Сексуальные расстройства у детей и подростков

Сексуальные парафилии чаще всего начинают формироваться в подростковом возрасте и в подавляющем большинстве случаев сочетаются с нарушенным психосоциальным созреванием. В современной сексопатологии выделяют понятия сомато- и психосексуального созревания. Последнее не идентично понятию психического созревания и включает в себя такие компоненты, как формирование полового самосознания, полоролевого поведения и психосексуальных ориентаций. Пубертатному периоду в норме соответствует формирование психосексуальных ориентаций. В течение этого периода происходит становление платонического, эротического и сексуального либидо. Психосексуальное созревание считается задержанным, если платоническое влечение формируется с 14–15 лет, а ускоренным — при появлении сексуальной активности у детей до 10 лет. Бурное половое созревание при незрелости психики, неподготовленности сдерживающих механизмов само по себе может привести к выявлению такого сексуального влечения, не патологического по существу, но ничем не сдерживаемого (интеллектуальный и волевой контроль), которое может стать причиной противоправных действий.

В процессе возрастной динамики синдрома расстроенных влечений (см. Влечений расстройства) сексуальный компонент может присоединяться лишь на более поздних этапах, после периода сверхценных стереотипных увлечений и фантазий с агрессивно-садистской тематикой и гедонистическими переживаниями, а также периода появления садистических и мазохистических переживаний. Чем более выражен гедонистический эффект, тем быстрее происходит становление парафилии.

Асексуальность (асексуализм). Отсутствие сексуальной заинтересованности вследствие утраты полового влечения, удовлетворения, появления сексуального отвращения (предстоящая половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, которые достаточны, чтобы привести к уклонению от проявлений половой активности). А. в подростковом возрасте может быть одним из признаков инфантилизма, нередко свойственна личностям с выраженным шизоидным радикалом, а также при вялотекущем шизофреническом процессе. Вуайеризм (визионизм, миксоскопия, скопофилия). Сексуальная перверзия, заключающаяся в периодической или постоянной наклонности наблюдать за посторонними людьми, занимающимися сексом или такими “интимными делами”, как раздевание. Это обычно приводит к половому возбуждению и мастурбации и осуществляется тайно от наблюдаемой особы — подглядыванием через окно спальни, через дыру в стене кабины общественного туалета, при курсировании вдоль женского пляжа и т. п. Преимущественно встречается у подростков мужского пола при психопатоподобном варианте психоорганического синдрома, при личностных расстройствах, а также у больных шизофренией. У детей дошкольного и младшего школьного возраста ситуационные проявления В. могут рассматриваться как элемент нормального сексуального развития, если они не проявляют признаков патологического влечения.

Геронтофилия. Половое извращение (перверзия), при котором имеет место сексуальное влечение к лицам пожилого и старческого возрастов, иногда сопровождающееся садистскими или мазохистскими тенденциями. Сексуальное влечение к сверстникам либо вовсе отсутствует, либо при этом чувство удовлетворения в достаточной мере не испытывается. Встречается относительно редко, чаще при психопатоподобных расстройствах шизофренического генеза. Фиксация признаков, свидетельствующих о неодолимости влечения, может иметь важное судебно-психиатрическое значение.

Гиперсексуальность. Повышение полового влечения. Наблюдается чаще при гипоманиакальных и маниакальных состояниях, а также в периоды возрастных кризов — пубертатных и при старении. Встречается и у мужчин (сатириазис), и у женщин (нимфомания). Характерно постоянное чувство сексуальной неудовлетворенности и поиск новых партнеров, неослабевающая потребность в половом удовлетворении. Особенно часто возникает при расстройствах личности (психопатиях), преимущественно гипертимного и истерического круга, а также при олигофрении.

У девочек-подростков с повышенной аффективной возбудимостью преобладает повышенная сексуальность с беспорядочными половыми связями (промискуитет), фантазированием сексуального содержания (вымыслы о поклонниках, оговоры окружающих в сексуальных притязаниях). Расторможенность сексуального влечения у мальчиков отмечается реже, но проявляется раньше (14–15 лет), отличается большей напряженностью, умением добиваться его реализации.

Грубо выраженная Г. отмечается в гипоманиакальной фазе шизоаффективного и маниакально-депрессивного психозов. Здесь могут иметь место не только ранняя половая жизнь, но и склонность к перверзиям — промискуитету, интенсивной мастурбации, гомосексуальности в активной форме, к сексуальным оргиям с плюрализмом. Необходимо учитывать возможность Г. как вторичного образования не только при аффективных расстройствах, но и на ранних стадиях деменции.

Гипосексуальность. Снижение половой активности вследствие половой дисфункции, обусловленной органической или психогенной причинами. С Г. обычно коррелирует отсутствие сексуального удовлетворения (возникают нормальные сексуальные реакции и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия, что наблюдается чаще у женщин), невозможность контролировать или переживать оргазм. Может наблюдаться в рамках широкого круга психопатологических расстройств, начиная с неврозов и кончая дефектными состояниями процессуальной природы.

Гомосексуализм (инверсия; у мужчин — уранизм, у женщин — лесбианство, сапфизм, трибадия). Половое влечение к лицам своего пола. Различают Г. истинный (врожденный) и транзиторный подростковый, который следует рассматривать как псевдоперверзию.

Для врожденной формы Г. (активной у женщин и пассивной у мужчин) характерна следующая триада:

1) наличие с детского возраста соматических и личностных особенностей противоположного пола;

2) ощущение своей принадлежности к противоположному полу (нарушение сексуальной идентификации) и в связи с этим стремление фигурировать в качестве лица противоположного пола и носить его одежду;

3) направленность полового влечения на лиц одноименного пола (инверсия полового влечения).

Среди гомосексуалистов встречаются активные и пассивные типы. Гомосексуальные отношения, ведущие к половому удовлетворению, могут быть очень разнообразными — взаимная мастурбация, орально-генитальная практика, педерастия (у мужчин) и др. В рамках Г. со специальным выбором объекта различают педофилию, фебофилию (любовь к мальчикам-подросткам), геронтофилию. Г. нередко сочетается с другими перверзиями: мазохизмом, садизмом, трансвестизмом. Истинный Г. может рассматриваться как один из вариантов сексуальной ориентации, которая сама по себе в настоящее время не рассматривается в качестве расстройства, но может выступать в рамках таких психических девиаций, как психопатии, умственная отсталость, шизофрения и др.; как самостоятельная категория в МКБ–10 он более не учитывается. Взамен этому выделяются следующие варианты психологических и поведенческих расстройств, связанных с сексуальным развитием и ориентацией:

1) расстройство полового созревания: пациент страдает от сомнений в собственной половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии; наиболее часто это имеет место в юношеском возрасте у лиц, которые не уверены в том, являются ли они гомо-, гетеро- или бисексуальными; или у лиц, которые после периода явно стабильной сексуальной ориентации, часто со стабильными отношениями, обнаруживают, что их сексуальная ориентация изменяется;

2) эго-дистоническая сексуальная ориентация: половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнения, однако индивидуум хочет чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств и может искать лечение с целью их изменить;

3) расстройства сексуальных отношений: нарушения половой принадлежности или сексуального предпочтения вызывают трудности в формировании или обеспечении отношений с сексуальным партнером.

Каждая из этих категорий может иметь одно из следующих уточнений: гетеросексуальный тип, гомосексуальный тип, бисексуальный тип (используется только при очевидности сексуальной привлекательности обоих полов), другой тип (включая препубертатный).

Истинный Г. у подростков чаще отмечается при шизоидной и психастенической психопатиях, при органической психопатии, при неустойчивой акцентуации, где он чаще встречается в пассивной форме, а также при подростковой малопрогредиентной шизофрении.

Г. транзиторный подростковый. По А. Е. Личко (1985), особенно сильно проявляется в закрытых учебных заведениях, где сосредоточиваются подростки одного пола. У старших подростков он бывает вызван сильным влечением при отсутствии объектов противоположного пола, у младших — реакцией группирования, имитации, соблазном, подражанием, а иногда и понуждением со стороны старших. От взаимной мастурбации переходят к петтингу, орально-генитальной практике, педерастии. У подростков мужского пола Г. т. п. встречается чаще, чем у девушек. Причиной Г. т. п. А. Е. Личко считал свойственную периоду становления полового влечения его малую дифференцированность (половое возбуждение у мальчиковподростков может вызываться самыми разнообразными внешними раздражителями). Г. т. п. чаще встречается среди эпилептоидов и шизоидов, а также при гипоманиакальных состояниях маниакально-депрессивного и других психозов, а также у конформных и неустойчивых подростков (пассивная форма).

Дифференциальный диагноз между Г. как формирующейся перверзией и транзиторной девиацией в подростковом возрасте опирается на следующие признаки, характерные для одного из этих вариантов:

1) влечение к противоположному полу не только отсутствует, но его представители как сексуальный объект действуют отталкивающим образом;

2) сновидения во время поллюций носят исключительно гомосексуальный характер, как и эротические фантазии во время мастурбации;

3) активное выискивание подростком ситуаций, в которых можно увидеть обнаженными гениталии представителей своего пола;

4) продолжение гомосексуальных связей бывшими воспитанниками закрытых учреждений несмотря на возможность удовлетворения половой потребности с представителями другого пола.

Зоофилия (скотоложество, содомия). Половое влечение к животным. Может быть перверсией истинной (в этом случае половой контакт с животными — единственный способ полового удовлетворения) и ложной (возникает в возрасте полового созревания у молодых людей, воспитывающихся в тесном контакте с животными; в этом случае эротическое наслаждение испытывается при верховой езде, дрессировке и т. п.). Обычно прекращается с началом нормальной половой жизни — за исключением случаев позднего появления у лиц с психопатизацией шизофренического или органического генеза; в этом варианте может сочетаться с другими перверзиями, может иметь место регрессивная синтонность и другие болезненные расстройства.

Мазохизм (алгедония, алгофилия, пассивная алголагния). Расстройство влечений, характеризующееся желанием переносить боль, подчиняться насилию. Преимущественно речь идет о половой перверзии, при которой возбуждение и удовлетворение возможны лишь при истязаниях, причинении партнером физической боли, мучений, нанесении оскорблений. У детей возможны элементы М. вне связи с сексуальной патологией, состоящие в тенденции к самоповреждению с получением эмоции удовольствия. У подростков при эпилептоидной психопатии может обнаруживаться склонность к М. — вплоть до попыток незавершенного самоповешения с целью вызвать оргазм.

Садизм (активная алголагния, половой тиранизм). Сексуальная перверсия, характеризующаяся стремлением причинить половому партнеру боль, увечье. Проявлением С. в ряде случаев бывают истязания и даже убийства жертв извращенного полового влечения с последующим половым актом (бертранизм). С. заключается в том, что сексуальное наслаждение возникает в интимной ситуации, связанной с доминированием и безусловным подчинением партнера, потребностью физического и психологического полного господства над другим человеком, овладения им и полного подчинения, что сопровождается появлением у садиста сладострастных переживаний. В основе убийства в этих случаях лежат некрофильные тенденции, при которых подчас является целью не само убийство, а лишь половое сношение с мертвой или умирающей жертвой. Сексуальное удовлетворение иногда достигается и путем имитации генитального проникновения в тело жертвы, при котором разрываются естественные отверстия тела, разрезаются грудь, горло и половые органы. Иногда может быть расчленено все тело. В нозологическом плане речь идет о гебоидных состояниях чаще шизофренического или органического генеза, реже — при истинных психопатиях.

Садомазохизм. Сочетание садизма и мазохизма, дополняющих друг друга и проявляющихся в различной мере у одного и того же человека, нередко в зависимости от обстоятельств: с одним партнером он мучитель (садист), с другим — жертва (мазохист). (В. Гиндикин)