Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Медикаментозное лечение стенокардии напряжения в зависимости от сопутствующих состояний
| Состояние | Выбор препарата: b-адреноблокаторы или антагонисты кальция | Примечания | |
| Нарушения ритма и проводимости синусовая тахикардия | Бета- адреноблокаторы или антагонисты кальция с отрицательным хронотропным действием (дилтиазем или верапамил) | Необходимо выявить и устранить причину тахикардии (анемия, инфекции, тиреотоксикоз и т. д.). Если тахикардия возникает вследствие гиповолемии, то препараты с отрицательным хронотропным действием могут вызвать резкое снижение АД. Если тахикардия возникает в ответ на низкий сердечный выброс, то препараты с отрицательным хронотропным действием могут привести к отеку легких и резкому снижению АД. Дилтиазем замедляет ритм синусового узла в большей степени, чем верапамил | |
| синусовая брадикардия АВ- блокада мерцательная аритмия, трепетание предсердий или НЖТ | Дигидропиридиновые антагонисты кальцияв либо низкие дозы в-адреноблокаторов с ВСА | Синусовая брадикардия во время ишемии может быть вызвана повышенным синтезом эндогенного аденозина, поэтому иногда эффективен аминофиллин (антагонист аденозина). На фоне ЭКС можно применять любые р-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Клонидин и метилдофа могут вызвать дополнительное угнетение синусового узла. Другие препараты с подобным действием перечислены на с. 153 | |
| Дигидропиридиновые антагонисты кальцияв | Не назначать верапамил, дилтиазем и р-адреноблокаторы: эти средства могут усугубить АВ-блокаду | ||
| Бета-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем. При назначении верапамила су- точную дозу дигоксина снижают на 30—50% | Предотвращая стимулирующий эффект катехоламинов крови, р-адреноблокаторы ухудшают АВ-проведение. Верапамил и дилтиазем непосредственно замедляют скорость АВ-проведения и увеличивают рефрактерный период АВ-узла. Верапамил противопоказан при мерцании/трепетании предсердий на фоне синдрома WPW (увеличение частоты сокращения желудочков и ФЖ). Однако для профилактики реципрокных тахикардий при синдроме WPW верапамил используют (см. с.226) | ||
| ЖТ в анамнезе | Бета-адреноблокаторы. В отсутствие органических поражении сердца, для предупреждения ЖТ, вызванной физической нагрузкой, иногда назначают верапамил, особенно если источник ЖТ, выносящем тракте ПЖ (на ЭКГ- картина блокады правой НПГ и отклонение элек- трической оси влево) | Бета- адреноблокаторы уменьшают летальность аритмий, вызванных ишемией, а так же подавляют эктопическую активность желудочков, не связанную с ИБС. Кроме того, они замедляют печеночный метаболизм лидокаина (необходим мониторинг). В/в введение верапамила на фоне ЖТ может резко снизить АД и привести к смертельному исходу | |
| ХОЗЛ с бронхоспазмом, бронхиальная астма | Антагонисты кальция либо малые дозы селективных в1-адреноблокаторов6 | Неселективные в- адреноблокаторы вызывают бронхоспазм. То же касается и селективных в1-адреноблокаторов в высоких дозах (они перестают действовать избирательно). При тяжелых заболеваниях легких неравномерность вентиляции и перфузии отчасти компенсируется гипоксической вазоконстрикцией легочных сосудов; в этих случаях применение антагонистов кальция, подавляющих данную реакцию, может приводить к ухудшению газообмена | |
| Депрессия, утомляемость | Антагонисты кальция либо одорастворимые b- адреноблокаторы | Жирорастворимые в-адреноблокаторы6 обычно не назначают из-за их способности проникать через гематоэнцефалический барьер, а следовательно, оказывать побочное действие на ЦНС, хотя корреляция между этими двумя их свойствами невелика. Из-за повышенного риска аритмий и внезапной смерти не следует назначать трициклические антидепрессанты в течение по крайней мере 6 нед после ИМ, при нарушениях ритма, СН, удлинении интервала QT, изменениях сегмента ST и зубца Т в покое. Ингибиторы МАО (см. с. 37) усиливают гипотензивное действие b-адреноблокаторов | |
| Инсулиноза-висимый сахарный диабет и гипогликемия | Дилтиазем или верапамил либо селективные b1-адреноблокаторы6 | Неселективные b-адреноблокаторы затрудняют своевременное выявление гипогликемии (блокируя тахикардию, обусловленную выработкой катехоламинов) и замедляют восстановление уровня глюкозы (подавляя гликогенолиз). Нифедипин усиливает ортостатическую гипотонию при сахарном диабете, осложненном вегетативной нейропатией. Показано скрининговое обследование: при сахарном диабете часто бывает безболевая ишемия миокарда | |
| СН | Дигидропиридиновые антагонисты кальциявлибо, с осторожностью, b-адреноблокаторы | Если ФВ а 40%, то дигидропиридиновые антагонисты кальция назначают также с осторожностью. Предварительные результаты использования антагонистов кальция второго поколения (амлодипина, фелодипина) обнадеживают. В настоящее время проводят большие рандомизированные испытания этих препаратов при СН (см. с. 339, испытание PRAISE; см. с. 334, испытание VHeFT III). Некоторым больным с СН показаны в1-адре-ноблокаторы (Вг. Heart J. 1980; 44:117; Lancet 1979; 1:1344) | |
| Гиперхолестеринемия | Антагонисты кальция либо b- адреноблока-торы с ВСА | Бета- адреноблокаторы без ВСА повышают уровень триглицеридов, снижают уровень ЛПВП, не влияют на общий холестерин и ЛПНП. Бета-адреноблокаторы с ВСА в целом не влияют на уровень липопротеидов, хотя пиндолол может повышать уровень ЛПВП. Антагонисты кальция не влияют на уровень липопротеидов | |
| ГКМП | Верапамил и/или b-адреноблокаторы (улучшают диастолическое наполнение ЛЖ). В некоторых случаях — дизопирамид и двухкамерная ЭКС (см.с.332) | Не назначают антиангинальные препараты, снижающие преднагрузку (нитраты), увеличивающие ЧСС (нифедипин без b- адреноблокаторов) или снижающие посленагрузку (дигидропиридиновые антагонисты кальция): все эти средства усугубляют обструкцию выносящего тракта ЛЖ. Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза (субэндокардиальная ишемия вследствие увеличения посленагрузки). Повышен риск внезапной смерти (особенно во время выполнения физической нагрузки) | |
| Беременность | Антагонисты кальция либо селективные в1-адреноблокаторы6 | Бета- адреноблокаторы вызывают брадикардию, артериальную гипотонию и гипогликемию у новорожденных. Варфарин и ингибиторы АПФ противопоказаны из-за тератогенного действия (см. гл. 15) | |
| Артериальная гипертония | Бета- адреноблокаторы, лабеталол или антагонисты кальция | Бета- адреноблокаторы и антагонисты кальция способствуют обратному развитию гипертрофии ЛЖ, основного фактора риска ИМ и смерти от сердечно-сосудистых болезней. При диастолической дисфункции ЛЖ нитраты назначают с осторожностью, поскольку снижение преднагрузки может вызвать артериальную гипотонию. Больные, получающие клонидин и b- адреноблокаторы, при отмене препаратов должны сначала прекратить прием b-адреноблокаторов. Если первым отменить клонидин (что приводит к повышению уровня катехоламинов крови), то стимуляция a-адренорецепторов без одновременной стимуляции b-адренорецепторов может привести к резкому подъему АД. Основная причина смерти — ИМ | |
| Заболевания периферических артерий | Антагонисты кальция либо селективные b1 -адреноблокаторы6 или b-адреноблокаторы с ВСА6 | Неселективные b- адреноблокаторы усиливают перемежающуюся хромоту. Перемежающаяся хромота ограничивает физическую активность и потому маскирует симптомы ИБС. При тяжелом поражении периферических артерий необходимо исключить ИБС | |
| Синдром Рейно | Нифедипин | Бета- адреноблокаторы могут привести к усугублению симптомов | |
| Легочная гипертензия | Антагонисты кальция | Уменьшение преднагрузки (нитраты) может вызвать резкое снижение АД. Антагонисты кальция могут усилить гипоксемию при тяжелых ХОЗЛ (см. с. 553). Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза (повышение посленагрузки ПЖ приводит к его субэндокардиальной ишемии) | |
| Приобретенные пороки сердца: аортальный стеноз аортальная недостаточность митральный стеноз митральная недостаточность | Нетяжелый аортальный стеноз: b-адреноблокаторы | Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза. При тяжелом аортальном стенозе b- адреноблокаторы и верапамил могут вызвать, а вазодилататоры, включая дигидропиридиновые антагонисты кальция, — усугубить артериальную гипотонию, так как в ответ на снижение ОПСС сердечный выброс не увеличивается | |
| Дигидропиридиновые антагонисты кальцияв | Снижая ЧСС и удлиняя диастолу, b- адреноблокаторы усиливают аортальную регургитацию. Коронарный атеросклероз и стенокардия чаще сопутствуют аортальному стенозу. Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза | ||
| Бета-адреноблокаторы либо верапамил или дилтиазем | Возможна стенокардия без коронарного атеросклероза. Препараты с отрицательным хронотропным действием удлиняют диастолу, что способствует улучшению состояния | ||
| Дигидропиридиновые антагонисты кальцияв | Во время ишемии может возникать дисфункция папиллярных мышц, что приводит к усилению митральной регургитации | ||
а Терапию b- адреноблокаторами и/или антагонистами кальция начинают после определения риска осложнений, устранения провоцирующих факторов и назначения нитратов.
6 Неселективные b- адреноблокаторы: алпренолол, лабеталол, надолол, окспренолол, пенбутолол, пиндолол, пропранолол, соталол, тимолол. Селективные b1-адреноблокаторы: атенолол, ацебутолол, бевантолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол, практолол, эсмолол. Жирорастворимые b-адреноблокаторы: метопролол, пиндолол, пропранолол. Бета- адреноблокаторы с ВСА: алпренолол, ацебутолол, окспренолол, пиндолол, практолол.
в Дигидропиридиновые антагонисты кальция: амлодипин, исрадипин, никардипин, нитрендипин, нифедипин, фелодипин и др. Недигидропиридиновые антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.
Date: 2015-07-02; view: 318; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |