Третичная теменная ассоциативная область

При поражении 39 и 40 полей доми­нантного полушария больной испыты­вает большие трудности в такой обра­ботке поступающей из вторичных ас­социативных областей информации, ко­торая делает возможным распознавание образа. Часто он не способен ориенти­роваться в трехмерном пространстве. Хотя больной узнает окружающее, он дезориентирован в пространстве и не может найти свой дом или квартиру. При поражении угловой извилины больной теряет ощущение пространст­венного положения собственного тела и взаимоотношения между собой его час­тей. При поражении надкраевой изви­лины, особенно левостороннем, больной теряет ощущение собственного тела (аг­нозия схемы тела или аутотопагнозия или асоматогнозия). Он также может не узнавать раздражения собственных пальцев (пальцевая агнозия) и не раз­личать правую половину своего тела от левой (право-левая агнозия).

Одностороннее нарушение схемы тела может быть связано с игнориро­ванием левой половины тела, особенно при поражении правой теменной облас­ти. Например, больной не замечает па­ралич левых конечностей или односторонюю потерю зрения. Это называется анозогнозией или синдромом Антона. В таких случаях обычно наблюдается зрительное игнорирование парализованной половины тела. Больной испытывает большие трудности в одевании (апраксия одевания). Даже при отсутствии па­раличей — например, при теменно-затылочной форме болезни Альцгеймера — больной с агнозией сталкивается с большими трудностями. Например, он не может держать вилку в левой руке во время еды. В равной степени у него возникают трудности при ходьбе и под­нимании по лестнице и он не может воспринимать, и контролировать дви­жения в левой ноге. Если вышеупомя­нутые симптомы выражены значитель­но, поражение почти всегда столь об­ширно, что захватывает прилегающие лобные, затылочные и височные ассо­циативные области. Нарушения про­странственного восприятия наиболее очевидны при выполнении конструк­тивных движений. Больной не может выстоить из кубиков модель дома, бу­дучи неспособным правильным обра­зом расположить эти кубики в про­странстве. Это состояние было названо Клейстом конструктивной апраксией. Кроме того, больной испытывает труд­ности в письме и рисовании. Он не может писать ровным разборчивым по­черком (аграфия). При рисовании раз­личные фрагменты наброска составля­ются в неправильном порядке. При вы­числениях он не может расположить числа столбиком и потому не способен решить задачу (акалькулия).Отдельные нарушения в виде пространственной дезориентировки, пальцевой агнозии, аграфии и акалькулии в литературе сум­марно называются синдромом Герстмана. Считается, что они вызываются одим-единственным поражением в области угловой извилины доминантного полушария. Полного единства мнений по поводу этого синдрома не сущест­вует — отдельные симптомы также мо­гут встречаться и в других различных сочетаниях.

Вышеописанные поражения темен­ной доли обычно сопровождаются на­рушением функционирования прилега­ющих затылочных и височных областей в виде нарушения полей зрения, афа­зии, затруднения в подборе слов и вспо­минании имен.

Для ловкого выполнения сложных произвольных движений необходима сохранность ощущения образа тела и кинестетической памяти. Поражение надкраевой извилины левой нижней те­менной доли может приводить к невы­полнимости тонких произвольных дви­жений в конечностях даже при отсутствиии параличей. Согласно Липману (1900) подобные расстройства называ­ются апраксией или диспраксией. Они являются следствием нарушения планирования и контроля последователь­ности выполнения движений. Больной неспособен двигать конечностями по команде в нужной последовательности. Например, вместо поцелуя или угрожа­ющего жеста больной производит бес­смысленные хаотичные движения.

Все движения головы, туловища и конечностей (за исключением инстинк­тивных) были освоены в течение жизни. Рисунок этих движений выработался путем длительной практики и сформированные энграммы могут быть акти­вированы в любое время. Однако, каж­дое целенаправленное движение требует вначале замысла или плана действий. Идея может придти внезапно или же в ответ на просьбу или зрительный или слуховой сигнал. Предполагается, что цепочка импульсов активирует храня­щиеся в премоторном поле 6 двигатель­ные паттерны с помощью длинных ас­социативных волокон, таких как дуго­вые и задний продольный пучки. Ипсилатеральная премоторная зона соеди­нена с контрлатеральной комиссуральными волокнами, идущими через ко­лено мозолистого тела. Из премоторных зон обоих полушарий импульсы планирования в соответствующем порядке передаются в первичное двигательное поле 4. Наконец, исходящие из этого поля двигательные пути активируют мышечные группы с обеих сторон для выполнения желаемого движения. Сло­вом, каждое произвольное движение требует полной сохранности довольно сложной функциональной системы.

Во-первых, для полной ориентиров­ки индивида в пространственном поло­жении своего тела, положении суставов, мышечного тонуса и т. д., необходима интеграция с помощью первичных, вто­ричных и третичных ассоциативных по­лей всех приходящих с периферии в левую теменно-затылочную область ки­нестетических, зрительных и вестибу­лярных импульсов. Лишь затем воз­можно планирование движений в ответ на внешние раздражения и их выпол­нение. По мнению Р. Юнга, планиро­вание и ранний контроль последова­тельности выполняемых движений воз­можно является результатом взаимо­действия мозговой коры, мозолистого тела, ствола и мозжечка.

Апраксия: Апраксия Липмана и кон­структивная апраксия Клейста уже были описаны (см. выше). Однако, в литера­туре упоминаются также другие формы апраксии.

Апраксия вследствие поражения те­менной доли доминантного полушария называется идеомоторной апраксией. Она поражает левую и правую конеч­ности и часто сопровождается сенсор­ной афазией и нарушением полей зре­ния вследствие вовлечения слуховых и зрительных ассоциацитивных полей.

Двусторонняя апраксия возникает в случае перерыва ассоциативных воло­кон, соединяющих левую теменную об­ласть с левой премоторной корой. Если также имеется нарушение движений ли­цевой мускулатуры, говорят о лицевой апраксии. В этом случае больной не мо­жет выполнить просьбу высунуть язык или задуть горящую свечу. Эти послед­ствия перерыва соединительных воло­кон называются синдромом разобщения (Geschwind, 1965).

Рис. 8.27 Срез через левую затылочную долю у больного с изолированной алексией выявляет кистозное размяг­чение белого вещества базальных отделов затылочно-височной области. Размягчение отграничено от заднего рога эпендимой. Корковое поле 17 и подкорковые U-об-разные волокна сохранены (обнаружено R. Hassler).

Прерывание комиссуральных свя­зей обеих премоторных областей на уровне мозолистого тела вызывает ле­востороннюю диспраксию.

Перерыв комиссуральных волокон вблизи ипсилатеральной левой премоторной коры вызывает правосторонний гемипаралич и моторную афазию в со­четании с диспраксией левой непара­лизованной руки. Это состояние назы­вается симпатической апраксией левой руки.

Небольшое поражение вблизи пра­вой или левой премотороной коры, пре­рывающее короткие ассоциативные во­локна, идущие к полю 4, вызывает иннервационную или конечностно-кинетическую апраксию. Хотя никаких параличей не наблюдается, больной не мо­жет регулировать нужную последова­тельность и силу движений в различных группах мышц и потому неспособен вы­полнить быстрое целенаправленное дви­жение. Движения кажутся неуклюжими, как если бы они выполнялись впервые. По-видимому, в этих случаях разруша­ются двигательные паттерны, необхо­димые для быстрых и точных движений типа печатанья на машинке или игры на фортепиано.

Мыслительная или сенсорная апраксия обычно наблюдается при более диф­фузном поражении головного мозга. Несомненно, эта апраксия возникает вследствие нарушения последователь­ности движений. Например когда боль­ному дают трубку, табак и спички, он не знает, в каком порядке пользоваться этими предметами. Так, он может те­реть по курительной трубке спичечным коробком.

Рис. 8.27 Срез через левую затылочную долю у больного с изолированной алексией выявляет кистозное размяг­чение белого вещества базальных отделов затылочно-височной области. Размягчение отграничено от заднего рога эпендимой. Корковое поле 17 и подкорковые U-образные волокна сохранены (обнаружено R. Hassler).