Аневризмы грудной аорты неатеросклеротического происхождения

⇐ ПредыдущаяСтр 116 из 188Следующая ⇒

Этиология	Лечение	Примечания
Синдром Марфана	Профилактика инфекционного эндокардита (при клапанной недостаточности), ограничение подъема тяжестей и других физических нагрузок, постоянный прием b-адреноблокаторов (препятствует дилатации аорты). Если диаметр корня аорты > 6,0 см, проводят протезирование аорты, даже при бессимптомном течении	Скорость расширения корня аорты различна. ЭхоКГ проводят 1—2 раза в год. Основные причины смерти — расслаивание аорты, аортальная и митральная недостаточность. Генетическое консультирование: при наличии у одного из родителей синдрома Марфана риск заболевания у ребенка — 50%; высок риск расслаивания аорты во время беременности (особенно в III триместре)
Сифилис	Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ME в/м 1 раз в неделю — 3 инъекции. При непереносимости пенициллинов — доксициклин, 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 нед. Показания для хирургического лечения те же, что и для аневризм атеросклеротического происхождения (см. с. 520). При аортальной недостаточности иногда показано протезирование аортального клапана, при стенозе устий коронарных артерий — аортоостиальная эндартерэктомия или КШ	Анамнестических указаний на сифилис может не быть. Патологическая анатомия: воспаление и рубцевание стенок аорты (обычно восходящей ее части) ведут к формированию аневризмы, расширению корня аорты, аортальной недостаточности. Иногда развивается облитерирующий эндокардит и как следствие — стеноз устий коронарных артерий. Реакция иммунофлуоресценции- абсорбции с бледными трепонемами (FTA-ABS) чаще всего положительна. Нетрепонемный флоккуляционный тест (VDRL- тест) отрицателен в 15—30%о случаев. Антибиотикотерапия считается эффективной при четырех кратном снижении титра антител в течение 1—2 мес
Аортоартериит	В острой фазе назначают кортико-стероиды. Затем восстанавливают кровоток в стенозированных участках эндоваскулярным или оперативным путем	см. с. 534

Расслаивающая аневризма аорты

Острое расслаивание — самое частое из неотложных состояний, связанных с заболеваниями аорты. Многообразие клинических проявлений расслаивающей аневризмы ведет к диагностическим ошибкам. По данным большинства исследований, правильный диагноз ставится лишь в 50% случаев. Для повышения выживаемости таких больных необходим высокий уровень настороженности; при подозрении на расслаивающую аневризму необходимо экстренное проведение чреспищеводной ЭхоКГ, КТ, МРТ или аортографии.

		Проксимальное расслаивание (тип I, II, или тип А)	Дистальное расслаивание (тип III, или тип В)
	Факторы риска	Артериальная гипертония, синдром Марфана, врожденные пороки аортального клапана (например двустворчатый клапан)	Артериальная гипертония, атеросклероз, коарктация аорты
	Патофизиология	Надрыв интимы чаще всего происходит на 2,5 см выше аортального кольца. В результате кровь под давлением поступает под интиму. Расслаивание затем распространяется в дистальном направлении и ведет к отслойке интимы ветвей аорты или их окклюзии, а, следовательно, — к ишемии одного или нескольких органов. Прорыв ложного канала в просвет основного может произойти в любом месте, чаще всего — в одной из подвздошных артерий. Распространение расслаивания в проксимальном направлении ведет к гемо- перикарду, отрыву аортального клапана, тяжелой аортальной недостаточности, окклюзии коронарных артерий(чаще правой)	Надрыв интимы чаще всего происходит сразу после места отхождения левой подключичной артерии. Расслаивание распространяется на большем или меньшем протяжении в дистальном направлении и ведет к отслойке интимы нижележащих артерий или их окклюзии. Прорыв ложного канала в просвет основного может произойти в любом месте, чаще всего — в одной из подвздошных артерий. Распространение расслаивания в проксимальном направлении не характерно, гемоперикарда и аортальной недостаточности обычно нет
	Клиническая картина	Внезапная интенсивная боль в груди с иррадиацией по ходу аорты	Внезапная интенсивная боль между лопаток или в эпигастрии с иррадиацией в грудную клетку, шею, спину, конечности
	Физикальное исследование	Состояние тяжелое, напоминающее шок, хотя АД повышено. В 50% случаев имеется аортальная недостаточность. Возможна тампонада сердца и ишемия различных органов (головного и спинного мозга, почек, конечностей)	Могут наблюдаться те же признаки, что при проксимальном расслаивании аорты, за исключением гемоперикарда и аортальной недостаточности
	Диагностика	Часто при рентгенографии грудной клетки патологии не выявляется. Однако расширение тени аорты, особенно впервые выявленное, должно вызывать подозрение на расслаивание. Если корень аорты обызвествлен, отхождение кальцифицированной интимы от наружного контура сосуда более чем на 1 см делает диагноз весьма вероятным. Диагноз: с помощью ЭхоКГ, КТ, МРТ обнаруживают место отслойки интимы, основной и ложный каналы, жидкость в полости перикарда, аортальную недостаточность (N. Engl.J. Med. 1993; 328:1). Чреспищеводная ЭхоКГ не требует введения контраста, может выполняться у постели больного, обладает высокой диагностической цен-ностью. Чувствительность и специфичность метода выше 90%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ позволяет быстрее решить вопрос об оперативном лечении и тем самым снизить летальность. Если данные неинвазивных методов не информативны, то проводят экстренную аортогра-фию. При стабильном состоянии и подозрении на ИБС в ходе исследования проводят также КАГ	Диагноз: те же методы, что и в случае проксимального расслаивания аорты. При малой информативности неинвазивных методов проводят аортографию
	Течение заболевания в отсутствие лечения	Без лечения в первые 2 нед погибают 70% больных, 50% выживших погибают в течение года. Самая частая причина смерти — разрыв аорты, даже если имело место слияние основного и ложного каналов (Circulation 1965; 31:665)	То же, что при проксимальном расслаивании
Медикаментозное лечение	При подозрении на острое расслаивание аорты лечение начинают немедленно, даже если диагноз не подтвержден окончательно. При высоком АД назначают b-адреноблокаторы (например метопролол, 5 мг в/в струйно 3 раза с интервалом 2—5 мин; спустя 15 мин начинают прием по 50 мг внутрь каждые 6 ч). Далее назначают нитропруссид натрия или лабеталол (в последнем случае метопролол отменяют). Целью является снижение АД, уменьшение сократимости ЛЖ и напряжения сосудистой стенки. При нормальном АД проводят монотерапию b-адреноблока- торами. Аспирин, гепарин и тромболитики противопоказаны	Медикаментозное лечение — по той же схеме, что и в случае проксимального расслаивания. Если болевой синдром и артериальная гипертония поддаются лечению, назначают лабеталол или b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, атенолол) для постоянного приема. Аспирин, гепарин и тромболитики противопоказаны. По меньшей мере ежегодно проводят КТ, МРТ или чреспищеводную ЭхоКГ
Хирургическое лечение показания летальность прогноз	Для предотвращения тяжелых и непредсказуемых осложнений (разрыв аорты, проксимальное распространение расслаивания) показано экстренное протезирование аорты, нередко — в сочетании с протезированием аортального клапана После операции назначают постоянный прием b- адрено-блокаторови ежегодно проводят КТ, МРТ или чреспищеводную ЭхоКГ	Операция показана при возобновлении расслаивания, расширении аорты, формировании аневризмы или поражении какого-либо органа на фоне медикаментозного лечения. После операции назначают постоянный прием b-адреноблокаторов и ежегодно проводят КТ, МРТ или чреспищеводную ЭхоКГ Если возраст < 70 лет, состояние стабильное и нет тяжелых сопутствующих заболеваний, некоторые рекомендуют проводить операцию после нескольких месяцев медикаментозного лечения. Другие ограничиваются только медикаментозным лечением
Плановые операции: 5—20%. Неотложные операции по поводу разрыва аорты: более 50%	Плановые операции: < 5%

При синдроме Марфана прогноз зависит от состояния сердечно- сосудистой системы (J. Am. Coli. Cardiol. 1989; 14:429). В остальных случаях прогноз определяется сопутствующими факторами	Определяется сопутствующими факторами

⇐ Предыдущая 111 112 113 114 115116117 118 119 120 Следующая ⇒

Date: 2015-07-02; view: 340; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию