Консультации специалистов

Форма 3 СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

Мать___________________________________________ Возраст______________________

Образование__________________________________________________________________

Отец___________________________________________Возраст_______________________

Образование _________________________________________________________________

Жалобы родителей ____________________________________________________________

Речь родителей и других членов семьи____________________________________________

Наличие других детей в семье___________________________________________________

Взаимоотношения в семье______________________________________________________

Форма 4 АНАМНЕЗ

Наследственные и хронические заболевания родителей____________________________________________________________________

Возраст матери при рождении ребенка____________________________________________
От какой беременности ребенок_________________________________________________

Протекание беременности: токсикоз I половины, II половины, травмы, интоксикации, заболевания

Роды: досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные__________________

_____________________________________________________________________________

Стимуляция: механическая, химическая, электростимуляция_________________________

Крик: был, нет___________________ Наблюдалась ли асфиксия: белая, синяя___________

Резус-фактор: отрицательный, положительный, совместимость_______________________
Вес и рост ребенка при рождении________________________________________________

Первое кормление на_______ сутки. Как взял грудь________________________________

Вскармливание________________________________________________________________

Из роддома выписан на_______ день, дополнительное пребывание в роддоме, причины__

Отклонения в поведении в первые три месяца жизни_______________________________

Перенесенные заболевания: до 1 месяца___________________________________________

до года_______________________________________________________________________

после года____________________________________________________________________

до 3 лет______________________________________________________________________

после 3 лет____________________________________________________________________

Форма 5

РАННЕЕ ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ

Удержание головы_______ (1,5мес.) Ползает________ (5 мес.) Сидит_______ (6 мес.)

Хо­дит ________ (до 1 г.)

Первые зубы___ (6- 8 мес.) Правша, левша, амбидекстр. Характер моторики: излишне

подвижен, не координирован в движениях, двигательно беспокоен, заторможен, неповоротлив, несвоевременная переключаемость движений_____________________________________

Форма 6

РАННЕЕЕ РЕЧЕВОЕ РАЗВИТИЕ

Гуление_______ (2-3 мес.) Лепет_________ (4-8 мес.) Первые слова_______________ (1 г.)

Первая фраза_________________________________________________________ (1,5-2г.)

Отмечались ли грубые искажения звукослоговой структуры и аграмматизмы после 3 лет

Какие звуки долго произносились неправильно____________________________________

Использование жестов _________________________________________________________

Наличие двуязычия в семье_____________________________________________________

Занимался ли с логопедом, результат_____________________________________________

Форма 7