множественные, атеросклеро­тические и врожденные. Турбулентный характер потока в аневризматически измененном сегменте предрасполагает к об­разованию тромба, эмболиям дис­тальных отделов коронарного рус­ла и тромботической окклюзии. Первыми проявлениями могут быть стенокардия, ИМ, внезап­ная смерть или разрыв аневризмы
Врожденные аномалии ко­ронарных ар­терий отхожде­ние ствола ЛКА от правого ко­ронарного синуса КШ. если ствол ЛКА про­ходит между аортой и ле­гочной артерией (повы­шен риск внезапной смер­ти при физической нагруз­ке) В остальных случаях (ствол ЛКА проходит перед выносящим трак­том ПЖ или позади восходящей аорты) такое расположение не­опасно и не требует лечения
отхожде­ние ПКА от левого ко­ронарного синуса То же, что при ИБС атеросклеро-тического происхо­ждения (см. с.79)   По-видимому, риск внезапной смерти не повышен, но имеющие­ся данные противоречивы
отхожде­ние ОА от правого ко­ронарного синуса или ПКА То же, что при ИБС атеро­склеротического происхо­ждения (см. с.79)   Из аномалий коронарных артерий — наиболее частая (распространенность — 0,7%). На прогноз не влияет
Мышечные мостики   При стенокардии — в- адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем. При неэффективности терапии — КШ или миоэктомия   Врожденное состояние. Часто со­четается с ГКМП. Ишемию вызывает сдавление ко­ронарной артерии в систолу с за­медленным расслаблением мы­шечных пучков в диастолу. В большинстве случаев напрогноз не влияет
Расслаива­ние коронар­ной артерии   спонтанное         То же, что при ИБС атеросклеро-тического происхо­ждения (см. с.79)     Во время беременности и, особенно, в ранний послеродовой пери­од повышен риск внезапной от­слойки интимы коронарных арте­рий. Самое частое прояление — ИМ, а не стенокардия
вторичное при рассла­ивающей аневризме аорты Бета- адреноблокаторы с последующим добавлени­ем нитропруссида натрия или монотерапия лабеталолом. Операция по восстановле­нию перфузии с протезиро­ванием аорты ПКА поражается чаще, чем ствол ЛКА. Не назначать гепарин, аспирин и тромболитики
вторичное при БКА Во время БКА: если от­слойка сопровождается снижением кровотока в ар­терии, делают попытку «приклеить» интиму, дер­жа баллон наполненным в течение длительных проме­жутков времени. Если от­слойка локальная, то пока­зана прямая атерэктомия, если большая по протя­женности — установка стента, если осложнена тромбозом — интракоро­нарный тромболизис. При сохраняющейся ишемии устанавливают перфузионный катетер, начинают внутриаортальную баллонную контрпульсацию и проводят экстренное КШ. Возникает в 30% случаев БКА. При большой по протяженности и глубокой отслойке повышен риск окклюзии коронарной артерии. Если БКА прошла без осложне­ний, то интима обычно «приклеи­вается» самопроизвольно    
  После БКА: длительно (в течение 24— 48 ч) вводят гепарин в/в. Если при от­слойке образовался «кар­ман», если она большая по протяженности, имеется тромб либо выраженный остаточный стеноз, то на­значают варфарин в тече­ние 4 —6 нед (эффектив­ность неизвестна). Показан также аспирин (160 мг/сут в сочетании с варфарином или 325 мг/сут без него)  
Коронарная фистула Профилактика инфекцион­ного эндокардита (см. с. 465).   При наличии жалоб, отно­шении легочного кровото­ка к системному выше 1,5 и после инфекционного эн­докардита показана пере­вязка или эмболизация де­фекта (с помощью отде­ляющегося баллончика) Этиология: врожденный дефект или осложнение КШ. Более чем в 90% случаев фистула открывается в правые отделы сердца, чаще всего — в ПЖ Нередко протекает бессимптом­но. В половине случаев коронар­ная фистула приводит к СН, ин­фекционному эндокардиту, ише­мии миокарда и разрыву аневриз­матически измененного сегмента. Часто выслушивается постоян­ный шум в сердце
Эмболия коронарной артерии КАГ для подтверждения диагноза и гепарин в/в. Тромболизис или БКА по­казаны в первые 12 ч с мо­мента появления боли в груди. Выявление и устранение источника эмболии Чаще всего — при мерцательной аритмии, протезированных кла­панах и инфекционном эндокар­дите. Более редкие причины — тромбоз ЛЖ, приобретенные по­роки сердца в отсутствие инфек­ционного эндокардита, открытое овальное окно (парадоксальная эмболия). Может возникать как осложнение КАГ или оператив­ного вмешательства. ПКА поражается чаще, чем ЛКА
Коронарная артериопатия переса­женного сердца Дилтиазем, иммунодепрес­санты и антиагреганты, диета и физические упраж­нения. При неэффективности меди­каментозного лечения про­водят БКА или повторную трансплантацию сердца В течение 3 лет после трансплан­тации сердца коронарная артериопатия возникает примерно у 40%. Важную роль в патогенезе играет хроническое отторжение. Первым проявлением часто быва­ет СН. Пересаженное сердце де­нервировано, поэтому стенокар­дии нет. Для постановки диагноза прово­дят КАГ в динамике и интракоро­нарное УЗИ. Дилтиазем замедляет развитие заболевания (N. Engl. J. Med. 1993; 328:164)
Инфекцион­ные пораже­ния: сифили­тический аортит см.с. 521 Поражение может распространя­ться на восходящую аорту, аор­тальный клапан и коронарные ар­терии (на ПКА чаще, чем на ЛКА). При сифилитическом пора­жении сердечно-сосудистой систе­мы почти у 25% имеется стеноз устьев коронарных артерий из-за облитерирующего тромбангиита
Воспалительные пораже­ния   болезнь Кавасаки     узелковый периартери­ит, систем­ная красная волчанка, смешанное заболева­ние соеди­нительной ткани   эластиче­ская псев­доксантома     Гамма-глобулин в/в и большие дозы аспирина (50—100 мг/кг/сут) в ост­рую фазу заболевания. При неэффективности ме­дикаментозного лечения показано КШ     Болезнь возникает в детском воз­расте и проявляется асептическим конъюнктивитом, ротоглоточной эритемой, негнойной лимфадено­патией шейных узлов, позже — шелушением кожи на руках и но­гах. Более чем у 20% развивает­ся коронарный артериит(пора­жаются vasa vasorum), исходом которого, уже в зрелом возрасте, могут быть аневризмы коронар­ных артерий, фиброз, рубцовые изменения и ишемия миокарда. Аневризмы диаметром менее 4 мм обычно подвергаются об­ратному развитию, тогда как очень большие аневризмы (> 8 мм) остаются. Диагностика затруднена из-за от­сутствия патогномоничных при­знаков на ранней стадии
Лечение артериальной ги­пертонии. При тяжелом поражении сердца — большие дозы кортикостероидов     Сердечно-сосудистые проявления включают коронарный артериит, сопровождающийся спазмом, не­инфекционный эндокардит, мио­кардит и перикардит. Часто бывает поражение почек, ведущее к артериальной гиперто­нии    
То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхо­ждения (см. с. 79). Некоторые рекомендуют ограничивать употребле­ние кальция   Наследственное заболевание, ха­рактеризующееся фрагментацией и кальцинозом соединительной ткани. Может приводить к прогрессирую­щему распространенному сужению коронарных артерий. Другие про­явления: псевдоксантомы, ангиоидные полосы на глазном дне, же­лудочно-кишечные кровотечения
         

 



 

Болезни об­мена и наследственные болезни со­единитель­ной ткани   синдром Гурлер   гомоцис­тинурия       Лучевой фиброз       То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхо­ждения (см. с. 79). Профилактика инфекцион­ного эндокардита (см. с.465)         Врожденное нарушение обмена, относящееся к мукополисахари­дозам и наследуемое по аутосом­но-рецессивному типу. Недоста­ток лизосомальных ферментов ве­дет к накоплению гликозаминог­ликанов. Клинические проявле­ния включают нанизм, умствен­ную отсталость и множественный дизостоз. Сердечно-сосудистые проявления включают псевдо- ГКМП с застой­ной СН, низкий вольтаж ЭКГ, клапанную недостаточность или стеноз, раннее развитие ИБС
То же, что при ИБС атеросклероти-ческого происхо­ждения (см.с.79). В ряде случаев эффективна диета с низким содержани­ем метионина и пиридок­сина   Врожденное нарушение аминокис­лотного обмена (дефицит цистатионинсинтетазы), приводящее кна­коплению гомоцистеинав тка­нях. Клинические проявления: внеш­ний вид больных напоминает та­ковой при синдроме Марфана, характерны умственная отста­лость, частые артериальные и ве­нозные тромбозы. Самые частые причины смерти — ИМ, ТЭЛА и инсульт. Цель терапии — нормализация функции тромбоцитов
При неэффективности терапии — БКА или КШ. Проведение КШ бывает за­труднено фиброзом средо­стения, миокарда и пери­карда Необходимо свести луче­вую нагрузку на сердце к минимуму; с этой целью, проводя лучевую терапию, используют защитные эк­раны и многопольное об­лучение Развивается после облучения сре­достения; доза радиации обычно превышает 6000 рад Чаще всего поражается прокси­мальный сегмент ПНА, так как он находится на передней поверхно­сти сердца. Бывает стеноз ствола ЛКА, а так­ же поражение миокарда, перикар­да и клапанов
Стенокар­дия, вызван­ная наруше­нием микро­циркуляции (синдром X) Возможен эффект от прие­ма нитратов, антагонистов кальция; изменение образа жизни также улучшает со­стояние. В ряде случаев показан аминофиллин (J. Am. Coli. Cardiol. 1989; 14:1450) Характерна стенокардия в отсут­ствие коронарного атеросклероза (по данным КАГ). Вероятнее все­го, ишемия обусловлена наруше­нием механизма дилатации мелких сосудов. Возможно, нарушена так­ же висцеральная чувствительность (изменение болевого порога). Приблизительно у 20% больных нагрузочная проба с ^iti и изо топная вентрикулография с на­грузкой дают положительный результат.
    Прогноз благоприятный, хотя в редких случаях возможно нару­шение функции ЛЖ (Circulation 1989:80:1610). Другие состояния со сходными проявлениями: вазоспастическая стенокардия (см. ниже), заболева­ния пищевода, пролапс митраль­ного клапана, психогенные нару­шения (тревожно-мнительные со­стояния)
Вазоспасти­ческая стено­кардия   Тяжелый приступ         Нитроглицерин, 100—200 мкг в/в струйно; иногда — в/в медленно (не быстрее чем за 2 мин) вера­памил, 0,15 мг/кг в/в, или дилтиазем, 0,25 мг/кг.   При желудочковой экстра­систолии показаны анти­аритмические средства, при АВ- блокаде — атропин или ЭКС       Вазоспастическая стенокардия обусловлена преходящим спаз­мом эпикардиальных коронар­ных артерий, возникающим без видимых причин.Стенокардия чаще всего возникает в покое и проявляется подъемом сегмента ST на ЭКГ. При этом возмож­ны нарушения проводимости и желудочковые аритмии Приступы чаще всего возникают между 12ч ночи и 8 ч утра. В 70% случаев имеется также стеноз коро­нарных артерий (обычно прокси­мальных сегментов) и стенокардия напряжения. Среди больных вазоспастической стенокардией преобладают куря­щие, и возраст их моложе, чем тех, кто страдает типичной ИБС атеро­склеротического происхождения
        Диагностика:эргометриновая проба. При подозрении на ва­зоспастическую стенокардию вводят в/в эргометрин в возрас­тающих дозах (от 50 мкг до 400 мкг) до возникновения локаль­ного спазма коронарной артерии. Возможны тяжелый при­ступ стенокардии и резкое повышение АД, поэтому пробу про­ водят в БИТ или лаборатории катетеризации сердца. Проти­вопоказания к эргометриновой пробе: тяжелая артериальная гипертония, выраженная дисфункция ЛЖ, поражение ствола ЛКА или трехсосудистое поражение, аменорея. Течение заболевания: приступы стенокардии и сердечно-со­судистые осложнения возникают чаще всего в течение первых 6 мес; за это время у 20% больных развивается ИМ, 10% умирают. Далее наступает ремиссия; симптомы могут возобновиться спустя годы. Прогноз зависит от тяжести коро­нарного атеросклероза, а также от частоты возникновения приступов стенокардии и их тяжести. В отсутствие тяжелого коронарного атеросклероза прогноз благоприятный, хотя у больных с признаками ишемии одновременно передней и ниж­ней локализации (с подъемом сегмента ST в соответствующих отведениях), повышен риск внезапной смерти
предупреж­дение при­ступов (поэтапная схема)     1) Аспирин. 2) Нитраты (под язык во время приступа, препараты длитель­ного действия с профилактической целью). 3)Антагонисты кальция: дилтиазем, нифедипин и верапамил, по-видимому, одинаково эффективны. Препараты назнача­ют в максимальной дозе.
    4) В отсутствие эффекта используют другие антагонисты кальция или сочетание двух и более препаратов. В ряде случаев эффективен празозин
дополни­тельные меры   при сочета­нии с коро­нарным атероскле­розом Избегать действия провоцирующих факторов, к которым от­носят курение, холод, эмоциональные нагрузки и некоторые препараты, вызывающие вазоконстрикцию (эфедрин, фенилпропаноламин, амфетамины). Устранение факторов риска ИБС. Часто возникает спонтанная ремиссия, поэтому в отсутствие симптомов в течение 6—12 мес антиангинальные средства пробуют отменить
Бета- адреноблокаторы часто эффективны, но могут сами по себе вызвать спазм; при усугублении симптомов их отменяют. В редких случаях, когда ишемия не поддается лечению нитра­тами и антагонистами кальция (спазм возникает в стенозиро­ванном сегменте), показаны БКА или КШ. Прием нитратов и антагонистов кальция продолжают в течение 6 мес после вме­шательства
       

 


⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒





Date: 2015-07-02; view: 588; Нарушение авторских прав


mydocx.ru - 2015-2025 year. (1.458 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию