Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Диетотерапия и изменение образа жизни
| Диетотерапия I ступени, % общей калорийности | Диетотерапия II ступени, % общей калорийности | |
| Жиры, всего насыщенные полиненасыщенные мононенасыщенные | £30 | £30 |
| 8—10 | <7 | |
| £10 | £l0 | |
| £15 | £15 | |
| Углеводы | 50—60 (в основном за счет сложных углеводов) | 50—60 (в основном за счет сложных углеводов) |
| Белки | =15 | =15 |
| ХС | < 300 мг/сут | < 200 мг/сут |
| Физическая активность | Не реже 3 раз в неделю — 30—40-минутные тренировки, при которых ЧСС повышается до 70—80% максимальной для соответствующего возраста. Неясно, занятия каким именно видом спорта наилучшим образом влияют на липидный спектр; известно лишь, что уровень ХС ЛПВП прямо пропорционален продолжительности и интенсивности нагрузки | |
| Достижение идеального веса | Это — обязательная составная часть диетотерапии. Общую калорийность суточного рациона подбирают индивидуально | |
| Алкоголь | Умеренное потребление алкоголя (до 30 мл/сут в пересчете на этанол) снижает риск ИБС. Однако его применение в качестве одного из компонентов лечения рекомендовать нельзя из-за возможных побочных эффектов — гипертриглицеридемии, артериальной гипертонии, опасности злоупотребления |
Диета I ступени соответствует рекомендациям по питанию, сформулированным в «Национальной программе просвещения в области атеросклероза» для населения в целом. Диета II ступени более строгая, ее назначают при семейной ГХС, при ИБС и иных проявлениях атеросклероза, а также при неэффективности диеты I ступени. Консультации диетолога помогают строже соблюдать диету.
Медикаментозное лечение в зависимости от липидного спектра
Здесь приведены лишь общие рекомендации, основанные на механизмах действия лекарств. Однако при назначении медикаментозного лечения всегда необходим индивидуальный подход, и при выборе препарата следует учитывать его переносимость, волю больного к лечению и все сопутствующие заболевания.
| Уровень липидов, мг % | Препараты первого pядaa | Примечания | ||
| ХС ЛПНП | ХС лпвп | ТГ | ||
| ³ 190 | ³35 | <200 | Монотерапия: никотиновая кислота6, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Комбинированная терапия: секвестранты желчных кислот + ин гибиторы ГМГ-КоА- редуктазы, секвестранты желчных кислот + никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы + никотиновая кислота | Гомозиготная форма семейной ГХС требует лечения у специалиста по липидному обмену. При дисфункции печени предпочтительнее монотерапия секвестрантами желчных кислот |
| 160—190 | ³35 | <200 | Монотерапия: секвестранты желчных кислот, ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы, никотиновая кислота | Доказана безопасность длительного приема секвестрантов желчных кислот или никотиновой кислоты. В испытании «Первичная профилактика ИБС в отделениях нарушений липидного обмена» частота нелетальных ИМ у принимавших холестирамин была на 19% ниже, чем в контрольной группе (см. с.69) |
| 160—190 | ³ 35 | 200-40О | Монотерапия: никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, иногда фибраты. Комбинированная терапия: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазты + фибраты®, фибраты + секвестранты желчных кислот | В испытании «Медикаментозная профилактика ИБС» частота не летальных ИМ у принимавших никотиновую кислоту была на 25% ниже, чем в контрольной группе (см.с.69) |
| 160—190 | <35 | 200—400 | Монотерапия: никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, фибраты. Комбинированная терапия: ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы + фибраты | В «Хельсинкском испытании гемфиброзила» показано снижение риска ИБС под влиянием гемфиброзила (см. с. 69). Фибраты —основное средство при сопутствующем сахарном диабете или язвенной болезни |
| <130 | ³ 35 | >400 | Монотерапия: никотиновая кислота, фибраты | В качестве дополнительного средства назначают рыбий жир. Лечение направлено на уменьшение риска панкреатита |
| <130 | <35 | >400 | Монотерапия: никотиновая кислота, фибраты | Прием никотиновой кислоты затрудняет лечение сахарного диабета и может вызывать обострение язвенной болезни. Фибраты противопоказаны при желчнокаменной болезни |
Секвестранты желчных кислот: холестирамин, колестипол. Фибраты: гемфиброзил. Ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы: ловастатин, симвастатин, флувастатин, правастатин.
а При высоких уровнях липидов иногда сразу назначают комбинированную терапию.
Все гиполипидемические препараты противопоказаны при беременности.
6 Опасность миопатии и гепатита.
в Опасность миопатии.
Клиническая характеристика гиполипидемических препаратов
| Класс | Препараты | Показания | Противопоказания |
| Ингибиторы ГМГ- КоА-редук-тазы | Ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин | Тяжелая ГХС и вторичная профилактика ИБС. С осторожностью назначать женщинам детородного возраста и молодым мужчинам (безопасность длительного приема не изучена) | Абсолютные: острые и хронические заболевания печени. Относительные: прием циклоспорина, гемфиброзила, никотиновой кислоты |
| Секвестранты желчных кислот | Колестипол, холестирамин | Препараты выбора при умеренной ГХС, для первичной профилактики ИБС, для женщин детородного возраста и молодых мужчин | Абсолютные: семейная ГХС, уровень ТГ > 500 мг %. Относительные: уровень ТГ > 200 мг % |
| Никотиновая кислота | Никотиновая кислота — порошок и таблетки. Пролонгированная форма пока не рекомендована FDA | Большинство дислипопротеидемий | Абсолютные: острые и хронические заболевания печени. Относительные: инсу-линонезависимый сахарный диабет, подагра, гиперурикемия, язвенная болезнь |
| Фибраты (производные фиб-роевой кислоты) | Гемфибро-зин,клофибрат (в США применяют редко) | Выраженная гипертриглицеридемия, семейная ГХС, смешанная ГХС, сахарный диабет. Не применяют для снижения ЛПНП в качестве вторичной профилактики ИБС | Абсолютные: тяжелые нарушения функции почек и заболевания печени, в том числе первичный билиарный цирроз, желчнокаменная болезнь |
| Пробукол | Пробукол | Иногда назначают при неэффективности других препаратов. Эффективность пробукола для профилактики ИБС не подтверждена клиническими испытаниями | Абсолютные: недавнее либо прогрессирующее поражение миокарда, желудочковые аритмии, обмороки, удлинение интервала QT |
Клинические испытания
| Название | Описание | Результаты | ||
| Кооперированное испытание клофибрата по программе Всемирной организации здравоохранения (Lancet 1984; 2:600) | Число больных — 15475. Мужчины без ИБС. Рандомизация: клофибрат либо плацебо. Средний срок наблюдения — 5 лет | Прием клофибрата сопровождался снижением уровня общего ХС на 9% и частоты развития ИБС — на 20% (в том числе на 25% снизилась частота нелетальных ИМ). Однако общая смертность у принимавших клофибрат была выше. Сейчас в США клофибрат применяют редко | ||
| Первичная профилактика ИБС в отделениях нарушений липидного обмена (J.A.M.A. 1984; 251:365) | Число больных — 3806. Мужчины без ИБС (возраст 35—59 лет, средний исходный уровень общего ХС — 292 мг%). Рандомизация: диета + холестирамин либо диета + плацебо. Средний срок наблюдения — 7,4 года | Снижение уровня ХС ЛПНП на каждые 11% сопровождалось уменьшением риска ИБС на 19% | ||
| Хельсинкское испытание гемфиброзила (N. Engl. J. Med. 1987;317:1237) | Число больных — 4081. Исследовали действие гемфиброзила у мужчин среднего возраста с ГХС, но без ИБС. Срок наблюдения — 5 лет | Прием гемфиброзила сопровождался снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений на 34%. Эффект был более выраженным при исходно высоком уровне ХС ЛПНП и ТГ и при низком уровне ХС ЛПВП. Последующие публикации, однако, содержат сведения о возможном увеличении общей смертности у получавших гемфиброзил | ||
| Медикаментозная профилактика ИБС (J. Am. Coli. Car-diol.l986;8:1245) | Число больных — 8341. Исследовали действие эстрогенов, D-тироксина, клофибрата и никотиновой кислоты у мужчин, перенесших ИМ. Испытание эстрогенов и D-тироксина прекращено досрочно из-за побочных эффектов | Через 9 лет после прекращения испытания отмечено достоверное снижение общей смертности на 11% у принимавших никотиновую кислоту | ||
| Испытание холе стирамина при дислипопротеидемии II типа по программе Национального института патологии сердца, легких и крови (Circulation 1984; 69:313) | Число больных — 116. Больные обоего пола с дислипопротеидемией II типа и ИБС. Рандомизация: диета + холестирамин либо диета + плацебо. КАГ проводили исходно и после 5 лет лечения | Холестирамин замедлил прогрессирование коронарного атеросклероза. В группе больных, имевших гемодинамически значимые стенозы, увеличение степени стеноза на фоне плацебо произошло в 33% случаев, на фоне холестирамина — лишь в 12% случаев. Отношение ХС ЛПВП/общий ХС оказалось самым достовер ным предвестником прогрессирования коронарного атеросклероза | ||
| Эффект колести- пола и никотиновой кислоты при коронарном атеросклерозе (J.A.M.A. 1990; 264:3013) | Мужчины среднего возраста с ГХС, перенесшие КШ. Проводилось лечение холестиполом и никотиновой кислотой. В 162 случаях срок наблюдения составил 2 года, в 103 случаях — 4 года | На фоне лечения отмечено существенное замедление прогрессирования атеросклероза как в коронарных артериях, так и в шунтах; число новых бляшек было досто верно меньшим, чем в отсутствие лечения. Обратное развитие атеросклероза через 2 года наблюдалось у получавших гиполипидемические препараты в 16% случаев, у получавших плацебо — в 2% случаев. | ||
| Через 4 года этот показатель составил соответст венно 18% и 6% | ||||
| Обратное развитие коронарного атеросклероза у мужчин с высоким уровнем аполипопротеида В в результате активной гиполипидемиче ской терапии (N. Engl. J. Med. 1990; 323:1289) | Число больных — 120. Мужчины с ИБС. Срок наблюдения — 2,5 года. Рандомизация: диета + ловастатин + колестипол (1-я группа) либо диета + никотиновая кислота + колестипол (2-я группа) либо диета +плацебо (контрольная группа). На фоне гиполипидеми ческой терапии уровень ХС ЛПНП значительно снизился: в 1 -и группе — на 46%, во 2-й группе — на 32% | У 2,1% больных контрольной группы наблюдалось прогрессирование атеросклероза, тогда как на фоне лечения, напротив, в не скольких случаях имело место его обратное развитие. Частота острых осложнений: 3/46 в 1-й группе, 2/48 во 2-й, 10/52 в контрольной | ||
| Лечение ГХС путем наложения анастомоза между подвздошной кишкой и толстой (N. Engl. J. Med.1990; 323:946) | Число больных — 838. Больные обоего пола, перенесшие ИМ; у 421 из них проведена опера-ция — наложен илео-трансверзоанастомоз | У перенесших операцию уровень общего ХС и ХС ЛПНП были на 23,3% и 37,7% ниже, чем в контрольной группе. Прогрессирование атеросклероза через 3 года наблюдалось у 28% оперированных и у 41% больных контрольной группы; через 10 лет этот показатель составил соответственно 55% и 85% | ||
| STARS: Изучение обратного развития атеросклероза, проведенное в клинике Св. Фомы (Lancet 1992; 339:563) | Число больных — 90. Мужчины со стенокардией либо перенесшие ИМ. Уровень общего ХС в среднем — 280 мг %. Рандомизация: диета, диета + холестирамин либо отсутствие лечения. Всем больным проводили КАГ — исходно и через 39 мес. | Прогрессирование атеросклероза на фоне диеты — у 15%, на фоне диеты в сочетании с холестирамином — у 12%, в контрольной группе — у 46%. Средний просвет коронарных артерий сильно коррелировал с уровнем ХС ЛПНП и отношением ХС ЛПНП/ХС ЛПВП | ||
| MARS: Контролируемое исследование обратного развития атеросклероза (Ann. Intern. Med.1993; 119:969) | Число больных — 270. Больные обоего пола (возраст 37—67 лет), женщин детородного возраста в исследование не включали. Исходный уровень общего ХС — 190—295 мг %. Рандомизация: диета + ловастатин либо диета + плацебо. Через 2 года лечения удалось оценить прогрессирование атеросклероза по сводной балльной шкале у 246 больных | Средний диаметр атеросклеротических бляшек у получавших ловастатин увеличился на 1,6%, у получавших плацебо —на 2,2%. Диаметр бляшек, вызывающих стенозирование артерий более чем на 50%, уменьшился на 4,1% на фоне ловастатина и увеличился на 0,9% на фоне плацебо. Обратное развитие атеросклероза отмечено соответственно в 28 и 13 случаях | ||
3 Ишемическая болезнь сердца
К. Пепайн
Сокращения
ЛКА — левая коронарная артерия
МЭ — метаболический эквивалент
ОА — огибающая артерия
ПКА — правая коронарная артерия
ПНА — передняя нисходящая артерия
Date: 2015-07-02; view: 273; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |