Глава 3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 2 page

Имеются сообщения о довольно высокой летальности (8— 30 %) при хирургическом лечении подобных осложнений (Р. Т. Панченков, А. Н. Лежнев, 1973; А. В. Вельский и соавт., 1978).

Холецистодигестивные свищи не имеют специфических симпто­мов. Обычно отмечается ухудшение течения желчнокаменной бо­лезни. Приступы тяжелой колики повторяются, прогрессирует во­сходящий холангит, сопровождающийся упорной лихорадкой, желтухой, кишечным кровотечением и постепенным истощением. При рентгенологическом исследовании бария сульфат задержива­ется в желчных протоках значительно дольше (более 6—12 ч), чем при рефлюксе, связанном с недостаточностью сфинктера пе-ченочно-поджелудочной ампулы.

Более четкое представление о характере заболевания иногда удается получить при помощи фибродуоденоскопии, позволяющей как осмотреть сам свищ, так и контрастировать желчный пузырь и желчные протоки.

Билиобилиарные свищи образуются между желч­ным пузырем и чаще общим печеночным протоком в результате длительно текущего воспалительного процесса. Располагающийся в шеечном отделе желчного пузыря камень вызывает пролежень между стенкой пузыря и желчного протока с образованием пато­логического соустья (синдром Mirizzi). Через образовавшееся от­верстие камни мигрируют в желчные протоки, вызывая их меха­ническую непроходимость. При этом часто на операции желчный пузырь оказывается рубцовосморщенным, не содержит конкремен­тов, в то время как все желчные протоки выполнены камнями пузырного происхождения.

Подобные осложнения не диагностируются до операции и об­наруживаются во время вмешательства по поводу холецистита или механической желтухи.

Сосудистобилиарные свищи образуются вследствие возникновения пролежня в стенке желчного пузыря и эрозии ве­точки пузырной артерии. Через такой внутренний сосудистобили-арный свищ кровь поступает из желчного пузыря через общий желчный проток в кишечник, и болезнь проявляется признаками кишечного кровотечения. Подобные наблюдения встречаются очень редко (Р. А. Осипенко, Б. А. Болуров, 1978; Д. В. Благови-дов и соавт., 1978; В. С. Земсков и соавт., 1979, 1985, 1989). До операции причину кровотечения можно установить лишь во время эндоскопии по наличию крови в двенадцатиперстной кишке, от­сутствию в ней кровоточащей язвы и выделению крови вместе с желчью через большой сосочек двенадцатиперстной кишки. На операции в этих случаях обнаруживаются переполненный кровью желчный пузырь, расширенные желчные протоки. Холецистэкто-мия является радикальным методом лечения и желчнокаменной болезни, и кишечного кровотечения.

Спонтанные наружные желчные свищи являются очень редким осложнением желчнокаменной болезни. Их образование связано с прорывом флегмонозного желчного пузыря в переднюю брюш­ную стенку. Желчные камни через эти свищи выходят наружу. Холецистэктомия является надежным методом лечения таких осложнений.

Мы наблюдали 41 больного с внутренними желчными свищами. У 30 из них были билиодигестивные желчные свищи (у 22 — холецистодуоденальные и у 8—холецистотолстокишечные), у 10 — свищи между желчным пузырем и общим печеночным про­током, у 1 больного — артериопузырный свищ. Всем больным бы­ла произведена холецистэктомия, стенки кишечника ушиты, а де­фекты желчных протоков устранены с помощью различных реконструктивно-восстановительных вмешательств.

В отличие от перфорации желчного пузыря в отграниченные пространства, полые органы или наружу, перфорация в свободную брюшную полость ведет к быстрой катастрофе и заканчивается летальным исходом, если оперативное лечение невозможно в бли­жайшие часы после перфорации и развития желчного перитонита. Желчный перитонит встречается у 23,9 % больных (В. Н. Кли­мов, 1978) и является тяжелым осложнением острого холецистита. Так, по данным Т. А. Малюгиной (1961), из 107 больных с желч­ным перитонитом, поступивших в тяжелом состоянии, умерли 65 %, а из 53 больных, поступивших в удовлетворительном со­стоянии и в состоянии средней тяжести, умерли 11 %. В послед­ние годы летальность при подобных осложнениях снизилась до 12,3 %. В 84 % случаев желчный перитонит является осложнением острого, чаще калькулезного, холецистита и в 16 % — следствием травматических повреждений или осложнений, развившихся после операции (Т. А. Малюгина, 1961).

В литературе описан также желчный перитонит, возникающий после перфорации желчного пузыря при брюшном тифе, раке, пос­ле перфорации общего желчного протока на месте пролежня. Возможна также спонтанная перфорация общего желчного прото­ка при остром холецистите. Еще в 1909 г. Reutier, а затем в 1910 г. Klernom и Haberer описали наблюдения больных, у кото­рых желчный перитонит развился без видимой перфорации желч­ного пузыря и желчных протоков. По данным К. Walzel (1976), такой перитонит встречается у 0,2—0,6 % больных. Причины воз­никновения указанной патологии до конца не выяснены. Т. Фирика и В. Мунтеану (1959) установили у таких больных микропер­форацию внепеченочных желчных путей (80—91 %), общего желч­ного (4—5%), пузырного (4—5%), печеночных (1,1%) прото­ков. Авторы отмечают большую сложность отыскания мелких перфорационных отверстий в воспаленных тканях. Во время опера­ции обращают на себя внимание отсутствие гипертензии в желчном пузыре и желчных протоках и иногда — мелкие фибринозные отложения на их стенках, укрывающие место перфорации.

Клиника, диагностика. Известно, что около 75 % лиц, страдаю­щих желчнокаменной болезнью, не предъявляют жалоб и чувст­вуют себя удовлетворительно. (И. М. Тальман, 1963). Поэтому к врачу преимущественно обращаются больные с осложненными формами желчнокаменной болезни. В «бессимптомный» период мо­гут быть различные диспептические расстройства, кратковремен­ные болевые ощущения, которым не придают должного значения. Диспептические расстройства возникают периодически или на­блюдаются постоянно. Они могут отмечаться в промежутках меж­ду приступами болезни и после единственного приступа. Неприят­ные ощущения обычно появляются через 15—30 мин после при­ема пищи и продолжаются 2—3 ч. Характерны отрыжка (частая и звучная) пищей, иногда воздухом, ощущение горечи во рту, снижение аппетита, вздутие живота, запор. При соблюдении мо-лочно-растительной диеты эти явления проходят через 1—3 дня. Боль является результатом дальнейшего прогрессирования бо­лезни. Она локализуется одинаково часто как в надчревной об­ласти, так и в области правого подреберья. Иногда боль появляет­ся под правой лопаткой, за грудиной, но всегда через некоторое время перемещается в область правого подреберья. Стойкая, ино­гда довольно сильная боль в надчревной области свидетельствует о сопутствующих изменениях в желудке. Колит проявляется бо­лью в нижней части живота и около пупка; опоясывающая боль, возникающая в левом подреберье, характерна для панкреатита. Боль, возникающая при заболеваниях желчных путей, часто иррадиирует в правую ключицу, лопатку, плечевой сустав, гораз­до реже — в левую половину грудной клетки (в область сердца и за грудину).

По характеру боли, ее интенсивности, частоте и длительности можно в определенной степени оценить и характер патологиче­ского процесса. Так, дискинезия желчных путей характеризуется распирающей, колющей, реже жгучей болью. Боль кратковремен­ная, непостоянная. Больные отмечают общую слабость, появляют­ся бледность кожи, холодный пот, ощущение онемения конечнос­тей, головная боль и головокружение. Болевой приступ часто ку­пируется самостоятельно, облегчение приносят грелка и спазмо­литические средства. Вне приступа больные чувствуют себя впол­не здоровыми. Часто боль провоцируется эмоциональными рас­стройствами.

Характер боли при желчнокаменной болезни значительно отли­чается: она появляется внезапно, чаще после погрешностей в ди­ете, сильная, схваткообразная («печеночная колика»), однако вне приступа больные считают себя здоровыми. Приступ боли может длиться часами, возникает без видимых причин, нередко ночью,

сопровождается рвотой, которая, в отличие от других заболеваний пищеварительного канала, не приносит облегчения.

Хронический холецистит часто сочетается с тяжелым спасти­ческим колитом. Всестороннее обследование позволяет у одних больных исключить, а у других выявить патологию, не связанную с заболеванием желчного пузыря. Сюда следует отнести хрони­ческий гепатит, цирроз печени, дискинезию желчных путей, а так­же заболевания соседних органов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит, дуоденостаз, дуоденит, панкреатит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, болезни почек), имеющие сходную клиническую картину. Прогрессирование острого калькулозного холецистита сопровождается острой распирающей длительной болью с характерной иррадиацией, повышением температуры тела, рвотой, ощущением горечи во рту. Боль усиливается вскоре после приема пищи (жареной, жирной), газированных напитков, употребления острых приправ, при физи­ческой нагрузке, охлаждении. Возникновение «кинжальной» боли нередко свидетельствует о перфорации желчного пузыря.

Объективные клинические данные. Измерение температуры тела, осмотр и глубокая пальпация позволяют вы­явить ряд характерных для заболеваний печени и желчной систе­мы симптомов, которые помогают еще до применения специальных методов поставить правильный диагноз. Так, появление темпера­турной реакции при соответствующих жалобах больного свиде­тельствует о наличии воспалительных изменений в желчном пузыре. Более стойкое повышение температуры тела от субфебриль-ной до высокой (38—39 °С), сопровождающееся ознобом и появле­нием пота, наблюдается при осложненных формах острого холе­цистита.

Обращает на себя внимание желтушность кожи и склер. По­явление желтухи указывает на наличие осложнения со стороны общего желчного прохода механического характера (отек и на­бухание в области периампулярной зоны, закупорка желчными камнями), гепатита и панкреатита. В связи с тем что почти у 7з больных с острым калькулезным холециститом обнаруживают­ся камни в общем желчном протоке, желтуха при остром холе­цистите — явление нередкое.

При осмотре кожи можно обнаружить следы расчесов, пигмен­тацию (частое применение грелок), расширение подкожной ве­нозной сети. Осмотр живота в положении больного лежа позво­ляет иногда выявить выпячивание в правом (увеличение желчного пузыря или печени) или в левом подреберье (увеличение селезен­ки). Следует обратить внимание на участие различных отделов брюшной стенки в дыхании.

Характерно поведение больного, особенно во время приступа печеночной колики. Больной стонет, кричит, мечется в постели, старается прижать верхнюю половину живота подушкой, в отли­чие от больного с перфоративной язвой желудка, у которого дав­ление на живот вызывает резкое усиление боли. Беспокойство сменяется относительным покоем. Лишь в том случае, когда к не­утихающей колике присоединяется тяжелый воспалительный про­цесс, распространяющийся на брюшину, больной перестает дви­гаться — развивается тяжелый шок, нарастает интоксикация.

Пальпация, даже поверхностная, позволяет выявить напряже­ние мышц передней брюшной стенки в области правого подребе­рья, характерное для острого холецистита. Стойкое напряжение и положительный симптом Щеткина—Блюмберга свидетельствуют о вовлечении в процесс брюшины. Более четко выявить распро­странение, локализацию и степень болезненности позволяет пер­куссия передней брюшной стенки кончиками полусогнутых паль­цев правой кисти.

Пальпацию проводят в различном положении больного: лежа на спине, на левом и правом боку, стоя и сидя. Неизмененный желч­ный пузырь не прощупывается и поэтому его обнаружение (симп­том Курвуазье) свидетельствует о патологии в пузырном протоке или обтурации общего желчного протока (холедохолитиаз, стеноз или рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, отек или рак головки поджелудочной железы). Желчный пузырь, поражен­ный опухолью, пальпируется в виде плотного образования в пра­вом подреберье, но подобное образование может определяться при раке и эхинококкозе печени, а также при опухолях правой почки.

Болевые реакции в области желчного пузыря при его хрониче­ском воспалении, выявляемые пальпацией, легли в основу ряда симптомов. Важнейшими из них являются: симптом Кера — уси­ление болезненности при надавливании на область желчного пу­зыря, особенно на вдохе; симптом Грекова—Ортнера — болезнен­ность при поколачивании локтевой стороной кисти по правой реберной дуге, симптом Мюсси — болезненное ощущение при на­давливании между проекциями на кожу ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы; симптом Мэрфи — болезненность при пальпации выпяченного живота или на глубоком вдохе.

Чем выраженнее воспалительный процесс, тем легче выявить болевые симптомы. При хроническом процессе требуется опреде­ленный навык.

Специальные методы диагностики делят на дооперационные и операционные.

Пооперационное обследование. Во всех случаях хронического заболевания желчного пузыря в первую очередь следует выяснить, связано ли оно с желчнокаменной болезнью или с другими фор­мами воспаления. Больного обычно обследуют амбулаторно, при­меняя ультразвуковую эхолокацию, которая в 96 % случаев дает правильный ответ и не имеет никаких противопоказаний. Наш опыт обследования 45 000 больных полностью подтвердил эти данные.

Исследование проводили при помощи отечественного одномер­ного аппарата «Эхо-11», а в последние годы применяли ультра­звуковой сканер фирмы «Алокка» или Toschiba.

Ошибки имели место в тех случаях, когда камни были диамет­ром 0,1—0,2 см и когда утолщение стенок желчного пузыря при периязвенном воспалении принимали за первичный холецистит.

Экономический анализ показал, что проведение ультразвуко­вой эхолокации требует меньших затрат, чем использование холецистографии, так как нередко первичная холецистохолангиография оказывается неинформативной и необходимо повторное ис-следование (В. Е. Медведев и соавт., 1989; A. Deitch, J. M. Enpel, 1980). Однако еще не все лечебные учреждения оборудованы нужной аппаратурой и поэтому остаются в силе такие методы, как обзорная рентгенография брюшной полости, пероральная или внутривенная холецистография, ретроградная холецистохолангио-панкреатография. Обзорный рентгеновский снимок брюшной по­лости дает возможность обнаружить камни в желчном пузыре у 10 % больных. Безусловно, это зависит не только от опыта рент­генолога и методики исследования, но и от состава самих камней. Простой рентгеновский снимок может быть информативным толь­ко при наличии камней, состоящих из большого количества извес­ти. В этих случаях получается гомогенная тень по форме камней. Чисто пигментные и холестериновые камни тени не дают, но камни смешанного типа (имеющие примесь извести) образуют тень определенной формы. Учитывая, что известь распространяется по периферии, тень получается в виде полумесяца или кольца. Распо­ложение камней правильной формы в виде виноградной грозди или цепочки впереди от позвоночника в боковой проекции свидетельствует о том, что они принадлежат желчному пузырю, а не мочевыделительной системе.

Еще большими диагностическими возможностями располагает холецистография, позволяющая судить не только о наличии кам­ней в желчном пузыре, но и о его функции. Принцип исследования основан на способности печени выделять с желчью рентгеноконт-растные йодистые препараты после их перорального или внутри­венного введения.

Для пероральной холецистографии используют билитраст или его аналоги — холевид и йопагност по 1 таблетке на 10 кг массы тела. Билитраст принимают вечером, за 14 ч до исследования, после чего прием пищи не разрешается. Исследование проводят на следующий день, натощак. Выполняют 2 снимка — до и после желчегонного завтрака.

Однако пероральная холецистография оказывается неэффективной у 70—80 % больных. Метод не показан при билирубине-мии 17 мкмоль/л и выше.

Внутривенная холецистохолангиография — более информатив­ное исследование. Применяют 20 % и 50 % растворы билигноста, 30 % и 50 % растворы билиграфина форте, 50 % раствор радио-селектана, эндобил, эндоцистобил.

При внутривенной холецистохолангиографии, после предвари­тельной пробы на переносимость йодистых препаратов (1 мл внутривенно), натощак вводят одномоментно 40 мл 20 % раство­ра билигноста или аналогичные препараты в соответствующих дозах. Рентгеновские снимки выполняют через 15, 30, 90 мин, а также после желчегонного завтрака.

Инфузионно-капельная холецистохолангиография позволяет добиться более высокой концентрации контрастного вещества в желчных протоках, и поэтому ее применяют после холецистэкто-мии, а также при уровне билирубина в крови более 17 мкмоль/л. Натощак вводят внутривенно капельно 20 % раствор билигноста из расчета 1 мл на 1 кг массы тела на 120—150 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15—20 мин. При нормальной выделительной функции печени контрастирование внепеченочных желчных прото­ков наступает через 5—20 мин, максимальное контрастирование — через 30—60 мин, полное освобождение протоков от контрастного вещества происходит через 90 мин. При нарушениях выделитель­ной функции печени и проходимости желчных протоков указан­ные сроки могут значительно удлиняться, что требует повторного выполнения ренгенограмм (В. А. Галкин и соавт., 1972; Л. Д. Линденбратен, 1980).

Противопоказаниями к внутривенной холецистохолангиогра­фии являются острые заболевания печени и почек, декомпенсиро-ванная сердечно-сосудистая недостаточность, непереносимость препаратов йода (Э. И. Гальперин, И. М. Островская, 1964), Ис­следование мало информативно и, как правило, безрезультатно при содержании билирубина в крови более 34 мкмоль/л, уровне альбумина в крови менее 35 г/л, уменьшении альбумино-глобули-нового коэффициента (менее 1). В этих случаях на рентгеновских снимках контрастируются почки, так как из-за нарушения функ­ции печени выделение контрастного вещества происходит этим путем.

Показания к внутривенной холецистохолангиографии долж­ны быть строго обоснованы, так как, несмотря на соблюдение всех мер предосторожности, на 3000—5000 исследований бывает 1 ле­тальный исход (D. J. Ott, D. W. Geltand, 1981).

При помощи холецистографии можно оценить как концентра­ционную, так и выделительную функции пузыря, а фиксирование этого процесса на пленку позволяет проследить его в динамике.

Получение тени желчного пузыря на рентгенограмме без изображения камней не исключает их наличия. У таких больных снимки необходимо производить в различных положениях тела, в период опорожнения желчного пузыря. Присутствие камней можно определить по дефекту наполнения, просветлениям, ино­гда создающим картину ячеистого строения желчного пузыря. У некоторых больных просветления создают пузырьки газа в ки­шечнике, однако они всегда находятся вне тени желчного пузыря, чего нельзя сказать о просветлениях, вызванных камнями.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря при различных видах холецистографии («отключенный» желчный пузырь) явля­ется прямым указанием на наличие патологии и в первую оче­редь— желчнокаменной болезни. Однако судить о том, действительно ли имеет место «отключенный» желчный пузырь, можно лишь гогда, когда на холецистограммах имеется изображение

желчных протоков. Уточнить причину заболевания позволяет эндо­скопическая ретроградная холангиография, при которой опреде­ляется четкое изображение обрыва контрастного вещества на уровне пузырного протока, а иногда контрастируется и желчный пузырь.

При наличии «отключенного» желчного пузыря ультразвуковая эхолокация позволяет в 98 % случаев правильно идентифициро­вать желчнокаменную болезнь. Исключения составляют лишь те случаи, где имеются выраженный гепатит, киста или опухоль пе­чени в зоне расположения желчного пузыря, или атипичное его расположение.

Рентгеноконтрастные методы исследования помогают иногда диагностировать и хронический «бескаменный» холецистит (сла­бая тень желчного пузыря в результате изменений слизистой обо­лочки и нарушения концентрационной способности, замедление срока эвакуации, неполное опорожнение).

Нормальное изображение желчного пузыря не является при­знаком отсутствия хронического холецистита при соответствующей клинической картине.

Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография (рис. 50) при хроническом хо­лецистите в принципе является идеальным методом исследования, но прибегать к нему у всех больных нерационально, так как это ведет к ненужной загрузке эндоскопического рентгенкабинета, а порой небезразлично и для больного.

Указанный метод диагности­ки мы применяем лишь при осложненных формах хронического холецистита, учитывая клинические признаки (перемежающаяся желтуха, озноб, повышение температуры тела во время приступа или после него, приступы панкреатита в анамнезе), при неинфор­мативности внутривенной и инфузионной холангиографии. В по­добных случаях - четкое контрастирование главного протока подже­лудочной железы, желчных путей и желчного пузыря значительно облегчает решение тактических задач во время оперативного вме­шательства. Этот метод использу­ют и в тех случаях, когда эхоло­кация, обычные методы холецистографии не дают удовлетвори­тельных результатов, а также при непереносимости препаратов йода.

Приведенная выше унифика­ция показаний к ретроградной холангиографии обусловлена еще и тем, что при выполнении ретро­градной эндоскопической холангиопанкреатографии по этим по­казаниям имеется возможность превращения этого метода из ди­агностического в лечебный, то есть при диагностике холедохолитиаза возможно выполнение эндо­скопической папиллосфинктерото-мии.

Хроматическое дуоде­нальное зондирование. Посредством зонда, введенного в двенадцатиперстную кишку, соби­рают ее содержимое и регистриру­ют: 1) наличие или отсутствие боли на интрадуоденальное введение 50—60 мл 33 % раствора маг­ния сульфата (в норме исследование безболезненно); 2) время поступления пузырной желчи и длительность ее выделения (в нор­ме пузырная желчь поступает в двенадцатиперстную кишку через 5—11 мин после введения магния сульфата и выделяется в течение 40—60 мин); 3) объем пузырной желчи (в норме 50—70 мл).

Для более четкой визуализации пузырной желчи применяют хроматическое дуоденальное зондирование. За 14 ч до исследова­ния больной принимает 0,15—0,2 г метиленового синего в желати­новой капсуле.

Метиленовый синий выделяется печенью и обесцвечивается ею. Однако за время нахождения в желчном пузыре вновь приобрета­ет синюю окраску, отличающую пузырную желчь от других пор­ций желчи.

Ускоренное хроматическое дуоденальное зондирование с внут­ривенным введением 0,4 % раствора индигокармина предлагает Г. И. Дихтенко (1971).

Отсутствие поступления окрашенной желчи в двенадцатиперст­ную кишку свидетельствует о непопадании желчи в желчный пу­зырь.

Получение в порции В мутной, вязкой или даже зеленоватой желчи (частичное превращение билирубина в биливердин из-за повышения кислотности содержимого желчного пузыря под влия­нием инфекции) в сочетании с тянущей болью в области желч­ного пузыря после зондирования считают достоверным признаком хронического холецистита. Для диагностики «бескаменного» хо­лецистита кроме этого имеет значение и обнаружение в желчи хлопьев, кристалло» холестерина, желчного песка после дачи жел­чегонных средств, особенно если в порции А их не было, увеличе­ние содержания лейкоцитов до 30—40 и больше в пузырной пор­ции

Радиологическое исследование желчного пузыря наиболее информативно при использовании препаратов Тс-НIDA и Tc-PIPIDA (Г. А. Зубковский, В. И Попов, 1981; Э. П. Дупме и соавт., 1981; М. Т. Bennett и соавт., 1981).

В норме заполнение желчного пузыря происходит в течение 30 мин после внутривенного введения радионуклида. Увеличение этого интервала до 90 мин считают признаком гипофункции желч­ного пузыря. Отсутствие радионуклида в желчном пузыре в течение 2 ч является показателем «отклоненного» желчного пу­зыря,

Сцинтиграфия малоинформативна и даже может давать лож­ные результаты при уровне билирубина в крови более 85 мкмоль/л.

Лапароскопию применяют для диагностики острого холецисти­та (Ю М. Дедерер, В. И. Прохоров, 1979; С. Н. Захаров и соавт., 1980; Ю. М. Дедерер, Г. Г. Устинов, 1985; В. М. Буянов и соавт., 1989, 1990). О заболевании свидетельствуют увеличение и напря­женность желчного пузыря, фиброзные напластования на его стен­ках, воспалительный процесс в брюшной полости, нередко с на­личием экссудата.

Транспариетальная пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа является не только диагностической, но и лечебной мерой Методика ее заключается в следующем. После пункции пе­редней брюшной стенки в месте перехода висцеральной брюши­ны с желчного пузыря на печень проводят иглу внутрь пузыря и аспирируют содержимое. Мутная с хлопьями желчь, гной харак­терны для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря, «белая» или слегка окрашенная желчь свидетельствует о блоке пузырного протока. Геморрагическое, с гнилостным запа­хом содержимое указывает на гангренозно-язвенное поражение слизистой оболочки желчного пузыря.

После отсасывания содержимого в желчный пузырь вводят 5—10 мл 0,25 % раствора новокаина, содержащего 1—2 г мономоцина или канамицина.

Термографию для диагностики острого холецистита применяли Н. С. Орлов (1974), В. Ф. Сухарев (1977), Развитие флегмонозно-гангренозного холецистита сопровождалось резким усилением ин­тенсивности инфракрасного излучения в области желчного пузыря.

Исследование кала. В тех случаях, когда с помощью холецистографии не удается определить наличие желчных кам­ней, хотя приступы печеночной колики продолжаются, можно ис­следовать фекальные массы. Обычно это делают на протяжении 3 дней после печеночной колики путем промывания кала. Чаще обнаруживаются фасеточные мелкие камни, реже — мелкие камни округлой формы в виде конопляного зерна. Обнаружение крупных камней свидетельствует о наличии соустья желчного пузыря с пищеварительным каналом. Не следует забывать, что каловые камни, представляющие собой инкрустированные остатки пищи, медикаментов, также могут напоминать камни желчных путей, поэтому химическое исследование их на содержание холестерина и билирубина обязательно. В некоторых случаях обнаружение пес­ка также свидетельствует о патологии желчных путей (И. М. Тальман, 1963).

Дифференциальная диагностика. При хронических формах вос­паления желчного пузыря диагностическая задача значительно облегчается, так как имеется достаточно времени для проведения всех необходимых исследований. Более сложную задачу представ­ляет диагностика острого воспаления желчного пузыря, когда хи­рургу приходится в сравнительно короткий срок поставить пра­вильный диагноз, а также решить вопрос о срочности оперативно­го лечения. Кроме того, примерно у половины больных приходится проводить тщательную дифференциальную диагностику для ис­ключения острой хирургической патологии других органов брюш­ной полости и в первую очередь острого панкреатита. W. Hess (1961) считает, что в острый период эти заболевания дифференци­ровать невозможно. Однако необходимость применения консерва­тивных методов лечения при остром серозном панкреатите и опе­ративных — при остром холецистите и деструктивных формах холецистопанкреатита — требует установления правильного доопе-рационного диагноза.

Острый панкреатит отличается от острого холецистита более выраженной картиной шока и интоксикации. Повторные исследо­вания мочи и крови на диастазу помогают установить правильный диагноз.

В ряде случаев при инфаркте миокарда и острой коронарной недостаточности возникает боль в области живота, как при тя­желом приступе острого холецистита. В то же время боль, возни­кающая во время приступа острого холецистита, иногда может

иррадиировать в область сердца и в левую половину грудной клетки. Оба заболевания могут сопровождаться характерными для холецистита изменениями со стороны белой крови, силь­ной тошнотой и рвотой. Электрокардиограмма помогает врачу поставить правильный диагноз.

Не следует забывать, что и такие заболевания, как пневмония, плеврит, тромбоз брыжеечных сосудов, почечнокаменная болезнь, острая непроходимость кишечника, могут давать сходную с острым холециститом клиническую картину.

Обзорный рентгеновский снимок, специальное урологическое обследование оказывают помощь в дифференциальной диагнос­тике. Дифференциальная диагностика острого холецистита с ост­рым аппендицитом, перфоративной язвой в ряде случаев трудна, однако проблема облегчается тем, что при всех этих заболева­ниях необходимо хирургическое вмешательство.

Лечение. Существуют консервативный и оперативный методы лечения как хронических, так и острых форм воспаления желчевыводящих путей.

Консервативное лечение применяют при всех формах холецис­тита, хотя эффект от такого лечения различный.

Хронический калькулезный холецистит. Не­смотря на довольно низкую летальность при плановых операциях, ее все же нельзя исключить полностью, кроме того, сравнительно высокий процент больных не излечивается после холецистэктомии. Все это заставляет разрабатывать эффективные методы кон­сервативного лечения хронического калькулезного холецистита.

Впервые успешное растворение конкрементов в желчном пу­зыре было выполнено в клинике Мейо (1972) при помощи хенодезоксихолевой кислоты. После этого количество наблюдений ста­ло постепенно увеличиваться. В последние годы стали применять изомер хенодезоксихолевой кислоты — уродезоксихолевую кислоту. Оба препарата подавляют синтез холестерина в печени и тем са­мым делают желчь нелитогенной (R- H. Dowling, 1977; В. J. Ре arlman, L. J. Schoenfield, 1978). Однако растворение уже образо­вавшихся камней происходит медленно.

Доза хенодезоксихолевой кислоты, необходимая для растворе­ния конкрементов, составляет 15 мг на 1 кг массы тела; длитель­ность лечения —6—12 мес и более (J. H. Isen и соавт., 1975; L. Thistle и соавт, 1977).