Дифференциальная диагностика

Наиболее частые причины судорожного синдрома во время беремен­ности, родов или после родоразрешения:

эпилепсия;

эклампсия;

венозный тромбоз;

медикаментозное отравление и действие лекарственных препаратов;

гипогликемия;

опухоль головного мозга;

черепно-мозговая травма.

Осложнения эклампсии:

гипертоническая энцефалопатия;

геморрагический инсульт;

субарахноидальные кровоизлияния;

преждевременная отслойка плаценты;

ДВС-синдром;

внутриутробная гибель плода;

отек легких;

синдром острого легочного повреждения;

аспирационный синдром;

нарушения зрения;

острая печеночно-почечная недостаточность;

послеродовые психозы.

Необходимый объем обследования:

клинический анализ крови, включая тромбоциты и гематокрит;

биохимический анализ крови;

общий белок, альбумин;

креатинин, мочевина, мочевая кислота;

АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ;

свободный гемоглобин крови;

глюкоза крови;

коагулограмма;

электролиты крови;

общий анализ мочи (моча на белок);

анализ суточной мочи на белок (повторно);

свободный гемоглобин мочи;

исследование глазного дна;

ЭКГ;

осмотр невропатолога, офтальмолога, терапевта и других специали­стов (по показаниям).

В анализе периферической крови концентрация гемоглобина чаще все­го не изменена, гематокрит 34-38 %. Содержание белка в крови часто сниже­но, причем не всегда только за счет альбумина. Остаточный азот крови может быть снижен, но во время судорожного припадка нередко увеличивается. В анализе мочи: удельный вес при нормально протекающей беременности - 1020-1025, при позднем гестозе - 1015-1020. Азот мочевины: при нормально протекающей беременности - 780-1000 мг %, при гестозе - 480-500 мг %.

Клиренс мочевины при нормальном течении беременности - 120-125, при гестозе - 51-60. Клиренс креатин 1на при нормальном течении беременности - 170 мл/мин, при гестозе - 60-200 мл/мин.

Компьютерную томографию или МРТ проводят для выявления объём­ных образований и кровоизлияний при появлении очаговой неврологической симптоматики либо нехарактер!-ых симптомов. Исследование ликвора про­водят для исключения менингите, энцефалита.

Цель интенсивной терапии при эклампсии:

прекращение судорог;

восстановление проходимости дыхательных путей;

устранение угрозы жизни и здоровью матери и плода.

Задачи интенсивной терапии:

предотвратить повторнь е судороги;

устранить гипоксию, дыхательный и метаболический ацидоз;

обеспечить профилактику аспирационного синдрома.

Эффективность интенсивюй терапии зависит от четкого взаимодейст­вия между акушерской и анестезиологической службами. Раннее начало ок- сигенотерапии, поддержание проходимости дыхательных путей, адекватная вентиляция и нормализация крон ообращения способствуют предотвращению осложнений. При продолжительных (более 30 мин) судорогах необходимо дифференцировать с эпилептическим статусом.

Препаратом выбора при лгчении эклампсии является сульфат магния. 6 г которого вводится внутривенно медленно в течение 15-20 мин. Поддер­живающая доза, вводимая в позледующем, составляет 2 г/ч. При продол­жающемся судорожном синдроме вводится от 2 до 4 г магнезии в течение 5 минут. При повторении судоро кных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 минут. При неэффективности проводимой терапии вводят мы­шечные релаксанты и переводят больную на ИВЛ. К дополнительной гипо­тензивной терапии прибегают в случае увеличения диастолического АД до ПО мм рт.ст. и более. При контролируемом снижении артериальной гипер- тензии следует снижать диастол! гч ее кое АД не ниже 90 мм рт.ст., так как это помогает поддерживать нормал! ный уровень ауторегуляции мозгового кро­вообращения. Для этих целей ис пользуют ганглиоблокаторы короткого дей­ствия или нитропруссид натрия.

Проводить инфузионную герапию у больных с эклампсией необходи­мо крайне осторожно. У больши яства из этих больных отмечается гиповоле- мия при высокой степени поста; грузки миокарда левого желудочка. В то же время у тех из них, у кого имеется выраженная интерстициальная легочная гипергидратация или отек легки к, наблюдается увеличение преднагрузки. У небольшой части больных с эклшпеией наблюдается левожелудочковая не­достаточность вследствие систолической или диастолической дисфункции.

Определить тактику интенсивной терапии (увеличение преднагрузки, сниже­ние пред- или постнагрузки, инотропная терапия и т.д.) позволяет монито­ринг центральной и периферической гемодинамики с помощью эхокардио- графии или катетеризации легочной артери 1. Эклампсия - это прежде всего генерализованное повреждение эндотелия с резким увеличением его прони­цаемости и интерстициальной гипергидратацией. Увеличение проницаемости капилляров приводит к отеку периваскулярных и перил имфатических про­странств, который затрудняет Отток альбумина, декстранов и воды из интер- стициального пространства. Резко увеличи зается онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что приводит к увеличению внесосудистой гипергидратации вообще и \ нтерстициальному отеку легких, в частности. В связи с этим представляется крайне опасной инфузия раство­ров альбумина из-за возможности отека легких. Инфузия низко- и среднемо- лекулярных декстранов и растворов желатина опасна из-за риска развития фибринолиза, изменения активности фактора VIII, декстраниндуцированной ангиопатии и т.д.). Единственным показани;м для трансфузии плазмы явля­ется необходимость борьбы с нарушениями свертываемости крови.

Для проведения инфузионной терапии i юобходимо использовать растворы кристаллоидов и гидроксиэтилированного крах дала (Рефортан). При эффективных значениях онкотического давления эти раствор >! обладают высокой молекулярной массой, что в условиях повышенной проницаемости эндотелия предопределяет преимущества их использования перед альбум гном, плазмой и декстранами. Рас­творы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения. Исходя из этого, препаратами выбора при проведении инфузионной терапии у беременных с крайне низкими показателями онкотического давления являются растворы ГЭК с высокой молекулярной массой 450000 Д и степенью за\ ещения 0,7, относящиеся к фарма­кологической группе «Hetastarch» (стабизол).