Общемозговые симптомы поражений большого мозга

При диагностике болезней большого мозга всегда следует помнить, что фо­кальные симптомы могут сопровож­даться или перекрываться общемозго­выми. Особенно это справедливо при объемных поражениях головного мозга, будь то опухоль, обширная гематома или острый период мозгового инсульта. В этих случаях блокада ликвороциркуляции на том или ином уровне может вызвать признаки повышенного внут­ричерепного давления вследствие гипертензионной водянки. Другие симп­томы могут возникнуть вследствие сдавления кровеносных сосудов либо са­мой опухолью, либо смещенным по средней линии под фалькс полушарием (рис. 8.29).

Рис. 8.29 Вклинение поясной извилины под фалькс, вызывающее сдавление ветвей передней мозговой ар­терии (рисунок с препарата).

Дислокация полушария мо­жет сопровождаться или быть следст­вием растяжения гипоталамуса и ущем­ления в тенториальной дыре парагиппокамповой извилины, что сочетается со смещением и сдавлением среднего мозга (см. рис. 3.69). Все указанные изменения могут привести к дополни­тельным симптомам. Поэтому необхо­дим тщательный сбор анамнеза заболевания, чтобы выявить самые ранние симптомы и появление других признаков в хронологическом порядке. Осо­бенно это важно, если повышенное внутричерепное давление привело к об­щемозговым симптомам на отдалении от основного очага.

Когда объемное образование, напри­мер опухоль, увеличивается в размерах, извилины сглаживаются, а борозды сдавливаются. Окружающая полушарная ткань смещается за среднюю линию под фалькс. Выбухающаяя в противо­положную сторону поясная извилина смещает передние мозговые артерии и прижимает ипсилатеральную артерию к плотному краю фалькса (см. рис. 8.29). Боковые и третий желудочки деформи­руются (см. рис. 7.8). Третий желудочек, особенно его задняя часть, становится резко суженным. Перифокальный отек может генерализоваться вследствие за­медления кровообращения в результате сдавления артерий и вен, что приводит к недостаточному поступлению в моз­говую ткань питательных веществ и кислорода и в то же время препятствует удалению кислотных метаболитов. На­конец, ликвороток может быть полностью блокирован с развитием тенториального вклинения, что ведет к сдавлению среднего мозга со всеми вытека­ющими отсюда последствиями (рис. 3.68 и 3.69).

Повышенное внутричерепное давле­ние проявляется головными болями, тошнотой, рвотой и отеком дисков зри­тельных нервов. Вслед за этими симп­томами появляется оглушение, сонливость, ступор и, наконец, кома.

Такое течение заболевания может быть следствием постепенно растущей субдуральной гематомы после легкой черепно-мозговой травмы, постоянных кровоизлияний в полость старой суб­дуральной гематомы (хроническая субдуральная гематома), или сдавления мозга растущей внемозговой опухолью. Но чаще всего оно вызвано внутримозговой глиомой, особенно мультиформной глиобластомой, или же метастаза­ми в мозг или другими быстрорасту­щими опухолями, разрушающими ин­фильтрируемые ими ткани. Медленно­растущие глиомы, такие как астроцитомы, олигодендроглиомы и спонгиобластомы часто не проявляют себя кли­нически в течение длительного времени, поскольку опухолевые клетки растут вдоль нервных волокон без нарушения функционирования последних. Первым признаком такой опухоли может быть эпилептический припадок, что застав­ляет больного обратиться к неврологу. При осмотре часто обнаруживается лишь легкая разница в степени выра­женности некоторых рефлексов (анизорефлексия) и отсутствие признаков по­вышенного внутричерепного давления. Тем не менее у больного среднего или пожилого возраста это всегда вызывает подозрение на опухоль головного мозга и требует незамедлительно начать диагностические исследования.

Причиной такого припадка может быть менингиома, которая растет столь же медленно, как и невринома слухового нерва (см. рис. 4.14 и 8.32). Это дает мозгу достаточно времени, чтобы приспособиться к своему смещению. Поэтому, опухоль может присутство­вать годами без фокальных симптомов или признаков повышения внутриче­репного давления. Когда опухоль нако­нец распознается и удаляется, ее раз­меры обычно больше, чем это можно было предположить исходя из клини­ческих данных. Послеоперационный прогноз является очень благоприятным при условии, что опухоль диагностиро­вана на ранней стадии. В этом плане могут быть полезны нижеприведенные заметки по симптоматологии некото­рых менингиом.