Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Лекарственная гипертония

⇐ ПредыдущаяСтр 13 из 188Следующая ⇒
Кортико­стероиды Лечение: диуретики со спиронолактоном или без него
Лакрица Содержится в некоторых сортах жевательного табака. Лече­ние: диуретики со спиронолактоном или без него
Симпато­миметики Содержатся в анорексантах и некоторых препаратах, упот­ребляемых наркоманами. Лечение: лабеталол
НСПВС Механизм: подавление синтеза сосудорасширяющих про­стагландинов. Лечение: перейти на прием парацетамола или повысить дозу гипотензивных средств
Алкоголь До 10% всех случаев АГ у молодых мужчин вызвано алкого­лем
Пероральные контрацепти­вы В 5% случаев у женщин, использующих пероральные контра­цептивы в течение 5 лет, развивается АГ. Обычно она прояв­ляется небольшим постоянным подъемом AДс (на 5 мм рт. ст.) и АДд (на 2 мм рт. ст.), и через 3 мес после отме­ны контрацептивов АД нормализуется. Всем женщинам, употребляющим пероральные контрацептивы, через 3—6 мес после начала приема измеряют АД, и при его повы­шении рекомендуют иные способы контрацепции. Если необ­ходимо медикаментозное лечение, эффективно сочетание диуретика со спиронолактоном
Кокаин Стимулирует высвобождение и тормозит обратный захват норадреналина нервными окончаниями. Кроме АГ наблюда­ются аритмии, судорожные припадки, ИМ, инсульты (обыч­но — в пределах 1 ч после употребления кокаина). Лечение:гипотензивное — фентоламин; антиаритмическое — b-ад­реноблокаторы
Циклоспорин Лечение: лабеталол или центральные a-адреностимуляторы. Не назначать препараты, повышающие уровень циклоспори­на, в том числе — дилтиазем, никардипин и верапамил

 

 

Клинические испытания (стр.48-49)

Название Описание Результаты
Монотерапия при АГ у муж­чин (N. Engl. J. Med.1993; 328:914) Число больных — 1292. Муж­чины с АДд от 95 до 109 мм рт. ст. Рандомизация: гипотензивный препарат од­ной из шести основных групп (диуретики, b-адреноблокаторы, a-адреноблокаторы, ин­гибиторы АПФ, антагонисты кальция, центральные a-адре­ностимуляторы) либо плацебо В целом наиболее эффектив­ными были антагонисты кальция. Подтверждена раз­ница в реакции на лечение ме­жду молодыми и пожилыми, неграми и представителями иных рас
SHEP: Систо­лическая АГ у пожилых (J.A.M.A. 1991:265:3225)   Число больных — 4736. Боль­ные с систолической АГ (средний уровень АД — 170/77 мм рт. ст.). Рандомиза­ция: хлорталидон(15 г)либо плацебо     При пятилетнем наблюдении медикаментозное лечение сни­жало частоту летальных и не­ летальных инсультов на 36%, а смертность от ИБС — на 27%, не влияя при этом на об­щую смертность
STOP: Шведское исследо­вание АГ у по­жилых (Lancet 1991;338:1281)   Число больных — 1627. Боль­ные обоего пола, возраст —70—84 года; AДс 180—230 мм рт. ст. и АДд > 90 мм рт. ст. или АД > 120 мм рт. ст. независимо от АДс. Рандо­мизация: диуретик, b-адреноблокатор либо плацебо Активное медикаментозное лечение снижало частоту ле­тальных и нелетальных ин­сультов, но не сердечно-сосу­дистых осложнений в целом  
TOMHS: Лече­ ние легких форм АГ (J.A.M.A. 1993; 270:713)     Число больных — 901. Средний уровень АД —140/91 мм рт. ст. Рандомиза­ция: гипотензивный препарат одной из пяти основных групп (диуретики, b-адреноблокаторы, a-адреноблокато­ры, ингибиторы АПФ, анта­гонисты кальция) в неболь­ших дозах либо плацебо. Всем — рекомендации по из­менению образа жизни. Срок наблюдения: 48 мес   Изменение образа жизни при­водило к снижению АД в среднем на 9 мм рт. ст. У больных, дополнительно по­лучавших медикаментозное лечение, АД снижалось еще на 5—7 мм рт. ст., при этом различия в эффективности разных препаратов были ми­нимальными. В группе с ме­дикаментозным лечением прослеживалась тенденция к снижению летальности и час­тоты нелетальных сердечно­-сосудистых осложнений (5,1% против 7,3%). Показана эф­фективность и безопасность лечения легких форм АГ пу­тем изменения образа жизни в сочетании с медикаментоз­ным лечением

 

2 Дислипо­протеидемии

X. Квион, А. Готто

Сокращения:

ХС — холестерин

ТГ — триглицериды

ГХС — гиперхолестеринемия

Общие сведения

Определение Дислипопротеидемия — это нарушение липидного профиля плазмы. Наиболее распространены гиперлипопротеидемии с повышением уровней общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ
Факторы риска ИБС Повышенный уровень общего ХС, ХС ЛПНП и пониженный уровень ХС ЛПВП — серьезные факторы риска ИБС, хотя они и поддаются коррекции. При высоком уровне ТГ риск атеро­склероза также, вероятно, повышен, хотя причины этого не со­всем ясны. Очень высокий уровень ТГ сопряжен с риском пан­креатита
Скрининг Поскольку ГХС обычно протекает бессимптомно, для выявле­ния лиц с риском раннего атеросклероза проводят рутинное ис­следование общего ХС и ХС ЛПВП
Распростра­ненность У 20% взрослых американцев уровень общего ХС повышен­ный(г 240 мг %), а у 31% — пограничный (200—239 мг %)
Роль гипо­липидемиче­ской тера­пии В нескольких больших рандомизированных плацебо- контроли­руемых испытаниях гиполипидемических препаратов показа­но, что как первичная, так и вторичная профилактика приводят к снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосу­дистых болезней. Объем проведенных исследований недоста­точен для окончательного вывода о влиянии лечения на общую смертность. Испытание «Медикаментозная профилактика ИБС» выявило небольшое, но достоверное снижение общей смертности; «Хельсинкское испытание гемфиброзила» и «Ко­оперированное испытание клофибрата» выявили некоторое увеличение общей смертности под действием указанных препа­ратов (см. с. 69). Уменьшение уровня ХС ЛПНП ниже 100 мг % замедляет прогрессирование атеросклероза и даже может вызвать его обратное развитие
Роль гипо­липидемиче­ской тера­пии (про­должение) В испытаниях «Лечение семейной ГХС» (N. Engl. J. Med. 1990; 323:1289) и «Хирургическое лечение гиперлипопротеидемий» (J.A.M.A. 1992; 268:1429) обнаружено, что замедление роста атеросклеротических бляшек сопряжено со снижением риска осложнений; по мнению авторов, это отражало процесс стаби­лизации заболевания под действием лечения. Однако влияние гиполипидемической терапии на коронарный атеросклероз не­велико; многое, вероятно, зависит от стадии развития бляшки. Влияние обратного развития атеросклеротических бляшек на прогноз до конца не изучено

 


Классификация первич­ных дислипопротеиде­мий по Фредриксону

Тип Повышен­ная фрак­ция Внешний вид плазмыа Риск атеро­склероза Общий ХС ТГ ХС ЛПВП6
уровень в плазме, мг%в
I Хиломи­кроны Молочно-бе­лый поверхно­стный слой, под ним — про­зрачная плазма Отсутст­вует 160-400 1500— 5000 5—20
Встречается очень редко (1:1 000 000). Симптомы: эруптивные ксантомы, липидная инфильтрация сетчатки, рецидивирующий панкреатит, гепа­тоспленомегалия. К редким генетическим формам относятся дефицит липопротеидлипазы, аполипопротеида СII. Отношение ТГ/общий ХС > 8. Основное лечебное мероприятие — ограничение потребления жиров. Медикаментозное лечение обычно неэффективно
IIа ЛПНП Прозрачная, более желтая, чем обычно Высо кий Гетерозигот­ная семейная ГХС: 400—600. Гомозиготная семейная ГХС: 800—1200. Несемейные формы ГХС: 240—400 <200 30—50
Встречается очень часто. Симптомы: липоидная дуга роговицы, бугорча­тые и сухожильные ксантомы, ксантелазмы. Наследственные формы: ге­терозиготная семейная ГХС (распространенность 1:500), гомозиготная семейная ГХС (1:1 000 000), смешанная семейная ГХС, полигенная ГХС. Отношение ТГ/общий ХС < 1:1,5. Диетотерапия и гиполипидемические препараты эффективны, за исключением гомозиготной семейной ГХС
IIb ЛПНП, ЛПОНП Мутная, без бе­лого поверхно­стного слоя Высокий 300-400 250— 500 30—50
Встречается очень часто. Симптомы: липоидная дуга роговицы, ксанте­лазмы, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе. Наследст­венные формы: смешанная и другие формы семейной ГХС. Диетотера­пия и гиполипидемические препараты обычно эффективны
III Липопро­теиды про­межу­точной плотности Мутная. Сверху — тон­кий молочно-белый слой Высокий 300—600 300— 800 30—50
Распространенность 1:1000—5000. Симптомы: ладонные ксантомы (почти патогномоничный признак), бугорчато- эруптивные ксантомы. При электрофорезе плазмы — расширение b- полосы. Причина: наслед­ственная аномалия аполипопротеида Е. Отношение ТГ/общий ХС~= 1. Диетотерапия в сочетании с лечением других метаболических рас­стройств обычно эффективна
IV ЛПОНП Мутная, без по­верхностного белого слоя Умерен­ный <250 300— 700 30—50
Встречается очень часто. Нередко сочетается с артериальной гипертони­ей, ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе, гиперурикемией. Гипертриглицеридемия может вызвать панкреатит. Эруптивные и сухо­жильные ксантомы редки. При семейном характере заболевания тип на­следования обычно аутосомно-доминантный, первые проявления — в молодом возрасте. Диетотерапия и гиполипидемические препараты обычно эффективны
V ЛПОНП, хиломи­кроны Мутная. Свер­ху молочно-бе­лый слой Умерен­ный 600—800 1500— 5000 5—20
Встречается очень редко. Симптомы: эруптивные ксантомы, одышка, ге­патоспленомегалия и хиломикронемия, которая может проявляться бо­лью в животе. Диетотерапии обычно недостаточно

 


а Внешний вид плазмы оценивают после стояния ее на холоде в течение 12 ч.

6 В оригинальной классификации Фредриксона уровень ХС ЛПВП не учитывался.

в Перевод из мг % в ммоль/л: ХС — разделить величину в мг % на 38,7; ТГ — разделить величину в мг % на 88,5.

 

 

Прочие дислипопротеидемии

Вид дислипопро­теидемии Особенности Примечания
Первичная гипо-альфалипопроте-идемия (изолиро­ванное снижение уровня ХС ЛПВП) Уровень ХС ЛПВП — менее 10-го процентиля в соответствующей возрастно-половой группе (< 35 мг% для мужчин, < 40 мг% для женщин). Уровни остальных липи­дов в норме Наследуется по аутосомно-до­минантному типу. Вызывает раннее развитие атероскле­роза. Основа лечения — изменение образа жизни: диета, физиче­ские упражнения, контроль ве­са, прекращение курения
Повышение уровня липопро­теида (а) — ЛП(а) Уровень ХС ЛП(а) > 30 мг %. ЛП(а) образу­ется путем присоедине­ния к ЛПНП белка апо(а), гомологичного плазминогену Независимый фактор риска ИБС. Содержание ЛП(а) в крови ва­риабельно и в значительной степени определяется генети­ческими факторами. Прием никотиновой кислоты приводит к снижению уровня ХС ЛП(а), однако пока неиз­вестно, как это влияет на про­гноз
Гиперапобетали-попротеидемия Уровень апопротеида В > 135 мг %. Относитель­ное увеличение содержа­ния частиц апо-В-100 свидетельствует о повы­шении общей молярной концентрации ЛПНП Увеличивает вероятность раннего развития атероскле­роза, особенно при нормаль­ном уровне общего ХС. Уро­вень ТГ может быть нормаль­ным либо повышенным. Лечение зависит от уровня ХС ЛПНП
Аномалия ЛПНП («тяжелые» ЛПНП) Присутствие в крови осо­бой разновидности ЛПНП с повышенным отношением белка к ХС Обычно сочетается с гиперин­сулинемией, нарушенной то­лерантностью к глюкозе, арте­риальной гипертонией, низ­ким уровнем ХС ЛПВП. Нормализация метаболизма ТГ улучшает состояние. Проводят лечение артериаль­ной гипертонии, сахарного диабета, ожирения

 


 

Основные причины вторичных дислипопротеидемий

  Этиология Липиды плазмы   Примечания
Общий ХС тг ХС ЛПВП
Сахарный диабет:     инсулинозависимый     инсулинонезависи- мый         -/¯       -/¯       -/¯     Содержание липопротеидов сильно варьирует и зависит от уровня глюкозы, особенно при инсулинозависимом сахарном диабете
-/­   ­ до 200— 800 мг%     -/¯   Дефицит липопротеидлипа­зы — инсулинозависимое со­стояние, поэтому возникает ги­gерхиломик-ронемия. Увеличение синтеза ЛПОНП в печени обусловлено повышен­ным высвобождением свобод­ных жирных кислот из перифе­ рических тканей
Гипо­тиреоз   -/­ до 200— 300 мг%     -/­     -/­     Рецептор- зависимая элимина­ция ЛПНП отчасти определяет­ся активностью тиреоидных гормонов. Повышение уровней ХС ЛПОНП и ТГ вызвано сни­жением активности липопроте­идлипазы. Уровень ХС ЛПВП почти не меняется
Первич­ный били­арный цирроз печени     ­ до 400— 500 мг %   ­ до 200— 700 мг %   На ранней стадии: ­до 6О— 90мг %; на поздней стадии: ¯     Повышен уровень свободного ХС. Обнаруживается аномальный липопротеид (липопротеид X); это — незрелая форма ЛПВП, которая образуется при сниже­нии активности лецитин- холестерол-ацилтрансферазы

 

Нефроти­ческий синдром   ­, часто > 350 мг %   ­ до 180— 240 мг%   -/ ¯   Вероятные причины гиперли­попротеидемии — повышение печеночной продукции ХС, снижение катаболизма ЛПНП. Низкий либо нормальный уро­вень общего ХС при нефроти­ческом синдроме — плохой прогностический признак. При нефротическом синдроме низкомолекулярные ЛПВП вы­водятся с мочой, что ведет к снижению их уровня в крови
Уремия     -   ­ до 200— 300 мг %     -/ ¯ до 35— 38 мг %     В основе гипертриглицериде­мии — замедление катаболиз­ма ЛПОНП из-за низкой ак­тивности липопротеидлипазы. После трансплантации почки часто наблюдают улучшение показателей ТГ и ЛПВП
Алкоголь     -/¯     ­ до 300— 700 мг %     ­ на 20%     При нормальной функции пе­чени чаще всего развивается гипертриглицеридемия. При малом и умеренном по­треблении алкоголя повышает­ся уровень ХС ЛПВПз, при значительном — уровень ХС ЛПВП2. При циррозе печени уровни об­щего ХС и ХС ЛПВП обычно снижаются
Лекарст­венные cредства: тиазиды     b-адреноблокаторы   корти­косте­роиды     эстроге­ны     ­ на 5%     ­ на 20— 25%     -     Причина: увеличение синтеза ЛПОНП
-     ­ на 15— 20%   ¯ на 10%   Бета-адреноблокаторы с ВСА могут повышать уровень ХС ЛПВП. Кардиоселектив­ные b-адренобло-каторы влия­ют на уровень липидов в мень­шей степени
­ на 17%   ­ на 10%   ­ на 68%   Уровень общего ХС прямо за­висит от дозы преднизона    
¯на 10%   ­ на 14%   ­ на 19%   При чрескожном применении почти не влияют на липидный обмен

 

  прогес­тины     андро­гены ­     ¯     ¯     Действуют противоположно эстрогенам
­ ¯ ¯ Действие на липидный обмен наиболее выражено при приеме внутрь. По очень низкому уровню ХС ЛПВП можно за­подозрить злоупотребление анаболическими стероидами

 

Поэтапное лечение гиперхолестеринемии

 

Этап 1: главный критерий — наличие или отсутствие ИБС

  ИБС есть Общий ХС и ХС ЛПВП определяют всем лицам старше 20 лет. Ана­лизы проводят в отсутствие острых заболеваний и при стабильном весе. Дальнейшая тактика — см. ниже Схемы профилактики ИБС. Показания к дальнейшему обследованию: • уровень ХС ЛПВП < 35 мг %; • пограничное повышение уровня общего ХС (200—239 мг %) в соче­тании с двумя и более факторами риска ИБС; • высокий уровень общего ХС (> 240 мг %). В этих случаях производят анализ липидного профиля и в зависимо­сти от ХС ЛПНП относят больного к той или иной группе риска (см. ниже Схемы профилактики ИБС, Первичная профилактика в зави­симости от уровня ХС ЛПНП)
ИБС нет Определяют липидный профиль. Дальнейшая тактика — в зависимо­сти от уровня ХС ЛПНП (см. ниже Схемы профилактики ИБС, Вто­ричная профилактика в зависимости от уровня ХС ЛПНП)

 


⇐ Предыдущая891011121314151617Следующая ⇒





Date: 2015-07-02; view: 359; Нарушение авторских прав


mydocx.ru - 2015-2025 year. (0.25 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию