Задача29

В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Сердечная недостаточность III стадии.

Предъявляет жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, ощущение сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку, усиливающуюся в положении лёжа, похудание. Постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные.

Объективно: состояние тяжелое. Пациентка заторможена, в пространстве ориентирована. Положение в постели пассивное. Рост 162 см, масса тела 48 кг Кожные покровы сухие, цианотичные. В области крестца участок гиперемии. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме. Стул был трое суток назад, диурез 1300 мл.

Задания:

Определите проблемы пациентки, составить план ухода по приоритетной проблеме.

Проблемы пациента:

существующие:

сильная слабость

отсутствие аппетита

недостаток массы тела

тахикардия

дефицит самоухода, связанный с тяжестью общего состояния.

одышка в горизонтальном положении

развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов

нарушение целостности кожных покровов в пояснично-крестцовой области

запор;

не справляется с активностью повседневной жизни из-за общей слабости

дефицит самоухода, связанный с пониженной физической активностью.

потенциальные:

высокая степень риска развития пролежней

высокая степень риска возникновения острой сердечной недостаточности

высокая степень риска развития острой дыхательной недостаточности;

высокая степень риска развития почечной недостаточности

высокая степень риска падений и травм из-за слабости

приоритетная: риск развития пролежней в связи с пассивным положением и нарушением трофики тканей.

План сестринского вмешательства

сестра обеспечит выполнение врачебных назначений

сестра обеспечит постельный режим

сестра обеспечит комфортную для пациента среду, включая комнатную температуру,

влажность воздуха, частые проветривания палаты и уборку

сестра позаботится о способах экстренной связи

сестра будет оценивать состояние кожных покровов каждый день

сестра будет менять положение пациентки в постели каждые 2 часа в течение суток

сестра использует противопролежневый матрац

сестра обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения

сестра обеспечит разглаживание простыни и одежды ежедневно 2 раза в день.

сестра обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема

сестра проведет массаж с 10 % камфорным спиртом вокруг поражения на пояснично-крестцовой области

сестра проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания

сестра обеспечит получение пациенткой белка в количестве 100г в сутки

сестра обеспечить прием пациенткой витамина «С» не менее 500 мг в сутки

сестра обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода

сестра будет заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости до 1,5 литров, по согласованию с лечащим врачом

сестра обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях

сестра обучит родственников пациента правилам перемещения пациента в постели.