Глава 3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 5 page

Учитывая сказанное, мы рекомендуем заканчивать тщательную препаровку пузырного протока в 5—6 мм от печеночно-желчного протока с таким расчетом, чтобы его можно было надежно пере­вязать, причем надо следить за тем, чтобы в просвете культи не оставалось желчного камня или песка.

Перитонизация культи пузырного протока излишня и иногда даже вредна, так как она может вызвать сужение общего желчно­го протока, а при просачивании желчи и скоплении ее под брю­шиной печеночно-дуоденальной связки развивается фиброзный перихоледохит с рубцовым сдавлением общего желчного протока. Лучше оставить перевязанную культю пузырного протока свобод­ной и подвести к ней дренаж. Перитонизацию культи пузырного и печеночно-желчного протоков мы производим лишь при наличии свободно свисающих брюшинных листков печеночно-дуоденальной связки. Брюшинные листки сшиваем тонким кетгутом.

После этого приступают к перитонизации ложа желчного пузы­ря. Ложе ушивают непрерывным кетгутом вблизи культи пузырно­го протока, натягивая зажим, наложенный у края печени. Хирург должен убедиться в том, что первый стежок не затянут слишком туго, так как существует опасность захвата правого печеночного протока или артерии. Если края брюшины у печеночного ложа тонки и могут порваться, то можно захватить немного паренхимы печени и ткани на дне ложа, чтобы не образовалось замкнутой полости. Ложе желчного пузыря должно быть по возможности полностью перитонизировано.

У большинства больных, оперированных по поводу острого де­структивного холецистита, ложе не ушивают. Кровоточащие сосуды ложа коагулируют коагулятором или горячим воздухом.

Правое подпеченочное пространство в области культи пузыр­ного протока, как правило, дренируют резиновой трубкой с не­сколькими отверстиями на конце. Выводят дренаж через отдель­ный прокол брюшной стенки справа, где его фиксируют к коже одним швом. Подпеченочное пространство промывают раствором антибиотиков, которые затем отсасывают. Прежде чем наложить на рану швы, большой сальник прокладывают между нижней по­верхностью печени и двенадцатиперстной кишкой.

Дренирование брюшной полости после холеци­стэктомии обязательно при всех формах гнойного воспаления желчного пузыря, а при наличии околопузырного абсцесса необхо­димо дренирование двумя дренажами для постоянного промывания гнойной полости.

Марлевые тампоны мы не применяем. Наши наблюдения по­казали, что введение 2—3 трубчатых дренажей и активное промывание подпеченочного пространства при деструктивных формах острого холецистита с околопузырным абсцессом значительно на­дежнее предотвращает прогрессирование перитонита, чем попытка отграничения от брюшной полости тампонированием.

У больных с хорошо ушитым ложем желчного пузыря можно отказаться от дренирования. Отказ от дренирования имеет свои положительные стороны. У 52 больных, оперированных в клинике К.НИИКЭХ без применения дренажа, в послеоперационный пе­риод боль была менее выражена, что создавало предпосылки ран­них активных движений и, следовательно, ранней выписки из ста­ционара.

На основании собственного опыта и данных литературы мы считаем, что отказ от дренирования брюшной полости после холецистэктомии у отдельных больных может облегчить течение после­операционного периода, сократить сроки нетрудоспособности. Та­кой метод оперирования допустим в следующих случаях: 1) при неосложненном холецистите; 2) при полной уверенности в хоро­шем ушивании ложа желчного пузыря («сухое ложе»).

Антеградная холецистэктомия состоит в удалении пузыря от дна к шейке и используется в тех случаях, когда встре­чаются технические трудности во время препаровки и выделения элементов в области шейки пузыря. Они могут быть обусловлены наличием анатомических вариантов или значительными Рубцовыми и инфильтративными изменениями, при которых невозможно оты­скать пузырный проток. Прежде антеградную холецистэкто-мию считали методом выбора и безопасным вмешательством (И. Н. Ищенко, 1960), однако впоследствии хирурги отказались от такой оценки операции (И. М. Тальман, 1963; И. Литтман, 1954). Это объясняется тем, что при выделении желчного пузыря от дна наблюдается большая кровоточивость, чем при ретроград­ной холецистэктомии, так как пузырную артерию перевязывают только после выделения пузыря. Изливающаяся кровь заполняет операционное поле и затрудняет препаровку, а также выделение протоков и сосудов у шейки желчного пузыря.

Методика операции. Дно желчного пузыря захватывают окончатым зажимом. Брюшину над пузырем, в месте перехода ее на печень, надсекают скальпелем с обеих сторон. Применяют также гидравлическую препаровку путем инъекции раствора новокаина под брюшину. Обе линии разреза соединяют в области дна. После этого ножницами, маленьким тупфером или пальцем желчный пузырь выделяют из печеночного ложа, продвигаясь к шейке. Обычно такое выделение сопровождается большой кровоточи­востью, потому что пузырная артерия еще не перевязана. Крово­течение останавливают прижатием марлевого тампона, наложе­нием зажимов и лигатур на отдельные сосуды большого диаметра.

Особенно осторожно надо выделять желчный пузырь у его шейки. Пузырная артерия может быть случайно перерезана. В таком случае ее надо сразу захватить зажимом и перевязать (перерезан­ный сосуд сильно сокращается и уходит глубоко в печеночно-дуо-денальную связку, что существенно осложняет операцию). Подтя­гивая дно пузыря зажимом, рассекая ткани позади его шейки, все время пальпируя и придерживаясь стенки желчного пузыря, до­стигают пузырных артерий и протока. Надо тщательно отдиф­ференцировать их, прежде чем наложить зажим и пересечь. Два длинных изогнутых зажима накладывают на пузырную артерию и между ними ее пересекают, а затем перевязывают возможно ближе к желчному пузырю, чтобы вместе с ней не перевязать печеночную артерию.

Если в шейке пузыря находится большой камень, его захваты­вают левой рукой, вводят указательный палец позади пузырного протока и на кончике пальца производят рассечение окружающих тканей, после чего тщательно выделяют пузырный проток. Его отжимают на 5—6 мм от общего желчного протока и пересекают. Необходимо следить за тем, чтобы вместе с пузырным протоком пересечь и общий желчный проток. Желчный пузырь удаляют, а культю пузырного протока перевязывают или двойной лигату­рой (кетгутом ближе к протоку и шелковой дистальнее), или одной шелковой. Затем перитонизируют печеночное ложе пузыря, дренируют подпеченочное пространство и накладывают швы на брюшную стенку.

Атипичная холецистэктомия с предвари­тельным рассечением стенки желчного пузы­ря. В особенно трудных случаях, когда инфильтраты и сращения окружают не только пузырь, но и шейку, пузырный и желчный протоки, а также при резких патологических изменениях стенки желчного пузыря типичная холецистэктомия невозможна. Усердные поиски пузырного протока в инфильтрате могут оказаться опас­ными, тем более, что ни осмотр, ни прощупывание часто не позво­ляют даже определить, где находится шейка пузыря. Поэтому, как указывает С. П. Федоров (1904), ничего не остается, как вскрыть пузырь, освободить его от содержимого и изнутри опре­делить положение шейки.

Желчный пузырь рассекают (рис. 53) по его продольной оси и накладывают зажимы на сильно кровоточащие края раны.

В желчный пузырь вводят указательный палец левой руки и под контролем его иссекают пузырь, выделяя его ножницами или скальпелем из инфильтрата и отделяя от печени. Таким путем по­степенно подходят к шейке, лигируют путем обкалывания инфиль­трированную клетчатку и рассекает ее, придерживаясь стенки. Обычно вместе с клетчаткой удается перевязать и ветви пузырной артерии. В противном случае артериальную веточку захватывают зажимом и прошивают. Из просвета пузыря в пузырный и общий желчный протоки вводят пуговчатый зонд, а затем тонкую поли­этиленовую трубку для холангиографии. Ориентируясь по зонду или по данным холангиографии, выделяют, берут на зажим, пере­секают и перевязывают пузырный проток и удаляют желчный пу­зырь.

Наиболее опасным моментом операции является выделение шейки, запаянной в инфильтрате. Позади нее находятся крупные сосуды, а сбоку, у начала пузырного протока, может быть припаян печеночный проток. Поэтому необходимо соблюдать особую осто­рожность: надо выделять шейку как можно ближе к стенкам пузы­ря и пузырного протока и оперировать под контролем введенного в полость пузыря пальца левой руки. У тяжелобольных пузырь ампутируют, оставляя шейку, слизистую оболочку выжигают или соскабливают культю протока и по возможности зашивают ложе узловыми П-образными швами.

Субсерозная холецистэктомия. Иногда двенадцатиперстную кишку невозможно отделить от желчного пузыря. В таких случаях применяют субсерозную холецистэктомию, кото­рую в 1892 г. описал Doyen и в 1906 г.— Witzel.

Делают поверхностный надрез брюшины, покрывающей пузырь в области дна, стремясь попасть в слой между мышечной и сероз­ной оболочками. Когда утолщенная серозная оболочка остается на соседних органах, медленно извлекают желчный пузырь. Недо­статком метода является значительное кровотечение, так как пу­зырную артерию можно перевязать только после выделения желч­ного пузыря. В некоторых случаях сращения в области шейки и пузырного протока менее плотные и удается препарировать тре­угольник Callot.

Холецистэктомия при сморщенном пузыре. Трудность операции состоит в том, что иногда невозможно оты­скать желчный пузырь. Плотные рубцовые ткани подтягивают сморщенный желчный пузырь к воротам печени и замуровывают полностью в глубоком печеночном ложе. Пузырный проток, как и вся печеночно-дуоденальная связка, укорочен, маленький желч­ный пузырь полностью располагается на печеночно-желчном про­токе, что значительно усложняет операцию. В таком случае надо найти верхний край двенадцатиперстной кишки и общий желчный проток. Последний почти всегда утолщен, так как содержит камни. Затем пунктируют общий желчный проток и выполняют холангио-графию. Желчный пузырь удаляют только в том случае, если он содержит камни. Нередко же его оставляют на месте, ограничи­ваются только удалением камней и восстановлением нормального желчеоттока.

И. Н. Ищенко (1960), W. Hess (1961) рекомендуют в подобных случаях производить экстирпацию лишь освобожденной и видимой части стенки желчного пузыря и выжигание остальной части, ле­жащей в печеночном ложе.

Чреспеченочная холецистэктомия. В тех редких случаях, когда желчный пузырь совершенно не виден, расположен внутри паренхимы печени или к нему нельзя подойти со стороны нижней поверхности печени, Mirizzi (1957) предложил выполнять чреспеченочную холецистэктомию.

Пунктируют печень со стороны верхней ее поверхности, чтобы уточнить расположение желчного пузыря. Паренхиму печени рас­секают сверху по оси желчного пузыря и обнажают его. Рассече­ние печени не сопровождается большим кровотечением, потому что в таких случаях паренхима в зоне пузыря склерозирована и плот­на. Желчный пузырь вскрывают, удаляют его содержимое и про­изводят холецистэктомию.

Частичная холецистэктомия (мукоклаза). Иногда главная сложность состоит в том, что желчный пузырь и особенно его шейку невозможно отделить от печени без значительного повреждения с последующим кровотечением. Поэтому вместо того чтобы после холецистэктомии оставлять сильно кро­воточащую рану печени, лучше оставить на месте те участки желчного пузыря, которые приращены к ней. Ножницами и пинце­том удаляют остальные участки желчного пузыря. Около 1/3 стенки его остается на печени. Выскабливают острой ложкой или коагу­лируют термокаутером слизистую оболочку на оставшихся участ­ках, смазывают их спиртовым раствором йода и поверх кладут дренаж.

Этот метод предложил Мауо (1900). В 1923 г. Pribram предло­жил операцию, известную под названием «мукоклаза». Она заклю­чается в следующем. Пункцией освобождают желчный пузырь от жидкого содержимого и вскрывают от дна до шейки по передней поверхности продольным разрезом. Затем, протерев изнутри пузырь сухими салфетками и удалив камни, сгустки слизи и кро­ви, диатермокоагулятором глубоко выжигают всю слизистую обо­лочку пузыря и его шейки; пузырь зашивают так, чтобы по линии швов стенки соприкасались между собой ввернутыми внутрь, по­крытыми серозной оболочкой поверхностями. Пузырный проток и артерию предварительно перевязывают. Если перевязка невозмож­на, слизистую оболочку пузырного протока тоже выжигают. В ре­зультате этой операции на месте бывшего желчного пузыря со временем образуется фиброзный тяж.

Излечение больных возможно в тех случаях, когда иссечение пузыря острым путем очень опасно или невозможно. Однако опе­рацию производят в исключительных случаях, так как иногда образуется карцинома в фиброзном тяже.

Холецистэктомия при водянке и эмпиеме желчного пузыря. Желчный пузырь может быть таким напряженным, что его нелегко захватить зажимом, не повредив стенку. Кроме того, большие размеры напряженного пузыря за­трудняют доступ к элементам печеночно-дуоденальной связки. В таких случаях необходимо аспирировать содержимое желчного пузыря. На дно его накладывают кисетный серозный шов, В цент­ре этого шва стенку пузыря прокалывают толстой иглой, соединен­ной при помощи гибкой трубки с электроотсосом. Содержимое от­сасывают и в момент извлечения иглы затягивают и завязывают кисетный шов, закрывая пункционное отверстие.

При водянке или эмпиеме желчного пузыря всегда надо искать камень в пузырном протоке. Если он находится возле самого входа в общий пузырный проток и не поддается смещению, то очень трудно найти достаточно места для наложения лигатуры или вве­дения трубки для холангиографии. В таком случае надрезают стенку пузырного протока над камнем и удаляют его.

Холецистэктомия при остром холецистите. Иссечение остро воспаленного желчного пузыря редко представляет большие трудности. Обширные рыхлые спайки легко разъ­единяются пальцем. Однако манипуляции необходимо производить осторожно, так как гиперемированные ткани могут сильно крово­точить.

Туго наполненный желчный пузырь надо всегда освобождать путем пункции. В некоторых случаях после вскрытия брюшной полости в области желчного пузыря обнаруживается конгломерат воспаленного, утолщенного сальника, приросшего в его стенкам. Особенно выражено сращение в области дна пузыря. Здесь саль­ник иногда приходится пересекать на зажимах и перевязывать, оставляя небольшой участок его на дне пузыря. Необходимо соб­людать осторожность, чтобы не повредить поперечную ободочную кишку. Перед началом отделения сальника операционное поле на­до тщательно изолировать марлевыми салфетками от остальной брюшной полости, чтобы предотвратить загрязнение ее содержи­мым пузыря, которое может вылиться наружу из уже имеющегося перфорационного отверстия, прикрытого приращенным сальником, или возникшего при выделении тонкой или некротизированной стенки желчного пузыря. Кроме того, источником загрязнения может быть серозно-гнойная жидкость или гной, скапливающийся между печеночным ложем и желчным пузырем при гнойном пери-холецистите. Изливающуюся жидкость все время отсасывают. При случайном разрыве стенки желчного пузыря отверстие можно закрыть с помощью зажима, но если стенки некротически измене­ны, необходимо широко вскрыть полость пузыря, удалить все содержимое, продезинфицировать изнутри спиртовым раствором йода, умеренно туго выполнить ее сухой марлей и зашить разрез наглухо шелковыми швами, захватывая и оставленный материал. Очистив операционное поле, продолжают выделять желчный пу­зырь как от дна, так и от шейки. Сильно потягивать за желчный пузырь нельзя, так как можно легко оторвать его. Наибольшую опасность представляют выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в отечной печеночно-дуоденальной связке.

При удалении остро воспаленного желчного пузыря невозмож­но сохранить брюшинный покров его для перитонизации ложа. Остается обнаженная и иногда кровоточащая поверхность. Крово­течение можно остановить введением тампона в ложе пузыря на несколько минут. Если же в отдельных участках оно продолжает­ся, производят электрокоагуляцию сосудов либо накладывают кетгутовые П-образные швы вокруг этих участков, захватывая фиброзную оболочку печени по обе стороны ложа. Такие швы нельзя завязывать слишком туго, иначе они прорезают паренхиму печени. Почти всегда можно остановить кровотечение, не оставляя после операции в ложе желчного пузыря марлевые тампоны или другие гемостатические средства, так как они могут вызывать раз­витие прогрессирующего облитерирующего холангита.

Холецистэктомия при отсутствии пузырно­го протока. Единичные крупные камни, располагающиеся в области шейки желчного пузыря, могут постепенно расширять пузырный проток и мигрировать в общий желчный проток, образуя полость на месте слияния пузырного протока с общим желчным и печеночным. Желчный пузырь при этом как бы превращается в дивертикул общего желчного протока.

При подозрении на такую патологию разрезают над камнем стенку желчного пузыря в месте перехода его в общий желчный проток в направлении, перпендикулярном к оси общего печеноч­ного протока, и удаляют камень. Оставшуюся полость тщательно исследуют визуально и зондом. Обычно в ней обнаруживают 2 от­верстия: вверху — общего печеночного протока, откуда поступает желчь, внизу — общего желчного протока. Если же камень нахо­дился только в шейке желчного пузыря, то из полости может быть только один ход — в пузырный проток. В сомнительных случаях не следует полагаться на данные осмотра полости. Надо ввести в нее катетер, закрыть стенку несколькими швами вокруг него и выполнить холангиографию.

Если камень, локализующийся в шеечном отделе желчного пузыря, вызвал пролежень в пузыре и в стенке общего печеночно­го протока и пузырный проток отсутствует вовсе, необходимо пла­стическое замещение дефекта с помощью петли тонкой кишки на наружном дренаже или без него в зависимости от ширины общего печеночного протока. В том случае, когда часть пузырного протока все же сохранена, пластику дефекта можно выполнить с его по­мощью.

Если стенка желчного пузыря жизнеспособна, при отсечении «го оставляют часть стенок и на наружном дренаже осуществляют пластическое замещение дефекта. Все эти вопросы будут подробно освещены при изложении принципов лечения непроходимости желчных протоков.

Холецистэктомия при внутренних желчных свищах. Большинство внутренних желчных свищей до опера­ции не диагностируют. При этой патологии обнаруживаются плот­ные сращения желчного пузыря с поперечной ободочной и двена­дцатиперстной кишками. При попытке выделить желчный пузырь неожиданно вскрывается просвет свища. Главное — своевременно обнаружить отверстие в кишке. Иногда оно остается незамечен­ным, так как предполагают, что надорван желчный пузырь. По­этому при непреднамеренном вскрытии желчного пузыря тщатель­но исследуют ближайший отдел кишки. Обнаружив свищ, пол­ностью отсекают его от кишки. Отверстие в желчном пузыре временно закрывают швом или зажимом, а кишку (поперечную ободочную или двенадцатиперстную) препарируют и по краю свищевого отверстия иссекают узкую полоску ее стенки в пределах

здоровых тканей. Зашивают кишку в поперечном направлении двухрядным швом.

Попытка разделения желчного пузыря и кишки при пузырно-кишечном свище нередко приводит к повреждению серозного по­крова кишки на значительном протяжении. Последующая перитонизация может сузить просвет кишки. Кроме того, необходимо помнить, что сращение может быть обусловлено прорастанием опухоли желчного пузыря в кишку.

При выявлении пузырно-кишечного свища мы производим кли­новидную резекцию кишки в пределах здоровых тканей, не разде­ляя самого свища. Участок стенки кишки, вовлеченный в свищ, удаляем вместе с желчным пузырем. Целость кишки восстанавли­ваем путем наложения швов.

Операция по поводу пузырно-кишечного свища, в силу создав­шихся анатомических особенностей, может потребовать выполне­ния нестандартного вмешательства. Так, мы оперировали боль­ную, у которой на фоне острого флегмонозного холецистита был обнаружен пузырно-дуоденальный свищ с дефектом стенки кишки размерами 3,5x6 см. Ушивание кишки было невозможным, по­этому решено было закрыть дефект за счет желудка. Из верхнего края свищевого отверстия по передней поверхности двенадцати­перстной кишки с переходом на привратник и антральный отдел желудка произведен разрез длиной около 7 см. Двенадцатиперст­ная кишка и желудок сшиты по типу гастродуоденостомии по Finney. Установлен зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого. Послеоперационный период протекал без ослож­нений.

Следует помнить о возможном выпадении через свищевое отвер­стие из желчного пузыря в просвет кишки камней, которые впо­следствии могут вызывать непроходимость кишечника. Их может быть несколько и они могут находиться в различных отделах ки­шечника. Такие камни, особенно при наличии больших свищевых отверстий, должны быть найдены и удалены. После этого холецист-эктомию продолжают одним из описанных способов.

Холецистэктомия после хо л ец и сто с то м и и. В сви­щевой ход вводят 1—2 % спиртовой раствор метиленового синего или бриллиантового зеленого, тампонируют и наружное отверстие зашивают. Кожный разрез проводят так, чтобы он веретенооб­разно окаймлял наружное отверстие свища. При рассечении по­следующих слоев брюшной стенки иссекают желчный ход, по воз­можности оставляя его связанным с дном желчного пузыря. Выпол­няют лапаротомию. Разделяют сращения между краем печени и брюшной стенкой. После этого желчный пузырь обычно становится достаточно подвижным и его можно удалить одним из типичных методов.

Холецистэктомия при синдроме портальной гипертензии. Особенности оперативного вмешательства в ус­ловиях портальной гипертензии связаны с повышенной кровоточи­востью. Мельчайшие сосуды печеночно-дуоденальной связки, кото­рые обычно пересекают во время выделения пузырного и общего желчного протоков, становятся источником значительного кровоте­чения. Вместе с кровью из отечных тканей поступает тканевая жид­кость, что еще более затрудняет манипуляции хирурга. Повышен­ное давление и снижение свертывания крови способствуют боль­шой кровопотере. Кроме того, обычно незаметные мелкие вены печеночно-дуоденальной связки при синдроме портальной гипер­тензии значительно увеличиваются в диаметре, что препятствует быстрой идентификации пузырных артерий и протока.

В связи с перечисленными особенностями холецистэктомию в условиях портальной гипертензии должен выполнять высококва­лифицированный хирург. Обязательным требованием является тщательная поэтапная остановка кровотечения из мелких сосудов электрокоагуляцией, из более крупных — лигированием.

Осложнения после холецистэктомии. Несмотря на тщательно разработанные показания к этой операции, технику операции, послеоперационное ведение и профилактику послеопе­рационных осложнений, избежать технических ошибок, опасных ситуаций и осложнений после операции очень трудно, тем более, что в последние годы эту операцию стали выполнять и хирурги, не имеющие достаточного опыта в хирургии желчевыводящих путей.

Все осложнения можно разделить на 2 группы: 1) возникаю­щие во время операции; 2) развивающиеся в послеоперационный период.

Осложнения, возникающие во время операции, являются са­мыми опасными. И если опытный хирург, как правило, быстро находит оптимальный выход из создавшегося положения, то мало­опытный теряется даже в несложных ситуациях, которые возни­кают почти у каждого 3—4-го больного.

Среди осложнений, возникающих во время операции, можно выделить следующие: 1) отрыв или повреждение пузырной арте­рии; 2) повреждение печеночной артерии; 3) повреждение ворот­ной вены; 4) отрыв и непреднамеренная перерезка пузырного про­тока; 5) повреждение общего печеночного протока; 6) вскрытие двенадцатиперстной или ободочной кишки.

1. Отрыв или повреждение пузырной артерии. Это осложнение встречается наиболее часто, но при правильной тактике не пред­ставляет опасности. Если пузырная артерия обрывается или вы­скальзывает из зажима после пересечения, то центральная культя ее может уйти глубоко в толщу печеночно-дуоденальной связки под печеночный проток. Самая частая ошибка состоит в том, что хирург пытается вслепую захватить сосуд зажимом. Это, как правило, приводит к повреждению печеночного протока или печеноч­ной артерии.

При повреждении пузырной артерии ее захватывают зажимом только в том случае, если она ясно видна. В противном случае отыскивают артерию путем препаровки. Для этого выделяют общий печеночный проток несколько выше, отпрепаровывают се­розный покров печеночно-дуоденальной связки влево, чтобы обна­жить место отхождения пузырной артерии от правой печеночной. От пузырной артерии надо отличать правую печеночную, перевяз­ка которой грозит ишемическим некрозом правой доли печени. Необходимо также всегда помнить об анатомических вариантах отхождения пузырной артерии и учитывать то обстоятельство, что примерно в 20 % случаев пузырная артерия начинается вне тре­угольника Callot. Если кровотечение обильное, на короткое время (не более чем на 15—30 мин ввиду возможности развития гиповолемического шока) зажимают печеночно-дуоденальную связку вначале пальцами, а затем мягким кишечным зажимом. Для этого указательный палец левой руки или одну браншу зажима заводят в сальниковое отверстие. Пережатие печеночно-дуоденальной связ­ки приводит к немедленной остановке кровотечения. Представляет большую опасность обкалывание (пришивание) кровоточащего участка вместо наложения зажима и лигатуры. Лишь при отрыве пузырной артерии от печеночной на рану накладывают шов атравматической иглой так, чтобы не сузить ее просвет.

2. Повреждение печеночной артерии. При сложных холецистэктомиях может быть повреждена правая или собственная пече­ночная артерия. Левая и общая печеночная артерии находятся далеко от опасной зоны и практически никогда не повреждаются. Следует иметь в виду, что перевязка общей печеночной артерии обычно не связана с большим риском, так как артериальное кро­воснабжение печени при этом может оставаться удовлетворитель­ным благодаря наличию коллатералей (желудочные, желудочно-сальниковые и панкреатодуоденальные артерии).

Учитывая сказанное, при повреждении собственной или правой печеночной артерии следует накладывать сосудистый шов по типу «конец в конец». Для этого вначале, при возникновении сильного артериального кровотечения, зажимают печеночно-дуоденальную связку, а затем тщательно отпрепаровывают место повреждения. Если наложить шов не удается, то жизнь больного в опасности.

3. Повреждение воротной вены. Если во время холецистэктомии повреждена воротная вена, то необходимо сначала сдавить пече­ночно-дуоденальную связку рукой, а затем мягким кишечным за­жимом попыпаться восстановить непрерывность сосуда наложе­нием сосудистого шва по типу «конец в конец» либо при помощи протеза. Если это невозможно, отток крови из портальной системы необходимо обеспечить наложением портокавального, спленоренального или мезентерикокавального анастомоза. От наложения такого анастомоза можно воздержаться только в том случае, если перевязка воротной вены не сопровождается подъемом портально­го давления выше 25 мм вод. ст., что бывает при существовании естественных портокавальных анастомозов вследствие имеющихся нарушений проходимости воротной вены. Давление при этом изме­ряют при помощи катетеризации вены брыжейки тонкой кишки. При отсутствии коллатералей перевязка воротной вены приводит к смертельному исходу в течение ближайших часов вследствие нарушения гемодинамики и гиповолемического шока.

4. Отрыв и непреднамеренная перерезка пузырного протока. При сильном потягивании за желчный пузырь во время антеград-ной холецистэктомии возникает опасность отрыва пузырного про­тока. Непреднамеренная перерезка пузырного протока может иметь место при грубых патологоанатомических изменениях в об­ласти шейки желчного пузыря. В подобных случаях крайне трудно найти культю пузырного протока, так как она сокращается и ухо­дит глубоко в печеночно-дуоденальную связку. Несмотря на труд­ности, культю пузырного протока надо найти и перевязать, а при обрыве ее у места впадения в общий желчный проток дефект стенки протока ушить атравматичным шовным материалом 4/0, 5/0, а если проток тонкий — поперечно. Поиски пузырного протока может облегчить введение раствора метиленового синего в общий желчный проток после пункции его. Вводимый под небольшим давлением красящий раствор выделяется через стенки протока, что облегчает его обнаружение. Определенную помощь может ока­зать также интраоперационная холангиография после пункции желчных протоков. Как правило, холангиограмма дает необходи­мые сведения о положении культи пузырного протока. Данные манометрии ничего не говорят, пока раскрыта культя пузырного протока.

5. Повреждение общего печеночного и общего желчного про­токов — довольно частое и тяжелое осложнение. Даже после его устранения операция уже не гарантирует хороших отдаленных результатов. Если же хирург не заметил своей ошибки, то это осложнение вызывает опасные последствия. К сожалению, такие ошибки допускают не только малоопытные, но и известные хирур­ги. Так, по данным Kehr (1913), подобные осложнения имели место у 20 (1 %) из 2000 оперированных. Мы наблюдали его у 3 (0,1 %) из 2916 больных, которым была выполнена холецистэктомия. Еще в 1930 г. 3. Т. Кисель нашел в литературе описание 83 случаев непреднамеренных операционных травм общего пече­ночного протока. К сожалению, отдельные хирурги скрывают по­добные случаи. Многие хирурги, не имея большого опыта, пытают­ся сами устранить повреждения, что в ряде случаев ведет к раз­витию рубцовых стриктур желчных протоков и необходимости выполнения сложных, порой неоднократных оперативных вмеша­тельств для восстановления магистрального желчеоттока.

Если повреждение распознано во время операции, то его мож­но легко и надежно устранить. Наиболее часто повреждение обще­го печеночного протока происходит в тех случаях, когда при не­ожиданном кровотечении из пузырной артерии хирург пытается вслепую захватить сосуд инструментом.