Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Раннего онтогенеза психические нарушения





Моторики нарушения в младенчестве и раннем возрасте. Включают в себя, прежде всего, нарушения созревания большого моторного акта и тонкой моторики, а также разнообразные стереотипии, тики, расстройства по типу кататонических. Задержка становления моторики отмечается еще с периода развития зрительно-моторной координации. При этом запаздывает формирование ручной умелости. Дети с запаздыванием начинают захватывать игрушки, долго не осваивают пинцетный захват предмета двумя пальцами, начинают ходить позже обычных сроков. Иногда дети начинают ползать уже после овладения ходьбой, долго не могут освоить функции вставания. Таким образом, отмечается нарушение последовательности формирования функции моторики.

На примере нарушений становления моторики особенно наглядно прослеживается такое довольно часто выделяемое в психическом развитии детей первых лет жизни явление как псевдоретардация. Она проявляется в том, что на определенных этапах онтогенеза ребенок как бы производит впечатление “задержанного” в моторном развитии, тогда как на последующих этапах или даже в иных условиях при повторном обследовании в тот же период эти проявления “задержки” могут компенсироваться или не обнаруживаться.

У детей первых лет жизни часто отмечаются транзиторные двигательные нарушения (тонкой моторики и мимики) в форме хореоатетоидоподобных стереотипий пальцев рук, стереотипных движений пальцев ног, парамимий в виде одновременных гримас плача и слабой улыбки. Эти нарушения особенно характерны в возрасте до 1 года. Нередко у детей выявляются гиперкинезы лица по типу подергиваний мимических мышц, миоклоний, которые возникают на фоне гипомимии с отсутствием “ищущего взгляда”, характерного для здоровых младенцев. Миоклонии довольно устойчивы и нередко сохраняются в течение 1 и 2 года жизни ребенка. Эти характерные двигательные нарушения лица прогностически значимы. Возникая на первых месяцах жизни, позже они сочетаются с другими психическими расстройствами в виде аутистических проявлений, эмоциональной дефицитарности, других двигательных нарушений, чаще по типу кататонических. Кататонические расстройства выявляются с первых месяцев жизни ребенка в виде микрокататонических симптомов. В младенчестве это — застывания, характерные стереотипии лица и конечностей, мимолетные явления каталепсии (например, в виде феномена сохранения позы) и, напротив, явлений резкого негативизма при попытке взять ребенка на руки. При этом ребенок принимает неудобную позу, напрягается, вывертывается из рук. Эти проявления возникают однотипно и при других манипуляциях — пеленании, купании, кормлении и др. Кататонические нарушения могут проявляться и в виде молчаливого стереотипного двигательного возбуждения (“тихое возбуждение”). С первого полугодия жизни в числе неспецифических двигательных нарушений отмечаются: двигательное беспокойство, проявляющееся в перебирании ручками и ножками, кручении головой, раскачивании и биениях при засыпании, сопротивлении пеленанию и др.; а также двигательная заторможенность.

Особенно характерными нарушениями моторики в раннем возрасте являются проявления нестойкости этих функций и возврат их на более ранние этапы при неблагоприятных воздействиях. Например, ребенок утрачивает навык самостоятельной ходьбы и предпочитает ползать или держаться за руку взрослого, перестает правильно захватывать предмет и использует ладонный захват и т. д. Чаще такие регрессивные нарушения моторики проявляются в виде феномена “переслаивания” навыков, т. е. сосуществования навыков, присущих разным этапам формирования моторных функций.

Общения нарушения в младенчестве и раннем онтогенезе. Нарушения общения являются одной из самых распространенных форм психических нарушений в первые годы жизни. Начало их относится к самым ранним этапам онтогенеза. Они проявляются уже с первых дней жизни в искажениях функционирования диадической системы “мать—дитя” на фоне отдельных преклинических дисфункций или уже выраженных нарушений. Выделяют 4 вида нарушений общения в этом возрастном периоде:

1) негативное;

2) индифферентное;

3) амбивалентное;

4) симбиотическое взаимодействие ребенка с матерью.

При негативном виде дети не устанавливают естественного контакта с матерью, не реагируют адекватно на ее взаимодействие с ними, не требуют ее присутствия, иногда упорно отказываются от грудного вскармливания, нередко выражая бурный протест двигательным возбуждением, криком. Эти состояния сопровождаются расстройствами сна, двигательными стереотипиями, нарушениями питания, срыгиваниями, поносами, высыпаниями на коже и другими вегетативными дисфункциями. Весь этот комплекс расстройств вынуждает прекратить грудное вскармливание и перейти на искусственное. Нередко после этого соматовегетативное состояние ребенка улучшается, но характер общения с матерью остается прежним.

Проявления индифферентного вида нарушений общения не столь отчетливы. Ребенок не тянется к матери, как бы не замечает ее, одинаково безучастен на руках других, кто бы ни держал его — мать, близкие или чужие. Это сочетается с общей недостаточностью эмоциональных проявлений, склонностью к парадоксальным формам реакций; такие нарушения часто выявляются ретроспективно в анамнезе пациентов с шизофренией, ранним детским аутизмом, шизоидным характером. Нарушения взаимодействия по типу амбивалентных связей в диаде “мать—дитя” отмечаются при противоречивом поведении матери, нестойкости диадической системы в целом, в связи с нежеланным материнством, в ситуации частичной материнской депривации, вследствие частых разлук ребенка с матерью. Прогностически этот тип нарушений благоприятнее остальных.

Симбиотическая связь в диаде проявляется в непереносимости разлуки с матерью даже на короткое время. У ребенка отмечаются выраженные протестные реакции на любую попытку отделения от матери. Как правило, эти дети “не сходят с рук” матери, усиленно цепляются за нее, “виснут” на ней, спят у нее на руках и т. д. Эти формы нарушения общения более заметны со второго полугодия жизни и к концу года. С. с. в диаде наиболее неблагоприятна для психического здоровья в более старшем возрасте. Подобная форма взаимодействия в системе “мать–дитя” непродуктивна — ребенок, как правило, в ней бездействует, у него отмечаются задержки формирования игровых и бытовых навыков, моторики. С. с. сопровождается аффективными нарушениями в виде повышенной тревожности, дистимий, страхов. Эти дети склонны к затяжным дизадаптационным реакциям при изменении их привычной среды (например, при госпитализации или другой вынужденной разлуке с матерью).

У многих детей с нарушением общения в системе “мать—дитя”, как правило, отмечаются одновременно и другие расстройства коммуникации. В числе их — нарушения контактов “глаза в глаза” как с матерью, так и с другими взрослыми. Это прослеживается уже с первого месяца жизни. Правда, вначале этот феномен бывает нестойким, и при активной стимуляции можно добиться взгляда в лицо. К 1 году возможность реабилитации нарушенной функции коммуникации “глаза в глаза” значительно уменьшается. Прогностически этот феномен свидетельствует о появлении других, более грубых нарушений общения, в том числе раннего детского аутизма. В общей структуре расстройств коммуникаций у детей в возрасте 10–12 мес. и старше отмечаются феномены протодиакризиса (неразличения живых и неживых предметов) и антропофобии (предпочтение неодушевленных предметов и негативизм или игнорирование человека). Такие дети при овладении навыками ходьбы не обращают внимания на посторонних взрослых, не смущаясь могут влезать к ним на колени, но не с целью общения, а как на предмет мебели, чтобы что-то достать, не умеют обратиться к взрослому с просьбой.

Нарушения общения у детей первых лет жизни еще с младенчества проявляются феноменами псевдоглухоты и псевдослепоты, которые хорошо прослеживаются при развитии нарушений типа протодиакризиса, особенно в возрасте после 1 года, когда ребенок как бы не видит или как бы не слышит обращений к нему со стороны окружающих. Особенно наглядно псевдоглухота и псевдослепота проявляются при предъявлении ребенку ярких зрительных образов или при громких звуках. Напротив, при шепотной речи, тихих звуках и слабых зрительных стимулах (тряпичная, невыразительная кукла без четко прорисованного лица и т. п.) эти феномены редуцируются. Дети как бы не замечают громкого шума вокруг себя, скопления людей, они молчаливы и обособлены от окружающих, предпочитают говорить нарочито тихо, шепотом. В то же время они склонны производить много разных звуков, стереотипно и громко стуча предметами игры (палкой, дверьми, крышками от кастрюль), не испытывая дискомфорта.

Все описанные нарушения общения являются проявлениями аутистических форм поведения (аутистические установки), которые появляются с первого месяца жизни. В дальнейшем нарушения коммуникативных функций могут проявляться в особенностях первых речевых реакций. Так, диагностически важно — какое слово дети произносят первым. У здоровых детей это обычно “мама”. Произнесение первыми других слов (например, “вах”, “бух” и др.) может свидетельствовать о нарушениях коммуникации в системе “мать—дитя”.

Познавательных процессов (внимания и мышления) нарушения в младенческом и раннем возрасте. В развитии познавательной сферы у детей 1–2 лет выявляется ряд характерных нарушений, проявляющихся, прежде всего, в ходе игровой деятельности. У детей группы риска по шизофрении особенно часто отмечаются нарушения внимания. В неонатальном периоде это проявляется в виде позднего формирования фиксации взора. У многих детей на первом году жизни отмечается феномен “кукольных” (застывших) глаз, смотрящих как бы “мимо” — он связан с нарушениями глазодвигательных функций и задержкой формирования иннервации взора как целостного акта. Кроме того, имеют место приступы “застывания” или “уходов в себя” с отсутствием реакции на взрослых, продолжающиеся в течение нескольких секунд и не сопровождающиеся утратой сознания (припадки Клооса в младенчестве, отмечаемые не ранее 2-месячного возраста). Иногда нарушения внимания могут доходить до степени так называемого полевого поведения. Чаще всего внимание характеризуется (в любой период раннего возраста) выраженной избирательностью, селективностью и поверхностным охватом посторонних, второстепенных раздражителей, что нередко проявляется у детей 2–3 лет эхолалиями и эхопраксиями. В дисфункции внимания наблюдаются выраженная склонность к диссоциации этого процесса и амбивалентность. Концентрация внимания бывает крайне нестойкой, мимолетной, быстро истощающейся при вовлечении ребенка в действие и, одновременно, ригидной в выполнении фиксированных ритуальных действий. У детей группы высокого риска по шизофрении искажено становление игровой деятельности, в которой часто сочетаются элементы задержанного и опережающего развития. Например, навязчивый интерес к необычным предметам, склонность к однообразным вычурным или стереотипным играм. Нередко усложненная по интересам игра сосуществует с архаическими ориентировочными реакциями (облизывание и ощупывание игрушек, постукивание ими). Особенно часто наблюдается использование в игре предметов неигрового назначения (перебирание веревочек, шнурков, бумажек и т. д.), проявляющееся с начала формирования игровых навыков (5–7 мес.). После 1 года игра может носить нелепый вычурный характер. К 2 годам у детей отмечаются элементы патологического фантазирования, которые проявляются в игровом перевоплощении (в животных — собаку, кошку — и в неживые предметы — кафельную плитку, электричество) с постепенной утратой игрового значения фантазий.

Психических заболеваний в раннем возрасте особенности. На ранних этапах онтогенеза нередко выявляются аналоги клинических проявлений психических расстройств, характерных для более старших возрастов, а также взрослых, в сочетании с рядом особенностей, присущих психопатологии раннего возраста. Среди них: мозаичность клинической картины, обусловленная сочетанием психопатологических симптомов с теми или иными формами нарушенного развития психических функций в форме акселерации, ретардации, диссоциации и смешанных состояний, а также тесной спаянностью психических расстройств с неврологическими нарушениями, входящими в единый психоневрологический симптомокомплекс. В раннем возрасте в клинической картине оказываются совмещенными позитивные и негативные симптомы, вплоть до сосуществования начальных форпост-симптомов болезни и прообразов ее конечных состояний. Другой характеристикой клинических проявлений является их рудиментарность. Психоневрологическая симптоматика проявляется в малодифференцированных формах вследствие незрелости психических функций и всех морфофункциональных систем головного мозга. Психическим нарушениям раннего возраста также свойственна транзиторность отдельных клинических проявлений, которые в то же время наблюдаются в виде реакций, фаз и, наконец, в виде процессуальных нарушений. Реакции могут ограничиться эпизодами легко выраженных отклонений с большими временными промежутками между ними. Такие нервно-психические дисфункции рассматриваются как субклинические нарушения в рамках диатеза или своего рода продромального периода психического заболевания. Косвенными критериями перехода с субклинического уровня на клинический являются: устойчивость и/или регулярность болезненных проявлений, отсутствие отчетливых внешних причин их возникновения, внезапность развития нарушений, полиморфизм клинической картины. В раннем детском возрасте психические нарушения могут проявляться как в пограничных, так и в психотических формах. Психотическому уровню расстройств свойственны: амбивалентность и парадоксальность возникших реакций; отказ от ранее существовавших освоенных форм поведения, предпочтительность кататонических нарушений; появление на фоне реакции фазы заболевания бурного регресса психических функций, их диссоциации.

Диагностике процессуальных расстройств (шизофрении) помогает обращение к ряду признаков. Это характер клиники и динамики психических расстройств, длительность патологических проявлений, их острота, тип течения заболевания. Особенно должен настораживать ундулирующий тип динамики с периодами послабления симптоматики. Основным критерием диагноза шизофрении у детей раннего возраста являются особенности психического состояния после выхода из психоза (наличие проявлений психического дефекта). К наиболее характерным признакам такого специфического дефекта в раннем детском возрасте относится выраженная тотальная диссоциация как отдельных психических функций, так и всей психической организации. На втором месте находятся проявления специфического слабоумия — псевдоолигофрении, в которой также прослеживается диссоциация психических процессов.

Раннего детского аутизма синдром. См. Ранний детский аутизм.

Речи нарушения, специфические для раннего онтогенеза. Уже на первом году жизни возможно выявление задержки речевого развития в виде нарушения предречевых функций: позднего начала гуления, отсутствия лепета. У этих детей в дальнейшем может быть хорошее развитие внутренней речи при задержке экспрессивной. Фразовая речь обычно проявляется к двум годам. У этих же детей могут проявляться другие нарушения развития речи в виде дизрегулярности и диссоциации функции, скачкообразности перехода одного этапа развития речи в другой через феномен псевдозадержки. Диссоциация речи наглядно прослеживается в переслаивании новых качеств функции с архаичными: могут сосуществовать одновременно лепет, слова и фразы.

Отличительной особенностью нарушенного речевого развития в младенчестве является отсутствие коммуникативного характера голосовых реакций, бедность и невыразительность звукопроизношения и рудиментарность предречевых этапов. На фоне измененного развития речевых навыков в первые два года жизни могут наблюдаться эхолалии, речевые стереотипии, неологизмы, запинки, мутизм (чаще элективный).

Эхолалии в виде подражания речи взрослого нередко имеют место как феномен нормального становления речи ребенка. В случаях патологии их отличает частота, они не имеют игровой окраски, не направлены на общение и т. д. То же относится и к речевым стереотипиям. В отличие от присущих обычно развивающимся детям, “играющих” словами в ходе игры, речевые стереотипии не имеют игрового значения: ребенок однообразно, вне связи с окружающим повторяет одни и те же слова или бессмысленные неологизмы. Запинки в речи наблюдаются, как правило, после двух лет в виде растягивания слогов, гласных, внезапных пауз без проявлений мышечного напряжения, как это имеет место при заикании.

Соматовегетативного уровня психические нарушения, специфичные для раннего онтогенеза. Расстройства соматовегетативного уровня или симптомы нарушений вегетативно-инстинктивной сферы являются наиболее типичными психическими нарушениями первых двух лет жизни и, особенно, периода младенчества. Это разнообразные нарушения ритма “сон—бодрствование” в виде характерной его дизритмии или инверсии, нарушения этапов засыпания и пробуждения с длительными просоночными состояниями, возможным неузнаванием и отверганием матери в сочетании с яркими протопатическими ощущениями страха и нарушением сознания. К типичным нарушениям сна в младенчестве и раннем детстве относятся изменения глубины сна — поверхностный с частыми пробуждениями сон, разнообразные двигательные стереотипии во сне — яктация, качания головой и туловищем, сон в определенных позах (“на корточках”), сосание, вздрагивания во сне и др.

Все эти нарушения наблюдаются уже с первых месяцев жизни, например, так называемые младенческие крики (ночные и дневные крики во сне), не прекращающиеся ни на руках у взрослого, ни при пеленании и укладывании и сопровождающиеся хаотическими движениями. Во время крика ребенок отказывается от груди, выгибается, вырывается из рук, глаза при этом часто открыты. У детей постарше (7–8 мес.) младенческий крик является компонентом просоночных состояний с агрессивными проявлениями, неузнаванием близких, фобическими реакциями, иногда сопровождается рвотой. При длительном сохранении расстройств сна по типу младенческих криков нарушается общее развитие, наблюдается расстройство аппетита, пищеварения, снижение массы тела и др. Природа младенческих криков неясна: они возникают сразу после родового стресса, позже в ответ на неспецифические стрессоры — прививки, разлуку с матерью, даже в ответ на внезапное изменение внешнего вида матери (прически, яркого платья и т. д.); отмечено приступообразное течение младенческих криков по 2–3 нед.

Среди нарушений системы сна—бодрствования следует отметить ритуальный характер отхода ко сну у детей первых двух лет жизни. Ритуалы имеют вид привычных действий — сосание соски, пальца, подушки или выдергивания ниток из одеяла, царапанья головы, жевания бумаги, держания в руках определенного предмета — сухой веточки, кусочка обоев и др.

В период младенчества наблюдаются сон в ритме совы (инверсия сна с преимущественным сном днем и бодрствованием ночью) и сон в ритме волка (чрезвычайно частые — каждые 15–20 мин. — пробуждения с коротким периодом бодрствования и повторным кратким сном). Сон в ритме волка описан у детей, впоследствии заболевших шизофренией, в структуре шизотипического диатеза, в виде форпостсимптомов болезни.

В младенчестве выделены ранние проявления извращения пищевого инстинкта и пищевого поведения в виде искажения аппетита, извращенных реакций на голод и насыщение. Например, дети отказываются от еды, хотя явно хотят или даже просят есть, в дальнейшем не контролируют объем съеденной пищи, переедают, вплоть до пассивной регургитации, не испытывая инстинктивных ощущений переполнения желудка и насыщения. Часто выявляются особые ритуалы во время кормления: еда во сне (без пробуждения) с анорексией в бодрствовании; чрезмерно неряшливая еда с размазыванием пищи по телу, столу, одежде и т. п. Нередко при этом отсутствует состояние физиологической автаркии (состояние удовольствия с легкой заторможенностью, сонливостью, чувством удовлетворения сразу после еды) и, напротив, отмечаются вялость, пассивность и засыпание во время акта кормления у груди с отсутствием или снижением “пищевой доминанты”. В возрасте старше 1 года имеет место пика (поедание несъедобных предметов). У новорожденных часто отмечается вялость сосательного рефлекса, а в более старшем возрасте — длительное его сохранение и возобновление при любой, даже незначительной, кризисной ситуации. Дети подолгу (иногда до 4–5 лет и старше) не могут усвоить навыки жевания твердой пищи и проглатывания кусочков хлеба. В структуре нарушений инстинктивной сферы выявляются расстройства формирования инстинкта самосохранения. Так, у детей первого года и старше отмечается отсутствие физиологического страха перед посторонними; дети не чувствуют опасности края и высоты и т. д. В то же время им могут быть свойственны обостренные протопатические реакции самозащиты, нередко по случайному, малозначительному поводу. Например, реакция страха и протеста, возникшая при первом кормлении с ложки, закрепляется в виде повторяющихся отказов от еды. Соматовегетативные расстройства в раннем возрасте могут протекать в виде неврогенного кожного зуда, высыпаний, одышки и стридора, дизбактериоза, аллергических реакций и др. С первых месяцев жизни могут наблюдаться такие расстройства вегетативных функций, как диспепсии, кишечные колики, срыгивания, рвоты, запоры, метеоризм, “мраморность” кожных покровов, гипергидроз конечностей и головы, нарушения терморегуляции, гипотрофия или избыточная масса тела, нарушения трофики кожи и другие.

К расстройствам инстинктивной сферы в младенчестве и на втором году жизни можно отнести гетеро- и аутоагрессивность, кусание и сосание пальцев, выдергивание волос, копрофагию, булимию или анорексию.

Следует также отметить психические нарушения в форме расстройств тактильной чувствительности. Они проявляются в феноменах гиперпатии к прикосновениям, даже легким, особенно — к волосистой части головы. Дети с такого рода гиперпатиями не терпят тугого пеленания, не дают себя осмотреть врачу, выражают бурные реакции протеста при обычных манипуляциях. Одновременно, как правило, эти же дети проявляют сниженную чувствительность к мокрым пеленкам, болевым ощущениям, громкому шуму и т. п.

Стереотипных игр депривационный синдром у детей раннего возраста. Стереотипные игры, возникающие у детей в условиях социальной и эмоциональной депривации (в домах ребенка), у детей с синдромом госпитализма наблюдаются уже на первом году жизни, но особенно ярко — в возрасте после 1–1,5 лет. Их проявления сходны как с гиперкомпенсаторными депривационными играми, так и с некоторыми проявлениями аутистических стереотипных игр. Депривационная игра состоит из однообразных двигательных стереотипий — раскачиваний, подпрыгиваний, вращений, перебираний пальчиками, кручения головой. Эти действия могут сменяться игрой неигровыми предметами (и при отсутствии игрушек, и при наличии их). При этом игра происходит на фоне пониженного настроения, без эмоционального оживления, однообразно, без продвижения вперед в игровых навыках. Депривационная игра проявляется в виде резкой задержки формирования игровых навыков (манипулятивная игра сохраняется до 1,5–2-летнего возраста). Характерной чертой депривационной стереотипной игры является ее принципиальная обратимость при изменении ситуации и при конкретных стимулирующих коррекционных мероприятиях.

Стереотипных игр синдром у детей раннего возраста (аутистический вариант).

Имеет вид однообразных игровых манипуляций, как правило, с неигровыми предметами — например, с бумажками, веревочками, крышками от кастрюль, с коробками, обувью, дверцами шкафа и т. п. При этом действие с игрушкой не выходит за рамки манипулятивной игры с отдельными элементами функциональности. Этот вариант игровой активности наблюдается с первого года жизни у детей с проявлениями аутистического поведения и позже у детей с ранним детским аутизмом. Характерными чертами стереотипной игры при аутистическом варианте являются ее неизменность в течение длительного времени (несколько месяцев или даже лет) и поглощенность игрой — ребенка трудно отвлечь от однообразных игровых действий, при этом выявляются бурные протестные реакции. Многочасовые монотонные игры могут продолжаться часами без малейших признаков утомления. Часто такая игра не сопровождается положительными эмоциональными реакциями и речевым аккомпанементом. В более старшем возрасте (3–3,5 года) к проявлениям стереотипных аутистических игр с элементами одержимости относятся игровое фантазирование, нередко вычурного содержания, с перевоплощением в животных, предметы, явления — (в жука, стенку, вешалку, электричество и т. д.). Игровое фантазирование как проявление стереотипных игровых действий наблюдается также в виде многолетней однообразной игры (например, в котенка), потерявшей смысл собственно игры и вышедшей за ее пределы — в область реальной жизни: ребенок ходит только на четвереньках, не пользуется речью, мяукает, лакает из блюдца на полу и т. п., а переключить его на другие формы игры и адекватное реальности поведение не удается. Как правило, относится к проявлениям ранней шизофрении.

Стереотипных игр гиперкомпенсаторного типа синдром у детей раннего возраста. Гиперкомпенсаторные стереотипные игры развиваются в условиях грубой сенсорной депривации — у слепых, глухих, в условиях вынужденной длительной гипокинезии (на фоне умственной недостаточности), при глубоких степенях олигофрении. Они имеют вид характерных двигательных однообразных действий — раскачивания, яктации, биения головой; у слепых это особое движение головой, кручение вокруг собственной оси и надавливание на глазные яблоки. Все перечисленные действия не являются проявлениями гиперкинетического синдрома (тиков) и навязчивых действий при внешнем сходстве с ними (повторяемость, однотипность, эмоциональная заряженность). Дети при переключении их на другие действия при первой возможности возвращаются к прерванному занятию. При этом сами они характеризуют их как игру, которая сопровождается положительным, эмоциональным реагированием; дети “играют” в однообразные моторные действия с удовольствием и, как правило, в одиночестве. Гиперкомпенсаторные стереотипные игры редуцируются при уменьшении сенсорной изоляции, тогда как при олигофрении очень стойки. Длительно сохраняющийся синдром гиперкомпенсаторных игр приводит к вторичной задержке психического развития, так как усугубляет социальную депривацию.

Эмоциональные нарушения, характерные преимущественно для младенчества и раннего возраста. К распространенным психическим нарушениям первых двух лет жизни относятся эмоциональные расстройства. Основными их проявлениями являются изменения темпов и сроков развития эмоциональных функций. Первым признаком возможного нарушения эмоционального развития является запаздывающее возникновение основных форм эмоционального реагирования — улыбки и комплекса оживления. При эмоциональных нарушениях последний либо отсутствует, либо формула его изменена: чаще всего выпадает его голосовой компонент, а иногда отсутствует и улыбка, так что положительные эмоции ребенка выражаются лишь хаотическим двигательным возбуждением.

Нередко эмоциональные расстройства в младенчестве проявляются в отсутствии свойственной раннему возрасту эмоциональной лабильности. Дети при этом выглядят “непроницаемыми”, редко улыбаются, а ситуационно возникшие отрицательные эмоции сохраняются и после изменения ситуации в виде долго сохраняющегося сниженного настроения, часто с оттенком недовольства.

Среди других проявлений эмоциональных расстройств в младенчестве следует отметить неадекватность и парадоксальность эмоциональных реакций, их мимолетность и истощаемость, повышенную эмоциональную возбудимость в виде бурных реакций неудовольствия и капризности, нарушения синтонности. При этом дети избегают ласки, равнодушны к матери, не улыбаются в ответ на улыбку, а в более старшем возрасте не реагируют на ласку или бурно протестуют против нее. Это часто сочетается с неразличением живого и неживого, непониманием игровой ситуации, неадекватным страхом обыденных предметов, тревожностью. Эти нарушения негативно сказываются на коммуникативном поведении.

Из более сложных нарушений эмоциональных реакций у детей в младенчестве самыми частыми являются состояния депрессии. Они проявляются в виде более или менее устойчиво выраженной двигательной заторможенности или беспокойства, отсутствия улыбки, гипомимии, грустного выражения лица, плача — часто в комбинации с тревогой и разнообразными соматовегетативными дисфункциями, маскирующими собственно психический компонент депрессии, страхами. Для младенчества характерен и особый “эндогенный” ритм депрессии, когда она больше выражена после сна: ребенок подавлен после пробуждения, позже веселеет, потом засыпает, чтобы проснуться вновь подавленным — и так столько раз за день, сколько раз ребенок спит. Отмечается снижение психической активности, дети с безрадостным видом лежат в кроватке, не играют, не призывают на помощь взрослого. Иногда состояние депрессии сопровождается двигательными стереотипиями — раскачиванием, сосанием (соски, пальца, пеленки), руминацией и др. Уже на первом году отмечается состояние депрессивного мутизма: дети не гулят, беззвучно плачут и т. д. Иногда депрессивные состояния уже в возрасте 1,5–2 лет могут включать в себя ипохондрические высказывания, при этом отмечаются элементы сенестопатических ощущений, могут быть высказывания типа самообвинения. На фоне депрессии возникает задержка общего развития с временным регрессом отдельных функций. У детей в возрасте после 1 года и старше частыми нарушениями в рамках депрессивных нарушений являются дистимии (и реже дисфории): это перемежающиеся состояния капризности, недовольства, плача с избеганием взрослых, возникающие преимущественно после сна и сопровождающиеся агрессивными и аутоагрессивными действиями, часто с истерическим компонентом. Депрессивные реакции проявляются в виде определенных симптомокомплексов, среди которых наиболее типичными являются “младенческая депрессия”, возникающая в первый месяц после родового дистресса и “депривационная депрессия” вследствие эмоционального дефицита материнско-детских связей, особенно на первом году жизни. Состояние, которое было выделено в период новорожденности и названо “младенческой депрессией”, на первый взгляд, имеет прямую связь с родовыми церебральными повреждениями, однако, в ряде случаев развивается и в отсутствие таковых, через несколько дней после родов.

Для “младенческой депрессии” характерны постоянно дискомфортное состояние и проявление неудовольствия. У детей в подобных случаях нередко наблюдается резко негативное отношение к грудному вскармливанию. На руках у матери ведут они себя крайне беспокойно, не могут занять удобное положение у груди, непрерывно кричат, успокаиваются с трудом после пеленания. В некоторых случаях возникает необходимость прекратить грудное вскармливание в связи с появлением у ребенка разнообразных соматовегетативных нарушений: срыгиваний фонтаном, упорных диспепсий, снижения массы тела, нарушения трофики кожи и др. Нередко отмечаются ярко выраженные расстройства сна по типу “сон волка” с двигательным возбуждением и младенческими криками с перерывами сна до 30 раз за ночь. Состояние “младенческой депрессии” может продолжаться в течение 2–4 нед. Впоследствии развитие ребенка приобретает более спокойный характер. Это нарушение неонатального периода является предвестником других эмоциональных нарушений в форме задержки и искажения эмоционального развития, блокады эмоционального резонанса, выраженных расстройств в системе отношений “мать—дитя”. Другой вид депрессии младенчества и первых лет — депривационная — развивается в условиях открытой (явной) и маскированной материнской депривации: у сирот, в шизофреногенных семьях, в ситуации вынужденной разлуки с матерью, особенно при симбиотической связи с ней. Депривационная депрессия в развернутом клиническом варианте имеет несколько стадий: период “горя”, этап выраженной депрессии, присоединение психосоматического компонента. На этапе “горя” дети много кричат, плачут, проявляют беспокойство, капризничают. Выраженные депривационные депрессии в младенческом возрасте скорбной мимикой “маленьких старичков”, двигательной заторможенностью в сочетании с двигательными стереотипиями, снижением психической активности с отказом от игры напоминают депрессии у взрослых. На третьей стадии отмечаются нарушения аппетита, резкие колебания массы в сторону снижения, частые “простудные” заболевания, нарушения трофики кожи, аллергические реакции, дисбактериоз. В этот период возвращение матери не облегчает состояния ребенка. Дети не всегда узнают мать, в отношениях с ней возникают до этого не выраженные нарушения. Надо отметить, что депривационная депрессия наблюдается у детей с сохранной эмоциональностью. В случаях с маскированной материнской депривацией проявления депрессии, как правило, фрагментарны. Она характеризуется преимущественными нарушениями в соматовегетативной сфере, снижением настроения, двигательными стереотипиями, патологическими привычками, общим искажением эмоционального развития. Эмоциональные нарушения в форме гипомании в первые два года жизни редки и наблюдаются преимущественно у детей из группы высокого риска по шизофрении. Гипомания характеризуется появлением нехарактерного для данного ребенка положительного эмоционального полюса с повышенной отвлекаемостью. У детей старше 2 лет она проявляется дурашливостью, паясничаньем, навязчивостью, агрессивностью, негативизмом, отсутствием чувства возрастной дистанции. У детей первых лет гипомания сопровождается двигательными расстройствами, расторможенностью, множеством стереотипий, гримасами и привычными действиями (хлопанье руками, потирание ушей, подпрыгивание и т. д.). Отмечается инверсия сна с бессонницей по ночам. Иногда гипоманиакальное состояние сочетается с агрессивностью и аутоагрессией, нытьем, частыми бурными слезами, истерическими проявлениями, расторможенностью влечений. На фоне гипомании отмечается редукция развития до этого сформированных функций: речь из простой фразовой становится лепетной, эмоциональное реагирование редуцируется до комплекса оживления с хлопаньем себя по животу, криками, разговором с собой, использованием “своего языка”, эмоциональным возбуждением. Характерна также быстрая истощаемость эмоций, легкий переход от повышенного настроения к слезам. Распространенными нарушениями аффективной сферы в младенчестве являются различные страхи. Это протопатические реакции “ужаса” в просоночных состояниях с двигательным возбуждением и младенческими криками. Фобические реакции, как правило, ярко выражены, чаще диффузного типа, нередко конкретного содержания. Это невротические страхи, возникшие ситуационно или по непонятным для взрослых причинам (белых халатов, мышей, тапочек). В младенческом возрасте распространены страхи прикосновения и связанные с ними страхи стрижки ногтей, волос, душа, купания, вообще воды. В возрасте после 1 года часто отмечаются нелепые по содержанию страхи — ковра, новых предметов, цветка, маленьких детей, колеса, своих ручек, шума ветра, воды в трубах и т. д. С 2-летнего возраста отмечаются страхи закрытых или, напротив, открытых дверей, страшного волка (прячется за ковром), электрички (заедет в дом), дивана (засосет, когда уснешь), мешка (задушит) и др. По степени выраженности страхи достигают реакции паники с нарушением сознания и бурными протестными и защитными реакциями. Страхи сопровождаются нарушениями вегетатики с потливостью, бледностью или гиперемией кожных покровов, усилением гиперкинезов или, напротив, гиподинамией.

В структуре аффективных нарушений рассматриваются также состояния тревоги, которая клинически более очерчена у детей старше 1 года. Она проявляется в виде двигательного беспокойства, множества стереотипных движений по типу навязчивости (плевки, кусание себя или игрушек, частое открывание и закрывание рта — иногда до появления трещин в углах губ, раскачивание, вырывание волос, теребление одежды и т. д.). Попытки отвлечь ребенка от этих действий вызывают эмоциональное напряжение, протестные реакции. В ряде случаев усиление тревоги и протестное поведение возникают уже при попытке приблизиться к ребенку. Иногда тревога и защитные действия у детей второго года жизни проявляются в виде особой настороженности — ребенок прислушивается к звонкам или обнюхивает еду, игрушки и т. д. В редких случаях страх и тревога достигают состояний раптуса и паники: ребенок не успокаивается часами, кричит, мечется; такое состояние длится приступами по несколько дней, затем эти страхи полностью прекращаются — ребенок может вернуться к общению с лицами, ранее вызывавшими страх, не обращает внимания на прежде пугавшие объекты. В отдаленном катамнезе во многих случаях наблюдается развитие других психотических эпизодов и нередко шизофрении. (Г. Козловская)

РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ (Каннера синдром)

[Синдромы истинного (непроцессуального) аутизма описываются в МКБ–10 в разделе F84 “Общие расстройства развития”. Синдром Каннера кодируется шифром F84.0 и требует для своей диагностики следующих обязательных критериев:

1) наличие качественных нарушений социального взаимодействия (т. е. различного рода первичных, невербальных трудностей контактов с детьми и взрослыми);

2) наличие качественных нарушений вербальной коммуникации;

3) наличие ограниченных интересов и стереотипного поведения;

4) манифестация до 3-летнего возраста.

Согласно адаптированному для использования в РФ варианту МКБ–10, при наличии четких связей синдрома Каннера с органическим заболеванием мозга рекомендуется употреблять шифр F84.01, при обусловленности его другими причинами — F84.02. Случаи детского аутизма с началом в возрасте старше 3 лет и/или не удовлетворяющие полностью критериям синдрома Каннера, рекомендуется относить к рубрике F84.1 “Атипичный аутизм”. Согласно адаптированному для использования в РФ варианту МКБ–10, здесь возможны 2 шифра: кодом F84.11 обозначается атипичный аутизм с умственной отсталостью, причем соответствующая умственная отсталость кодируется далее вторым шифром. Кодом F84.12 кодируется атипичный аутизм без умственной отсталости. (Г. Скобло)]

Особое (первазивное) расстройство, определяемое проявлениями диссоциативного дизонтогенеза, т. е. неравномерно нарушенным развитием психической, речевой, моторной, эмоциональной сфер деятельности ребенка с нарушением социального общения, явлениями тождества, протодиакризиса, нередко сочетанными с неврозоподобными, аффективными, кататоническими симптомами или регрессивными проявлениями. Выделяется Р. д. а. типа Каннера, типа Аспергера, Р. д. а. процессуального генеза, Р. д. а. при синдроме Ретта и иной этиологии. По МКБ–10, Р. д. а. относится к нарушениям психологического развития, в частности к общим расстройствам развития и подразделен на детский аутизм (аутистичесое расстройство, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Каннера), атипичный аутизм (с началом после трех лет), синдром Ретта. К тому же состояния у лиц зрелого возраста теперь определяются как детский аутизм при проявлении болезненных черт с первых лет жизни. Таким образом, к Р. д. а. относят этиологически и клинико-нозологические неоднозначные расстройства.

[ Прим. ред. Этиопатогенетические механизмы развития Р. д. а. остаются недостаточно ясными, но полиэтиологичность этого синдрома является общепризнанной. Все большее значение придается генетическому фактору, о чем свидетельствуют очень высокие цифры конкордантности однояйцевых близнецов и пораженности сибсов пробандов с идиопатической формой Р. д. а. По-видимому, как генокопирующая форма Р. д. а. может встречаться при туберозном склерозе, фенилкетонурии, синдроме Х–ломкой хромосомы. В то же время отмечены случаи и явно экзогенно органического происхождения Р. д. а., например, в результате эмбриопатического поражения при краснухе. Явления органического поражения при Р. д. а. подтверждают и данные ЭЭГ, КТ, МРТ, и патологоанатомических исследований, но без учета генетической предрасположенности их первичность во многих случаях представляется сомнительной. Изучение патогенеза столь гетерогенного по происхождению синдрома, как Р. д. а., не выявляет достаточно отчетливых специфических механизмов, однако предполагается, что генетическое или экзогенно органическое поражение ведут, в первую очередь, к различным нарушениям перцепции, на основе которых развивается информационная блокада поступающих раздражителей, что, в свою очередь, вызывает нарушение восприятия ребенком окружающего мира и самого себя. В степени выраженности Р. д. а. и его динамике вторичную (патопластическую) роль играют факторы семейного окружения, особенно на ранних этапах заболевания. Об этом свидетельствует, в частности, эффект специальной психокоррекции и психотерапии ребенка и семьи, коррелирующий с наиболее ранним их началом. (Г. Скобло)]

Преобладают перворожденные, родившиеся от первой беременности мальчики; если при психических расстройствах у детей вообще соотношение мальчиков и девочек с возрастом выравнивается, то при начале Р. д. а. на первом году жизни оно составляет 1:1, на втором — 2:1, на третьем — 5:1. Распространенность аутистических расстройств в целом оценивается как 4,5:10000 для ранних детских психозов, 2,4:10000 для аутистических синдромов и 0,7–2,1:10000 для синдрома Каннера. Исходя из этого рассчитывается потребность в организованной помощи: на 250 000 населения 46 мест для детей и подростков в специализированных “дневных” службах и 21 — в стационарных и круглосуточных учреждениях.

Диагностические критерии. Их выделение существенным образом зависит от позиции в понимании детского аутизма. Для синдрома Каннера в узком смысле характерно сочетание следующих основных симптомов:

1) невозможность устанавливать полноценные отношения с людьми с начала жизни;

2) крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болезненными;

3) недостаточность коммуникативного использования речи;

4) отсутствие или недостаточность взгляда в лицо;

5) страх изменений в обстановке (“феномен тождества”, по Каннеру);

6) непосредственные и отставленные эхолалии (“граммофонная речь”, по Каннеру);

7) задержка развития способности правильного использования местоимений;

8) стереотипные игры с неигровыми предметами;

9) клиническое проявление симптоматики не позднее 2–3 лет.

При практическом использовании этих критериев важно:

1) не расширять их содержание (например, различать невозможность устанавливать отношения с людьми и активное и/или непостоянное избегание контакта);

2) строить диагностику на синдромологическом уровне, а не формальной фиксации наличия тех или иных симптомов;

3) учитывать наличие или отсутствие процессуальной динамики выявляемых симптомов;

4) принимать во внимание, что невозможность устанавливать отношения с окружающим миром создает условия для социальной депривации, ведущей к появлению в клинической картине симптомов вторичных задержек развития и компенсаторных образований.

В поле зрения специалистов ребенок обычно попадает не ранее 2–3 лет, когда нарушения становятся достаточно явными. Но и тогда родители часто затрудняются в определении нарушений, прибегая к оценочным суждениям: “Странный, не такой как все”. Нередко истинная проблема маскируется более понятными для родителей нарушениями, например, задержкой речевого развития или нарушениями слуха. Ретроспективно нередко удается выяснить, что уже на первом году ребенок слабо реагировал на людей, не принимал позу готовности при взятии на руки, а взятый — был необычно пассивен (“как мешочек с песком”, иногда говорят родители), боялся бытовых шумов (пылесоса, кофемолки и т. д., не привыкая к ним со временем, обнаруживал необычайную избирательность в еде, отказываясь от пищи определенного цвета или вида. Для некоторых родителей такого рода нарушения становятся очевидными лишь “задним числом” при сравнении с поведением второго ребенка. Некоторые исследователи считают, что ригидность, жесткость и агрессивность при взятии на руки более характерны для тех детей, у которых в будущем развивается шизофрения, тогда как пассивность более присуща синдрому Каннера.

Клиническая картина Р. д. а. характеризуется самоизоляцией с неспособностью формирования взаимоотношений с окружающими лицами, отсутствием ориентировки на людей, неспособностью отличения их от неодушевленных предметов. Отношение к людям такое, как и к вещам, без поисков лица, взгляда, эмоционального резонанса. Отношение к матери безличностное. Обеднено, недостаточно сформировано осознание себя и других существ. Дети не в состоянии сформулировать необходимость в помощи и возможность ее получения от других лиц. У них расстроено подражание, при сохранной способности механически, с небольшой помощью, повторить чужие действия, отсутствует повторение уже освоенных действий в нужной ситуации. Внимание избирательно или фрагментарно. Аутичный ребенок “ходит мимо людей”, “смотрит сквозь людей”, не реагирует на обращение и обычно ведет себя с людьми как с неодушевленными носителями отдельных интересующих его свойств, что может вводить в заблуждение родителей, приписывающих его внимание себе. Казалось бы, не замечающий ничего вокруг ребенок может отреагировать бурным и непонятным для родителей возбуждением в ответ на незначительные изменения в обстановке (“феномен тождества”) или спустя дни и недели дословно повторить то, чего он как будто не слышал. Отсутствие взгляда в лицо создает трудное и для родителей и для врача переживание отстраненности, отчуждения, приводящее к попыткам активно стимулировать зрительный контакт; результатом чаще всего становится полное прекращение ребенком контакта или его страх. Иногда приходится встретиться с ребенком 10–12 раз, прежде чем он впервые поднимет глаза на собеседника. Физический контакт, когда таковой случается, носит неуклюжий и очень манипулятивный характер, нередко производя формальное впечатление агрессии.

У детей с Р. д. а. обнаруживается неравномерная задержка в становлении всех сфер деятельности. С рождения возможны расстройства инстинктивной жизни. Расстроен ритм сна, наблюдается его перверзия (сон — в дневное и бодрствование в ночное время), уменьшена глубина сна, наблюдается его прерывистость. Для них характерна проблема кормления, снижен, избирателен аппетит, затруднено введение новых сортов пищи, нередко предпочтение одних и тех же видов пищи в течение длительного периода времени. В равном числе случаев возможно беспокойство и, напротив, ареактивность. Дети не переносят взятие на руки, отсутствует адаптация к перемене положения тела, они не приспосабливаются на руках у матери, отталкиваются от нее. Периодически у них наблюдаются вращения головой, или удары головой о подушку. Им свойственна малая откликаемость, нередко отсутствуют ориентировочная реакция на световые раздражители и слежение за игрушкой, лицом матери, как у слепых, нет реакции на звуковые раздражители, зов по имени, что симулирует глухоту. Становление крупных моторных актов близко к нормальным срокам, а тонкой моторики — изменено, неравномерно, длительно сохраняются ранние примитивные движения типа потряхиваний, поворотов кистей рук, веерообразного разведения пальцев рук, верчение пальцев рук с приближением их к лицу, глазам. Навыки, связанные с тонкой моторикой, формируются отставленно: дети длительно не пользуются ложкой, не одеваются, не шнуруют туфель и не застегивают пуговиц. И после 2 лет они остаются неловкими, неуклюжими, во время ходьбы у них отсутствуют содружественные движения рук, у некоторых неловкость в целенаправленных движениях сочетается с грациозностью в ненаправленных. Надолго закрепляются однообразные стереотипные движения в пальцах рук, как и другие, утрачивая свою полезность. Отмеченные особенности моторной системы с возрастом лишь частично компенсируются, что связано с глубиной аутистического состояния; их проявления могут быть особенно заметны при раздражении и недовольстве детей.

Развитие речи у детей с Р. д. а. протекает с рядом особенностей. Сроки появления первых слов приближаются к году, резко отстает формирование экспрессивной речи, дети долго не задают вопросы, не отвечают на обращенную к ним речь, у них задерживается овладение личными местоимениями, глагольными формами. По отношению к себе они используют местоимения во втором-третьем лице. В речи возможны эхолалии, скандирование, растянутое, напевное произношение, как и смазанное произношение звуков. Наблюдаются рифмование слов, звуков, фразыштампы, бессмысленное повторение слогов и слов, отказ от утвердительных, отрицательных слов. Отмечается нарушение грамматического и синтаксического строя речи. Нет перенимания естественных интонаций, длительно сохраняется раннее лепетное произношение звуков наряду с правильным. Наблюдается недоразвитие коммуникативной и обобщающей функций речи, что нередко так и не преодолевается на протяжении последующей жизни. Блестящая механическая память и ригидность формируют “граммофонную речь”, буквально воспроизводящую когда-то слышанное ребенком и часто производящую на родителей обманчивое впечатление хорошего развития. При хорошем развитии речи язык часто метафоричен и использует необычные языковые стратегии.

Аффективные расстройства сводятся к следующим проявлениям. Прежде всего, отмечаются эмоциональная незрелость. При обеспечении основных потребностей дети пребывают в состоянии удовлетворения, комфорта. Любая попытка проникнуть в их мир, изменить окружающую среду, вывести на улицу, изменить вид пищи, войти постороннему человеку в их комнату — все вызывает тревогу, протест, недоумение ребенка. Это говорит о легкости нарушения настроения, приспособительной дизадаптации, косности их психической деятельности. Эти черты подвергаются медленному и лишь частичному смягчению, с годами полностью не нивелируются. Страх новизны вместе со стереотипизацией поведения чрезвычайно затрудняет бытовую жизнь и даже элементарное взаимодействие с ребенком, отказывающимся ходить по той или иной улице, задающим один и тот же вопрос в определенном месте, отказывающимся надеть что-то новое или попробовать незнакомую пищу. Все дети отличаются слабостью реакции на родных, сверстников. У одних устанавливается симбиотическая форма контакта с родными, с полной зависимостью от них, у других — индифферентное отношение с малой реакцией на родных, стремлением к одиночеству, безразличием к уходу или возвращению матери, реже — негативистическая форма контакта с избеганием матери, нередкой агрессией к ней. Перечисленные формы контактов с матерью могут заменяться один другим, подвергаясь очень малым изменениям в течение ряда лет. При достаточно хорошей динамике возникают контакты с другими взрослыми, со старшими и младшими детьми и в последнюю очередь, но далеко не всегда, контакты со сверстниками, как правило, далекие от совершенства.

Поведение обычно однообразное, деятельность стереотипна, сводится преимущественно к игре в пальцы рук, верчению и разбрасыванию предметов, их облизыванию, обнюхиванию, опробованию на вкус, грызению. На одних видах деятельности ребенок задерживает внимание на короткое время, на других из перечисленных — застревает. Игра стереотипна, игровой сюжет отсутствует. Иногда такого вида игра протекает с характером сверхценного отношения к ней, отсутствует ее усложнение в течение ряда лет. Для игр обычно используется неигровой материал — палочки, веревочки, ключи, посуда; ребенок может часами перебирать их или перекладывать с места на место. Даже если используются игрушки, то характер игры не меняется, а коммуникативные и ролевые игры отсутствуют или развиваются с большой задержкой. Излюбленные игры — с неструктурированным материалом — песком, водой; нередко это используется в терапевтических системах. У многих детей место игр занимают стереотипии. Впервые их можно отметить после трех месяцев в виде вращения перед глазами кистей рук, у здоровых детей к этому времени прекращающегося. Позже практически любые элементы поведения могут принимать стереотипный характер: раскачивание, биения, подпрыгивыание, бег, повторение слов или фраз и т. д. Перечисленные формы игрового поведения перемежаются общим оживлением в виде прыжков, взмахов руками, кистями рук, протекая по типу раннего комплекса оживления. Игра может сопровождаться эгоцентрической невнятной речью. С годами сохраняется узость интересов, трудный переход к новым игровым увлечениям, общение в играх со сверстниками сводится преимущественно к тактильным контактам, возне, обниманию, ходьбе, бегу рядом, с предпочтением одиночества. Многие так и не переносят участия в общих играх, даже с родителями.

Уровень интеллекта колеблется от резкого сниженного до необычно высокого. Интеллектуальное своеобразие определяется не собственно уровнем интеллекта, а его неравномерностью с отставанием интеллекта невербального. Это ярко проявляется в повседневной жизни, когда ребенок с хорошо развитой речью, сложным или необычным языком, производящий в уме сложные математические операции и т. д. не умеет сам раздеться и одеться, зашнуровать обувь и застегнуть пуговицы, правильно держать в руке карандаш, элементарно ориентироваться в быту. Если у здоровых детей, по тесту Векслера, разница невербального и вербального показателей составляет в среднем 4, у детей с общим психическим недоразвитием — 1,3, то у аутичных детей — 25,2. Примерно в трети случаев невербальный показатель соответствует таковому у детей с умственной отсталостью. Внутренняя структура и вербальных и невербальных субтестов отличается выраженной неравномерностью.

Течение. К трехлетнему возрасту структурирование Р. д. а. приходит к относительному завершению и представлено проявлениями нарушенного созревания всех перечисленных функциональных систем ребенка. Выявленные симптомы нарушенного дизонтогенеза между 3–6 годами остаются почти неизменными без коррекционного воздействия. В 2/3 случаев формируется легкая или умеренная степень отсталости. Более чем в 75 % случаев на фоне проявлений дезинтегративного дизонтогенеза возникают транзиторные эпизоды и очерченные приступы, определяемые аффективными, неврозоподобными, кататоническими, кататоно-регрессивными психопатологическими расстройствами.

Среди врожденных эволютивных дизонтогений синдром Каннера по тяжести поражения занимает крайнее положение. Специфика Р. д. а. в сравнении с другими дизонтогенетическими состояниями состоит в особой неравномерности развития функциональных систем ребенка, в хаотическом сочетании ранних примитивных и более поздних усложняющихся навыков в пределах каждой функциональной системы, к их мозаичному взаимодействию. Если на первых этапах развития ребенка расстраивается иерархия взаимодействия простых и сложных структур, нарушается нормальное физиологическое вытеснение простых структур сложными, то на последующих — затрудняется психическое развитие ребенка в целом более чем в 2/3 случаев Р. д. а., так и не достигая нормального уровня зрелости. Такое хаотическое формирование функций при Р. д. а. имеет общие корни с “расщеплением” психики, свойственным шизофрении. Врожденный характер синдрома Каннера, отсутствие явной прогредиентности при его становлении, а также тенденция к компенсации при терапевтической и обучающей коррекции, послужили основанием отнести синдром Р. д. а. к общему (диссоциативному) дизонтогенезу. В то же время Р. д. а. периодически несет в себе позитивные психопатологические симптомы, что отчасти сближает его с процессуальными состояниями.

Патогенетические механизмы Р. д. а. остаются недостаточно ясными, предполагается слабость инстинктов и аффективности, информационная блокада, связанная с расстройствами восприятия, нарушение переработки слуховых впечатлений, ведущее к блокаде контактов, нарушение активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга, нарушение функционирования лобно-лимбического комплекса, ведущее к расстройству мотивации и планирования поведения.

Для Р. д. а. процессуального (шизофренического) происхождения характерен этап нормального развития, период развернутого психоза с наличием кататонических, галлюцинаторных, бредовых психопатологических феноменов, после которого формируется дефектное состояние, определяемое синдромом аутизма (на фоне аспонтанности, регресса поведения, навыков, речи). Этот вид аутизма формируется после 2–3 лет и относится к атипичному аутизму.

Р. д. а. органического генеза связывают с последствиями внутриутробного, перинатального поражения головного мозга (разного генеза), допуская вероятность фенокопирования синдрома аутизма в связи с поражением тех же структур мозга, что и при процессуальном аутизме. При этом аутизм сочетается с проявлениями психорганического синдрома: астеническими симптомами, моторным беспокойством, психической инертностью, нарушениями памяти, возможны к тому же неврологические симптомы, признаки гидроцефалии, эпилептические приступы.

Р. д. а. психогенного генеза возникает у детей до 3–4 лет в связи с воспитанием в условиях эмоциональной депривации. Клиническая картина аутистического синдрома характеризуется нарушениями эмоциональной сферы с безучастностью, недифференцированностью эмоций, депрессивными симптомами. Задержанное развитие не несет симптомов диссоциативности и подвергается достаточно быстрому обратному развитию при нормализации условий воспитания. (В. Башина, В. Каган)

РАПТУС

Неистовое двигательное беспокойство при усилении депрессии. У детей раннего возраста проявляется в виде пароксизмов ажитации, тревоги с двигательным беспокойством, плачем. Дети более старшего возраста могут приходить в неистовство: рвут на себе волосы, одежду, разбрасывают вещи, бьются головой о стену. Возможны идеи самоуничижения, суицидальные попытки. (А. Голик, В.Мамцева)

Date: 2015-05-23; view: 1251; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.005 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию