Глава 3. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ 6 page

Другой механизм повреждения стенок магистральных желчных протоков состоит в следующем. Если пузырный проток идет па­раллельно главному печеночному протоку, то разделяющая их шпора на значительном протяжении состоит лишь из одной сли­зистой оболочки. При попытке отделить пузырный проток от обще­го печеночного до устья и возникает большая опасность повре­ждения. В то же время такой пузырный проток можно оставить на месте. Не следует опасаться развития «синдрома культи пу­зырного протока», если вместе с ним будут удалены участки шейки желчного пузыря.

Общий печеночный проток может быть поврежден при неосто­рожных попытках выделения пузырного протока спирального типа. В подобных случаях можно не только ранить, но и перерезать печеночный или общий желчный проток и этим чрезвычайно осложнить операцию. Поэтому если при выделении пузырного протока не удается определить место перехода его в желчный проток, то лучше сначала отсечь пузырный проток у самой шей­ки; выполнить холецистэктомию и только после этого приступить к иссечению пузырного протока. Kehr (1913) и С. П. Федоров (1931) зондом, введенным в пузырный проток, определяют направ­ление его и, рассекая постепенно стенку протока, доходят до места впадения его в общий желчный проток.

Даже при относительно легко выполняемой холецистэктомии могут быть пересечены аномальные печеночные протоки, впадаю­щие в желчный пузырь или пузырный проток.

При экстирпации сморщенного желчного пузыря, при коротком пузырном протоке или ущемлении камня в нем хирург может отсечь несколько вытянутую часть боковой стенки общего желчно­го протока, предполагая, что отсекает пузырный проток. Подвиж­ный общий печеночный проток при натягивании желчного пузыря может деформироваться и тогда лигатура закрывает его просвет. Если это осложнение во время операции остается незамеченным, то в послеоперационный период развивается желтуха. При подо­зрении на перевязку общего желчного протока следует сразу же, в течение 6—7 дней, раскрыть рану и снять лигатуру. Ранняя повторная операция необходима при повреждении желчных про­токов или соскальзывании лигатуры с культи пузырного протока и обильном истечении желчи.

При антеградной холецистэктомии, когда операция протекает легко и быстро, общий желчный проток не широкий, а потягивание за желчный пузырь осуществляется сильно, то печеночно-желчный проток отслаивается от клетчатки печеночно-дуоденалыюй связки, оттягивается вправо, перегибается под углом, и нижняя его часть принимает направление пузырного протока. Тогда легко может слу­читься, что хирург, увлеченный быстротой операции, вместо пузыр­ного протока выделит и пересечет общий желчный проток. В особен­ности это бывает, когда круглый камень застрял в шейке пузыря и пузырный проток антеградно доступен гораздо труднее, чем по­лагают.

Одной из самых опасных является ситуация, при которой крупный желчный камень находится в месте слияния пузырного протока с печеночным и общим желчным. Такой камень посте­пенно расширяет пузырный проток и перемещается в общий желч­ный проток. Если хирург не осознает всей опасности, то он не­избежно пересечет общий желчный проток. Дело в том, что при попытке ретроградной холецистзктомии у нижнего полюса камня хирург может обнаружить тонкий желчный проток и, полагая, что это пузырный проток, перерезает его. Только подходя к верх­нему полюсу камня, он начинает понимать, что перерезанный тон­кий проток в действительности был общим желчным. Но тогда уже восстановить целость общего желчного протока весьма слож­но. При боковом ранении печеночно-желчного протока можно по­пытаться зашить отверстие в стенке или дренировать через него проток наружу. Если же проток перерезан поперек, то остается только наложить циркулярный шов по типу «конец в конец» или сделать гепатикодуодено- или еюностомию. При отсутствии усло­вий для выполнения операций в проксимальный (печеночный) ко­нец вставляют наружный дренаж. Операцию, направленную на восстановление магистрального желчеоттока, выполняет специа­лист-гематолог или больного транспортируют в специализирован­ное отделение. Если пузырный проток закупорен камнями, ме­шающими изолировать место впадения его в печеночно-желчный проток, то их пытаются протолкнуть в пузырь или удаляют путем цистэктомии.

Методика восстановления проходимости желчных протоков после их повреждения описана в следующей главе. Если повре­ждение протоков произошло, восстановительная операция должна быть выполнена в течение 2—4 сут.

6. Вскрытие двенадцатиперстной или ободочной кишки. Если случайное вскрытие кишечника замечено во время операции, то оно не представляет никакой угрозы, отверстие в кишке закрывают двумя слоями швов.

Осложнения, возникающие в послеоперационный период, в зна­чительной мере влияют на количество летальных исходов, а также на ближайшие и отдаленные результаты. Среди них встречаются осложнения, связанные с холецистэктомией, с лапаротомией и с обострением или возникновением новых патологических состояний.

I. Осложнения, связанные с холецистэктомией. К ним относят­ся: 1) желчные и другие перитониты; 2) внутрибрюшное кровоте­чение; 3) наружное желчеистечение; 4) механическая желтуха; 5) абсцесс брюшной полости.

Перитонит является самым тяжелым осложнением холецист-эктомии. По данным различных авторов, он встречается у 2,7 % оперированных (В. В. Виноградов и соавт., 1972, 1978; С. А. Кац и соавт., 1977).

Причинами перитонита являются надпеченочные, подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы (чаще возникают при остром гнойном и деструктивном холецистите), несостоятельность культи пузырного протока, незамеченные повреждения общего печеночного и аномальных желчных протоков, желчеистечение из ложа пузыря при недостаточно тщательном его ушивании, гнойное воспаление послеоперационной раны с образованием абсцессов в предбрюшинной клетчатке, а также не поддающееся лечению гнойное воспале­ние брюшной полости, имеющееся до операции и прогрессирующее, несмотря на предпринятое вмешательство и устранение основного очага инфекции. Причинами перитонита могут быть также не заме­ченные во время операции ранения тонкой и толстой кишок.

Желчный перитонит развивается исподволь, не имеет ярко вы­раженной клинической картины. Постепенно, в течение 10—16 ч, а иногда 1—2 сут нарастают явления общей интоксикации и при­знаки динамической непроходимости кишечника. Отмечается та­хикардия (не более ПО ударов в 1 мин). Язык сухой, обложен. Живот вздут, однако брюшная стенка не напряжена, симптом Щеткина—Блюмберга слабо положительный. Диагноз устанавли­вают по обнаружению желчи в отделяемом из дренажа наряду с прогрессированием клинической симптоматики.

Во время операции по поводу желчного перитонита, развивше­гося после холецистэктомии, обязательной является ревизия желч­ных протоков в целях уточнения их целостности и проходимости. Необходимо наружное дренирование общего желчного- протока, так как поиск мелких аномальных желчных протоков или незна­чительных дефектов стенки магистральных желчных протоков не всегда бывает успешным, а ушивание их в инфильтрированных тканях не обеспечивает полной остановки желчеистечения. В то же время создание оттока желчи из протоков наружу одновременно с широким дренированием подпеченочного пространства и брюш­ной полости надежно предотвращает прогрессирование перитони­та. Для дренирования брюшной полости применяют трубчатые дренажи, которые в послеоперационный период используют для проведения фракционного перитонеального диализа. В подпеченочное пространство вводят не менее 2 дренажей.

Не менее тяжелым осложнением является внутрибрюшное кро­вотечение, которое встречается после холецистэктомии у 0,06— 0,3 % больных (В. М. Греднев, 1975; В. В. Виноградов и соавт., 1978), а после релапаротомий — у 9 % (А. С. Сорокин, Н. Н. Куз­нецов, 1979). Источниками кровотечения могут быть мелкие сосу­ды ложа желчного пузыря, соскальзывание лигатуры с культи пу­зырной артерии, повреждения даже мелких веточек печеночной артерии, идущих вдоль общего желчного протока, кровотечение из сальника после его отделения от пузыря острым путем, а также из рыхлых тканей забрюшинного пространства при мобилизации двенадцатиперстной кишки. Самым сложным является диагности­ка такого кровотечения, развивающегося в первые часы после операции, когда еще не прошло действие наркотических средств. Иногда не помогает и дренаж, оставленный в брюшной полости, так как он может быть закрыт сгустками крови. Иногда не обра­щают внимания и на выделение небольшого количества жидкости (50—100 мл), окрашенной кровью, так как нередко в конце опе­рации в брюшную полость вливают 200—300 мл изотонического раствора натрия хлорида с антибиотиками, который окрашивается кровью и изливается через дренаж. В связи с этим мы применяем раствор антибиотиков лишь для промывания подпеченочного про­странства и брюшной полости (если в этом есть необходимость), а затем отсасываем его электроотсосом. Правильно и своевременно диагностировать кровотечение в брюшной полости в послеопера­ционный период можно лишь путем тщательного наблюдения за гемодинамическими изменениями в организме, начиная с первых часов после операции, за цветом кожи и видимых слизистых обо­лочек путем исследования в динамике количества гемоглобина и эритроцитов, а также насыщенности кровью жидкости, поступаю­щей через дренаж из брюшной полости. Установление внутрибрюшного кровотечения после холецистэктомии требует срочной рела­паротомий.

Причины возникновения желчеистечения из брюшной полости после холецистэктомии те же, что и возникновения желчного пери­тонита (несостоятельность культи пузырного протока, повреждение общего печеночного протока, недостаточная герметизация ложа желчного пузыря), но при перитоните желчь преимущественно по­ступает в свободную брюшную полость, а при желчеистечении она начинает выделяться через дренаж, находящийся в правом подпеченочном пространстве. Желчеистечение — это лучший исход осложнения, но желчь может поступать и в брюшную полость, тогда желчеистечение по дренажу является признаком именно желчного перитонита. Такое желчеистечение может впоследствии привести к формированию наружного желчного свища.

Желчеистечение свидетельствует о наличии желчной гипертензии, не устраненной во время операции в связи с незамеченными органическими изменениями желчных протоков, или временной, возникшей в результате спазма сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки как ответной реакции на операцию уда­ления желчного пузыря, либо после исследования желчных прото­ков зондом. Тем не менее спешить с повторным вмешательством, если нет явлений перитонита, не следует. Необходимо лишь вести строгое наблюдение за состоянием больного, учитывать количество истекаемой желчи и вводить достаточное количество спазмолити­ческих средств. Не следует торопиться и с выполнением чрездре-нажного рентгеноконтрастирования. Такое исследование можно применить через 10 дней и только в том случае, если желчеисте­чение не имеет тенденции к уменьшению. В том случае, если жел­чеистечение не прекращается и рентгенологически обнаружена причина его, повторное вмешательство должно быть выполнено не ранее чем через 3—4 мес. В этот период следует применить все средства консервативной терапии, направленной на устранение причины желчной гипертензии.

Желчеистечение после холецистэктомии — явление нередкое, но в большинстве случаев оно кратковременное (3—5 дней) и не требует специального лечения. Мы наблюдали подобное осложне­ние у 20 (0,7%) больных и лишь у 1 (0,03%) потребовалось срочное вмешательство.

Механическая желтуха является редким осложнением, свиде­тельствующим либо о перевязке магистральных желчных протоков, либо об ущемлении не замеченного во время операции камня в ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки (в этих слу­чаях желтуха возникает на 1—2-е сутки после операции). Самым надежным является прямое контрастирование желчных протоков при помощи эндоскопической ретроградной или чрескожнои чреспе-ченочной холангиографии с одновременной (при необходимости) папиллотомией. Обтурационная желтуха является показанием к срочной операции. В тех случаях, когда желтуха развивается мед­ленно (на 3-й — 4-е сутки после операции) и не сопровождается выраженной билирубинемией, требуются специальные методы ис­следования для уточнения ее этиологии и дальнейшей тактики. При этом обычно диагностируют гепатит, плавающий камень общего желчного протока, холангит.

Абсцессы брюшной полости образуются главным образом после операций по поводу острого гнойного холецистита. Мы наблюдали подобное осложнение у 8 (0,3 %) больных, потребовавшее повтор­ного хирургического вмешательства. Следует отметить, что подоб­ные осложнения возникают в основном при позднем вмешательстве по поводу острого холецистита и небрежной технике оперирования при.хронических холециститах (негерметичное ушивание ложа желчного пузыря, недостаточно тщательный гемостаз и др.).

II. Осложнения, связанные с лапаротомией. Обычно они не влияют ни на летальность, ни на отдаленные результаты, хотя в значительной степени сказываются на продолжительности пребы­вания больного в стационаре. К таким осложнениям относятся нагноение послеоперационной раны, лигатурные свищи, эвентрация и послеоперационные грыжи.

Нагноение раны встречается в основном после операций по поводу гнойного и деструктивного холецистита у больных с выра­женной подкожной основой и у лиц пожилого возраста. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1978), подобные осложнения наблюдаются в 5 % плановых и экстренных операций. После опе­раций по поводу острого холецистита частота нагноений раны уве­личивается до 8,5 % (А. К. Шмаус, В. Векнер, 1978). Среди опе­рированных в нашей клинике по поводу острого и хронического холецистита подобные осложнения составили 2,1 % (60 больных). Лечение нагноения раны не представляет больших трудностей, но следует отметить, что чем раньше начато дренирование раны (пу­тем разведения ее краев и введения резиновых полосок) при на­личии инфильтрата, тем раньше исчезает воспалительный процесс и значительно уменьшается гнойное расплавление тканей.

Образование лигатурных свищей является не столько опасным, сколько тягостным для больного осложнением. Процесс начинает­ся обычно после выписки больного из стационара с появления одного или нескольких инфильтратов по ходу послеоперационного рубца. Затем инфильтрат превращается в абсцесс, который неред­ко вскрывается самостоятельно, и с гноем выделяются лигатуры. В некоторых случаях абсцесс вскрывает хирург и удаляет зажи­мом лигатуру из глубины раны. После удаления лигатуры насту­пает быстрое заживление. Однако у ряда больных нагноение на­чинается в месте расположения нескольких лигатур и не все они легко отходят или удаляются хирургом, периодическое нагноение длится месяцами. В таких случаях длительного лечения проводить не следует. Если в течение 1 мес с процессом справиться нельзя, то свищ следует иссечь в пределах здоровых тканей, под контро­лем зрения удалить с апоневротического шва в пределах образо­вавшейся раны все лигатуры, а рану либо оставить открытой, либо ушить редкими швами в зависимости от выраженности гнойного процесса. Раннее иссечение лигатурных свищей предотвращает образование больших гнойных гранулем и распространение про­цесса на всю послеоперационную рану.

Эвентрация является довольно редким осложнением холецистэктомии и встречается главным образом у лиц пожилого возраста (1,6 %, по данным С. А. Кац и соавт., 1977), но составляет (А. С. Сорокина, Н. Н. Кузнецова, 1979) почти все релапаротомий, выполняемых по поводу осложнений после операций на желчевыводящих путях.

С тех пор как при холецистэктомии начали применять верхне­срединную лапаротомию, частота послеоперационных грыж умень­шилась до 0,6—0,8 %. Следует отметить, что всякого рода нагное­ния, лигатурные свищи являются прямой предпосылкой к обра­зованию грыж, поэтому их профилактика является и профилакти­кой образования послеоперационных грыж. Прямых указаний на связь шовного материала с образованием грыж нет, но мы счи­таем, что материал, которым сшивают апоневроз, должен быть не толстым, а прочным. Обычно используют капрон; расстояние между швами не должно превышать 0,6 см. Как оказалось, раннее вставание после операции не влияет на расхождение швов апо­невроза, но поднятие тяжести в течение первых 6 мес имеет прямое отношение к образованию послеоперационных грыж.

III. Осложнения, связанные с обострением или возникновением новых патологических состояний со стороны различных органов и систем, нередко ведут к летальным исходам. К ним относятся осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, пе­чени и почек, поджелудочной железы, желудка и двенадцатипер­стной кишки.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболии легочной ар­терии, инфаркта миокарда, обострения хронического тромбофле­бита нижних конечностей встречаются преимущественно у лиц пожилого возраста и чаще при остром холецистите. В среднем они составляют 1,9 % к числу оперированных (В. В. Виноградов и соавт., 1978), около 30 % всех летальных исходов после холецист­эктомии по поводу острого холецистита (В. П. Котельников, 1975) и 20 % после операций на желчевыводящих путях (А. С. Сорокина, Н. Н. Кузнецов, 1979).

Осложнения со стороны легких наблюдаются в виде одно- или двустороннего воспаления легких, долевых инфарктов, плеврита. В 4,2 % случаев они являются причиной летальных исходов (В. П. Котельников, 1975) и у 2,9 больных наблюдаются в после­операционный период (В. В. Виноградов и соавт., 1978).

Осложнения со стороны печени и почек в виде печеночно-почеч-ной недостаточности чаще всего возникают при гнойных и де­структивных формах острого холецистита, особенно осложненных местным или общим перитонитом. Они являются одной из основных причин летальных исходов (В. Н. Климов, 1979), составляющих 20—81 % (В. П. Котельников и соавт., 1975; Л. В. Авдей, В. И. Дружинин, 1977).

Основной мерой профилактики печеночно-почечной недостаточ­ности является ранняя госпитализация и раннее оперативное лече­ние больных с острыми формами холецистита, особенно лиц по­жилого возраста.

Осложнения со стороны поджелудочной железы у больных с неосложненными формами холецистита встречаются редко (в 0,4 % случаев, по данным В. В. Виноградова и соавт., 1978). Чаще на­блюдается обострение хронического панкреатита, имевшего место еще до операции. Тяжелый панкреонекроз развивается в единич­ных случаях (В. П. Котельников и соавт., 1975). Мы не наблюда­ли панкреонекроза лишь только после холецистэктомии, но при на­личии клинических или операционных данных, свидетельствующих об обострении хронического панкреатита, сразу же проводили комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направлен­ных на устранение воспаления поджелудочной железы.

Осложнения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки проявляются в виде желудочного или кишечного язвенного крово­течения. По данным В. В. Виноградова и соавторов (1978), они встречаются в 0,3 % случаев. Мы наблюдали такие осложнения у 3 больных, поэтому язвенную болезнь, обнаруженную до операции или во время нее, лечим одновременно, выполняя проксимальную селективную ваготомию и другие вмешательства.

Летальность. Послеоперационная летальность при остром хо­лецистите составляет 0,5—12,3 %, причем при неосложненных фор­мах она равна 0,5 %, а при перфоративном холецистите— 12,8 %.

Мы располагаем опытом хирургического лечения 1440 больных с острым холециститом. Послеоперационные осложнения имели место у 140 (9,8 %), летальные исходы — у 1,2 %. Наиболее часто развивались осложнения у больных с гнойными и деструктивными формами острого холецистита, что свидетельствовало о позднем их оперативном лечении.

Послеоперационная летальность при хроническом холецистите составляет, по данным литературы, 0,2 %. Осложненные формы хронического холецистита значительно увеличивают летальность за счет дополнительных вмешательств, вызывающих в послеопера­ционный период печеночно-почечную недостаточность, панкреоне­кроз, кровотечения, тяжелые осложнения со стороны сердечно-со­судистой и легочной систем.

Из 4168 оперированных нами по поводу хронического холецис­тита больных осложнения в послеоперационный период развились у 55 (3,7 %) больных; 27 (0,67 %) больных умерли. У 1546 боль­ных наряду с холецистэктомией была выполнена холедохолитото-мия и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Летальность в этой группе больных составила соответственно 2,9 % и 2,5 %.Таким образом, общая летальность составила 1 %

Реабилитация больных, оперированных по поводу желчнока­менной болезни и заболеваний желчного пузыря. При обследова­нии 975 больных, перенесших холецистэктомию в сроки от момента операции до 2 лет, оказалось, что пребывание каждого больного в стационаре составило в среднем 17,8 дня. На пребывание в ста­ционаре мало влиял тот факт, в какой фазе холецистита выполнена операция — в острой или хронической. Длительность пребы­вания больных в стационаре находилась в прямой зависимости от наличия осложненной формы холецистита, осложнений в послеопе­рационный период и возраста больного. В основном увеличивался срок пребывания в стационаре больных с осложнениями со сторо­ны поджелудочной железы (острый панкреатит, панкреонекроз), операционной раны (нагноение), легких и сердца (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда).

Большинство оперированных (893, или 91,6 %) приступили к работе через 2 мес, остальные (8,4 %) продолжали болеть до 3— 6 мес. Длительность реабилитации у этих больных объяснялась наличием гепатита (11%)> панкреатита (28%), обострений хро­нических заболеваний легких и сердца (18,3 %), лигатурных сви­щей (12,2%), длительно не рассасывающихся инфильтратов пос­леоперационной раны (10,5 %). Трудоспособность была восстанов­лена через 4 мес у 954 (97,8 %) больных, через 6 мес — у 969 (99,4%).

В то же время, несмотря на восстановление трудоспособности, медицинская реабилитация наступила через 6 мес лишь у 40 % из них, остальные 60 % предъявляли жалобы на периодическую боль в правом подреберье, недомогание, соблюдали диету, перио­дически принимали спазмолитические и желчегонные препараты. Лишь через 1 год медицинская реабилитация достигла 80 %.

Таким образом, медицинская реабилитация значительно отста­ет от трудовой, а это указывает на недостаточное изучение данной проблемы.

Отдаленные результаты обычно оценивают через 2 года после операции. Мы проанализировали исходы лечения у 768 больных, перенесших холецистэктомию в сроки от 2 до 10 лет. В эту группу не вошли больные, у которых холецистит был осложнен частичной или полной непроходимостью желчных протоков. Результаты оце­нивались как хорошие при отсутствии жалоб, имевших место до операции или возникших после нее и связанных с вмешательством; как удовлетворительные при наличии некоторых жалоб, имевших место до операции (диспептические явления, чувство тяжести в об­ласти печени и др.), но не требующих стационарного лечения; как плохие при наличии постоянных жалоб и объективных данных, требующих стационарного консервативного или оперативного ле­чения.

Хорошие отдаленные результаты получены у 670 (87,2%), больных, удовлетворительные — у 71 (9,2%), неудовлетворитель­ные — у 27 (3,5%). Две первые группы больных — это практиче­ски здоровые люди; 3,5 % обследованных 3-й группы, хотя и сохраняют работоспособность, но продолжают болеть: 6 переведе­ны на инвалидность, 5 оперированы повторно (3 — по поводу сте-нозирующего папиллита через 6, 7 и 9 лет после первой операции), 14 больных периодически лечатся по поводу хронического реци­дивирующего панкреатита (10 из них были ранее оперированы по поводу «бескаменного» хронического холецистита).

Таким образом, основная масса больных, оперированных по по­воду острого и хронического холецистита, не осложненного непро­ходимостью желчных протоков, оказалась практически здоровой и составляет 96,5 %.

Наши данные мало отличаются от сведений других хирургов, которые наблюдали удовлетворительные и хорошие результаты у 85—90,3 % больных, а плохие — у 4,8—9 %. Все хирурги подчер­кивают, что чем раньше от начала заболевания выполнена опера­ция, тем лучше результаты лечения.

Несмотря на довольно благоприятные результаты хирургическо­го лечения, ряд больных продолжают жаловаться на приступы желчной колики, тупую боль в области печени, лихорадку, диспептические и другие расстройства. Во многих случаях эти явления не связаны с произведенной операцией, а иногда не имеют отношения к патологии печени и желчевыводящих путей. Тем не менее эта проблема остается хирургической и связана, по мнению P. Mallet-Guy и соавторов (1970), с допущенными ошибками, а именно с недостаточной диагностикой, неполноценным хирургическим лече­нием или несовершенной техникой операции. Лишь у 0,2 % боль­ных они связывают эти явления с отсутствием желчного пузыря.

Количество неизлеченных после холецистэктомии больных, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах— от 5 до 64 % и в среднем составляет 30 %. В последние годы оно значительно уменьшилось и составляет, по нашим данным,— 2,3 % (67 из 2916 оперированных, а по данным литературы,— 1,7— 11,3 % (Д- Л. Пиковский, К. С Житников, 1978).

По мнению большинства хирургов, стойкие жалобы после хо­лецистэктомии, которые следует рассматривать как патологиче­ское состояние организма, могут появляться как через несколько месяцев, так и через несколько лет в зависимости от причин, их вызывающих. Патологические состояния, возникшие через 10 лет после холецистэктомии, уже рассматривают как не имеющие к ней отношения.

Термин «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) предпо­лагает болезнь, связанную с удалением желчного пузыря. На са­мом деле под этим термином понимают ряд патологических со­стояний, часто имеющих различный патогенез, или заболевания, симулирующие ПХЭС.

Нами обобщен опыт лечения 3572 больных с ПХЭС в клинике КНИИКЭХ за период 1971—1987 гг. Более 85 % больных пер­вично оперированы в других лечебных учреждениях. Возраст боль­ных от 16 до 79 лет. Около 62 % из них были трудоспособного воз­раста, однако более 40 % пациентов в связи с операцией утратили трудоспособность и были вынуждены изменить характер трудо­вой деятельности или стали инвалидами.

Причины ПХЭС устанавливали с помощью различных методик инструментального исследования больного. Последовательность их выполнения определялась клинико-лабораторной семиотикой. Ра­циональное применение инструментальных методов исследования позволило у 57 % больных выявить причину ПХЭС на этапе поли­клинического обследования.

Основными методиками являются двухмерная ультразвуковая эхография, внутривенная инфузионная, ретроградная, эндоскопи­ческая и чрескожная чреспеченочная холангиография, фистулохолангиография, которые можно использовать изолированно или в комбинации. Высокоинформативны интраоперационные контраст­ная холангиография и ультразвуковое исследование. Достаточно полную информацию можно получить с помощью компьютерной томографии.

Обследование больного начинаем, как правило, с применения более простых и безопасных методов. Клинико-лабораторные и ин­струментальные методы дооперационного исследования далеко не всегда помогают выявить причины ПХЭС. Так, полное совпадение данных до- и интраоперационного обследования зарегистрировано только у 75,4 % больных, оперированных с целью устранения па­тологических состояний, вызывающих ПХЭС. Следовательно, ре­шающее значение в дифференциальной и особенно топической диа­гностике указанных патологических состояний имеют интраопера­ционные исследования.

Анализ данных клинико-лабораторных и инструментальных ис­следований позволил установить ведущие причины и разработать рабочую классификацию ПХЭС, согласно которой различают:

1. ПХЭС, обусловленный изменениями, не корригированными при холецистэктомии, к которым относятся остаточный холедохолитиаз, стенозирующий папиллит, тубулярный стеноз общего желч­ного протока на почве хронического панкреатита, стеноз и киста желчного протока, паразитарные заболевания желчных протоков, камни внутрипеченочных желчных протоков, механические нару­шения проходимости двенадцатиперстной кишки, обусловленные высоким стоянием дуоденальноеюнального изгиба и артериомезентериальной непроходимостью. Такой вид ПХЭС выявлен у 1805 (51 %) больных.

2. ПХЭС, обусловленный изменениями, возникшими в резуль­тате оперативных вмешательств: ятрогенными повреждениями желчных протоков, рубцовыми стриктурами и деформациями жел­чевыводящих путей с нарушением оттока желчи, деформацией двенадцатиперстной кишки с нарушением моторики и эвакуации ее содержимого, остаточным желчным пузырем, инородными тела­ми желчных протоков (нити, иглы, протезы, фрагменты дренажей), рефлюкс-холангитом после трансдуоденальной сфинктеропластики и холедоходуоденостомии, невриномами пересеченных нервов об­щего желчного протока. Обнаружен у 671 (19 %) больного.

3. Поражение органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, свя­занное с длительным течением холецистита: хронический холангиогепатит, хронический билиарный панкреатит, перихоледохеальный лимфаденит, внутрипеченочные и околопеченочные абсцессы, холангиогенный сепсис. Диагностировано у 635 (17 %) больных.

4. Органические и функциональные заболевания других орга­нов и систем, не связанные с патологией желчного пузыря и его удалением, симулирующие ПХЭС: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш­ки, хронический гастродуоденит, колит, опухоли желудка и кишеч­ника, нефроптоз, почечнокаменная болезнь и хронический пиело­нефрит, солярит, гипоталамический синдром, астеновегетативный синдром, психопатия, истерия, абдоминальный ишемический синд­ром, деформирующий спондилоартроз, опухоли печени, желчных протоков и поджелудочной железы, гипо- и гипертония большого сосочка двенадцатиперстной кишки, гипокинезия двенадцатиперст­ной кишки, рефлюкс-гастрит, дискинезии желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Обнаружены у 461 (13 %) больного.