Смешанное состояние

Атипичный аффективный синдром, в котором сочетаются признаки полярных аффективных синдромов — депрессии и мании. При квалификации такого синдрома, как С. с., кроме основных составляющих аффективной триады (сниженное или повышенное настроение, идеаторная заторможенность или ускорение процессов мышления, моторная заторможенность или повышенная двигательная активность), важно учитывать особенности сверхценных или бредовых идей, а также физическое самоощущение и изменения в сфере влечений. Существующая в современной педопсихиатрии тенденция отождествлять С. с. и характерные для эндогенных расстройств изменения аффекта в течение суток едва ли правомерна, поскольку в случае С. с. речь идет о свойственных детям короткофазных аффективных расстройствах, лабильности аффекта или своеобразных суточных колебаниях настроения. Примерами С. с. могут служить депрессия с идеаторным и речевым оживлением, депрессия с повышенной двигательной активностью или оживлением влечений, депрессия с экспансивными идеями, маниакальный ступор, мания с суицидальными тенденциями и т. д. Атипичность аффективных синдромов и частота С. с. в детском и подростковом возрасте во многом обусловлены неравномерностью и диспропорциональностью выраженности основных компонентов депрессии и мании. Особенной выраженности С. с. у подростков достигают при смене эндогенных аффективных фаз. При циклотимоподобной шизофрении в пубертатном возрасте атипичные биполярные фазы с течением времени приобретают характер выраженных С. с. и становятся едва различимыми или неразличимыми. (Н. Иовчук)

СНОХОЖДЕНИЕ (сомнамбулизм)

Очень часто встречающееся в детском и подростковом возрасте расстройство сна. Клинически проявляется тем, что ночью во время сна ребенок встает, открывает глаза и, сидя в постели или перемещаясь по комнате, совершает ряд автоматических, бессмысленных, но хорошо координированных действий. Больной не натыкается на предметы обстановки, может реагировать на внешние стимулы и даже коротко отвечать на вопросы. Продолжительность С., если его не прерывать, может достигать 20–30 мин. (обычно бывает короче). Приступ завершается полным пробуждением или, гораздо чаще, возвращением больного в постель и продолжением сна. Реже ребенок продолжает сон в другом месте. Весь период С. полностью амнезируется. Во время приступа С. сознание может быть нарушено достаточно глубоко, и попытки привлечь внимание больного часто не имеют успеха. Даже сопровождающиеся болевым воздействием травмы, полученные в период С., не всегда приводят к пробуждению. С. может быть спровоцировано дополнительными нагрузками — физическим утомлением и психогенными факторами. Нередко эпизоды С. отмечаются в периоде выздоровления после острых инфекционных заболеваний. Эпизоды С. приходятся на 3–4-ю стадии сна. Причиной С. считают дисфункцию восходящих активирующих систем мозга, проявляющуюся нарушением ритма сна — увеличением интенсивности и продолжительности дельта-сна. Дисфункция может быть связана с конституциональной предрасположенностью или являться следствием экзогенных вредностей. Наличие дисфункции активирующих систем у больных с С. подтверждается особенностями ЭЭГ, регистрируемой в периоде бодрствования, — синхронизированная фоновая ЭЭГ с периодически повторяющимися билатерально-синхронными вспышками медленных волн, которые чаще отмечаются при гипервентиляции. Недостаточность активирующих влияний при С. проявляется неспособностью длительно поддерживать высокий уровень бодрствования; психологические тесты выявляют нарушения активного внимания.

Повторяющиеся эпизоды С. наблюдаются у 4–5 % детей школьного возраста, чаще у мальчиков. Не менее чем у 15 % детей отмечается хотя бы однократное С. Наиболее характерно начало С. в возрасте 6–12 лет. У детей со С. в анамнезе часто фигурируют эпизоды пароксизмальных ночных страхов. Отмечается наследственная предрасположенность к С.

С. имеют неэпилептическую природу. Однако необходимо дифференцировать С. от эпизодов амбулаторного автоматизма, являющихся проявлением эпилептического приступа (комплексные парциальные приступы с автоматизмами), развившегося в период сна. Такие приступы наиболее характерны для височной эпилепсии. Эпилептические приступы отличает:

1) меньшая продолжительность эпизода С. (несколько минут);

2) время возникновения — эпилептические приступы провоцируются 1–2-й стадиями сна и гораздо чаще отмечаются вскоре после того, как больной заснет, или незадолго до пробуждения;

3) постприступный период — после окончания эпилептического приступа больной, как правило, полностью приходит в себя и утром обычно помнит о ночном пробуждении;

4) моторная активность в рамках эпилептических приступов обычно менее сложна и более стереотипизирована, чем при С., часто сводится к автоматизмам жестов;

5) возможное наличие в клинической картине эпизода оральных автоматизмов или судорожных проявлений, эпизод амбулаторного автоматизма может закончиться генерализованным судорожным приступом.

При эпилепсии приступы амбулаторного автоматизма часто отмечаются не только во время сна, но и в бодрствовании. Важную роль в дифференциации играет ЭЭГ, которая при эпилепсии выявляет как в период сна (особенно в 1–2-й стадии сна), так и в момент приступа локальную эпилептическую активность.

С. в подавляющем большинстве случаев прекращаются до окончания пубертатного возраста. У взрослых С. встречается только как элемент клинической картины в рамках различных психоневрологических заболеваний (неврозы, реактивные состояния, органические поражения ЦНС, затрагивающие сомногенные области мозга). Основная опасность С. заключается в том, что во время эпизода С. ребенок может совершать опасные для себя действия. Поэтому, несмотря на благоприятный прогноз, длительные и частые С. требуют терапевтического воздействия. В случае редких С. лечение, как правило, не назначается. Положительный эффект может оказать терапия ноотропами, особенно если С. сочетается у ребенка с более или менее выраженными признаками резидуально-органического поражения ЦНС. Большинство исследователей отмечают эффективность при С. небольших доз бензодиазепинов или трициклических антидепрессантов (триптизол, мелипрамин), уменьшающих выраженность дельта-сна. Легкие транквилизаторы показаны в случае связи эпизодов С. с влиянием психогенных факторов. Положительный эффект, наблюдающийся в некоторых случаях при применении антиконвульсантов, связан, по-видимому, с отмечающимся у большинства препаратов этой группы влиянием на структуру сна. (В. Грачев)