Шигеллезы

Дизентерия или шигеллез - одна из наиболее распространенных кишечных антропонозных инфекций, которая занимает основное место среди диаррейных заболеваний, характеризуется поражением толстого кишечника, интоксикацией, наличием примесей крови в кале.

Полиэтиологическое заболевание. Возбудителями дизентерии являются бактерии семейства Enterobacterіaceae, рода Shіgella. Популяция неоднородная, гетерогенная. Бактерии Shіgella в зависимости от ферментативной активности относительно манита и лактозы в соответствии с Международной классификацией распределяются на 4 группы: А - Sh. dysenterіae, В - Sh. flexnerі, С - Sh. bojdіі, D - Sh. sonneі. К группе А принадлежат шигеллы, что разлагают манит, их распределяют на 10-12 серовариантов. Группы В, С, D не разлагают манит. Шигеллы группы А делятся на: Sh. dysenterіae 1 - Григорьева-Шига, S. dysenterіae 2 - открытая Штуцером и Шмитцом, Sh. dysenterіae 3-7 – Ларджа - Сакса, потом группа пополнилась сероварами 8, 9, 10, 11, 12. Группа В - шигеллы Флекснера, 1-5 сероваров, разделенные на подсеровары, а серовар 6 (Нью Kастл) - на биовары. Группа С - шигеллы рода Бойд, имеют 15 сероваров. К группе D – относится шигелла Зонне, этот возбудитель однородный по антигенной структуре (сероваров нет), но по биохимическим свойствам делится на - 7-12 биоваров. Госпитализация больных с клиникой шигеллеза осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Обязательная госпитализация лиц из декретированного контингента. Диагноз устанавливается клинически и подтверждается высеванием возбудителя из кала, а также серологическими анализами.

Развитие эпидемического процесса при разных шигеллезах имеет свои отличия. Наиболее распространенные сегодня шигеллезы Зонне и Флекснера. Это поясняется тем, что шигеллы Зонне наиболее стойкие в окружающей среде, длительное время могут сохраняться и размножаться, не теряя вирулентности, в молоке, вызывать заболевание по типу пищевой токсикоинфекции. Чаще при шигеллезе Зонне наблюдаются легкие формы, носительства, что способствует распространению возбудителя среди населения. Шигеллез Флекснера распространяется водным путем.

Эпидемический процесс шигеллеза Зонне регулируется как активностью фекально-орального механизма передачи, так и инфекционно-иммунологическими механизмами (коллективный иммунитет не выключает возбудителя из коллектива, а стимулирует качественные его преобразования). От условий существования возбудителя происходит переход бактерий из І фазы (S-форма, гладкие колонии, вирулентные) во ІІ фазу (R-форма, шероховатые, авирулентные). Среди шероховатых форм выявленны варианты, которые способны к переходу в S-форму. Сегодня установлено, что вирулентность Sh. Sonneі определяется наличием плазмиды, которая определяет новые свойства возбудителя, с молекулярной массой порядка 120 МД (pSS 120), которых нет у шероховатых форм.

Восприимчивость людей к инфекции определяется состоянием системы местной защиты и иммунитета. В формировании местного иммунитета важнейшее значение имеет продукция секреторных ІgSA-антител. К специфическим факторам относятся сывороточные антитела класса А, М, G. Решающуя роль имеют факторы местного иммунитета, ІgSA-антитела в копрофильтратах и слюне сохраняются у переболевших 4-4,5 месяцев. Иммунитет после перенесенной инфекции защищает от повторного инфицирования 2-3 месяца. При этом характерна выраженная неоднородность людей по показателям антиинфекционной резистентности, которая определяется генотипом и возрастными особенностями. Дети более восприимчивы, чаще всего заражаются дети дошкольного возраста (50% от всех), люди с повышенной кислотностью желудочного сока менее восприимчивы к инфекции вообще. Фекально-оральный механизм передачи обуславливает, кроме того, значительное влияние природных (сезонная активизация факторов передачи) и социальных условий (контактно-бытовой путь передачи, занесение возбудителя в молочные продукты, непастеризированное, некипяченое молоко, другие пищевые продукты при нарушении правил хранения, технологии приготовления). Могут возникать локальные пищевые вспышки через мясные продукты: паштеты, колбасы, бульоны. В спорадических случаях заражаются через овощи, ягоды, никогда - через кремы, пирожные, торты.

Инфекционно-иммунологические механизмы заболеваемости шигеллезом Зонне имеют фазный характер. Так, наименьшая заболеваемость приходится на май. В этот период циркулирует относительно ограниченное количество вирулентных сероваров. В то же время нарастает число неиммунных к дизентерии людей вследствие кратковременного местного иммунитета и предыдущей сниженной циркуляции возбудителя. Это проверено по содержанию ІgsА - антител у детей (в мае - в 9 раз меньше, чем в октябре). Вследствие снижения резистентности, накопления достаточной плотности восприимчивых (основное условие активизации эпидемического процесса) в конце мая, начале июня происходит достоверный рост частоты высевания возбудителя, в том числе и вирулентной S-форме. Таким образом, летний сезон начинается без подключения природных факторов, активизирующих механизм передачи, но там, где есть условия, интенсивность заболеваемости нарастает. В дошкольных учреждениях в сентябре наблюдается взрывное увеличение заболеваемости, когда формируются новые младшие группы в яслях и садиках. Детские учреждения являются фактором образования и выноса эпидемического штамма возбудителя. Об этом свидетельствует то, что персонал дошкольных учреждений болеет шигеллезом Зонне чаще, чем другое население, как в межэпидемический период (в 5 раз), так и в сезонные подъемы (в 11 раз). Могут развиваться пищевые и водные вспышки (молочные, локальное инфицирование продуктов на пищеблоке детских дошкольных учреждений).

Проявления эпидемического процесса характеризуются цикличностью в многолетней заболеваемости (через 2-3 года подъемы) и сезонностью в годовой динамике. Сезонность - летняя среди неорганизованных детей и осенне-зимняя среди организованных детей.

Противоэпидемические мероприятия: санитарно-гигиенические, доброкачественное питание, водоснабжение и предупреждение осенне-зимнего подъема среди организованных детей (формирование новых групп в начале года, сокращение летних каникул для школьников до 1,5-2 месяцев, запрещение закрытия детских дошкольных учреждений на лето по причине неукомплектованности детьми, первоочередное комплектование персоналом младших групп до полного штата на период сезонного подъема), фагопрофилактика в период осеннего доукомплектования (в 3 раза уменьшается заболеваемость).

Шигеллез Флекснера в отличие от Зонне успешно регулируется санитарно-гигиеническими (социальными) мероприятиями. Для популяции Sh.Flexnerі характерна гетерогенность не только по антигенной структуре, но и по биохимическим показателям. Вирулентность Sh.Flexnerі определяется плазмидой с молекулярной массой 140 МД (pSF 140). Шигеллы Флекснера, возможно, сохраняются в малоконтагиозном состоянии, а их контагиозность и вирулентность реализуются одновременно при наличии неиммунных лиц и соответствующего фактора передачи. Для начала циркуляции при шигеллезе Флекснера необходимо прибытие пополнения в коллективы, в отличие от шигеллеза Зонне, при котором активная предэпидемическая циркуляция появляется еще до основного ежегодного обновления коллективов детских учреждений. Для дизентерии Флекснера характерно резидентное носительство, эпидемии регулярно повторяются в достаточно больших коллективах, где есть хронические носители инфекции. Для дизентерии Флекснера характерно сезонное повышение заболеваемости в теплое время года. Соответственно заболеваемость в северном и южном полушариях противоположная. В тропическом поясе и в районах Крайнего Севера сезонности нет. Вторая особенность - сдвиг подъема заболеваемости на весенние сроки с севера на юг в северном полушарии и, наоборот в южном. Наблюдается несовпадение начала сезонного подъема заболеваемости в одном и том же месте в разные годы. Начало подъема заболеваемости коррелирует с показателями среднедневной температуры предсезонного и сезонного периодов. Чем выше температура в летние месяцы, тем выше сезонный подъем заболеваемости. Все это подтверждает сформулированное Л.В.Громашевским положение о том, что сезонность дизентерии Флекснера определяется сезонной активацией механизма передачи возбудителя в связи с появлением дополнительного фактора передачи - мух. Наблюдается также связь уровня заболеваемости дизентерией Флекснера в летние месяцы в неканализированном районе с суммой эффективных для выплода мух температур воздуха.

Фактические материалы свидетельствуют о том, что кроме летних сезонных пищевых эпидемий (с передачей возбудителя на пищу мухами), встречаются эксплозивные пищевые эпидемии, связанные с размножением бактерий в пище. Водные эпидемии обусловлены нарушениями централизованного и децентрализованного водоснабжения, бактериальным загрязнением воды в местах водозабора, нарушением режима очищения и обеззараживания воды в водопроводе, аварийным состоянием главных сооружений коммунальных водопроводов и канализационной сети, которые приводят к аварийным прорывам, попаданию сточных вод в колодцы, неудовлетворительным санитарно-техническим состоянием колодцев, употреблением воды из открытых водоемов, употреблением загрязненной воды из резервуаров для ее хранения.

К противоэпидемическим мероприятиям относятся санитарно-гигиенические мероприятия социального характера, которые обеспечивают защиту пищи и воды от фекального загрязнения вообще и от загрязнения фекалиями больных и носителей в особенности. В очагах проводят дезинсекционные мероприятия, дезинфекцию - текущую и заключительную. Для экстренной профилактики используется бактериофаг в летний предсезонный период.

Шигеллез Григорьева-Шига сегодня в Европе почти не наблюдается. Одной из особенностей биологических свойств Sh. dysenterіae 1 является их способность продуцировать экзотоксины. Это определяет высокую вирулентность возбудителя и тяжесть течения заболевания. Вирулентность возбудителя определяется плазмидой с молекулярной массой - 140 МД (pSD 140) и дополнительной плазмидой 6 МД, ответственной за синтез О-антигена. Во всех очагах выявляют полирезистентные к антибиотикам бактерии. Преимущественно болеют взрослые. В Европе уже 20-30 лет не наблюдается заболеваемости на шигеллез первой группы.

В очагах имеет значение своевременное выявление больных: 1) серологическая диагностика (РНГА с эритроцитарным диагностикумом), 2) бактериологической диагностике подлежат лица из числа инфицированных, а также прибывших из эндемических районов (Центральная Африка, Юго-Восточная Азия, Центральная Америка), контактные. Целенаправленному обследованию подлежат также больные тяжелыми острыми кишечными заболеваниями или умершие от кишечной инфекции неустановленной этиологии. Госпитализация обязательна для декретированных групп населения. Выписка больного шигеллезом проводится не раньше 3 дня клинического выздоровления, необходим 1-2 кратный отрицательный посев кала через 2 дня после окончания курса лечения. Диспансеризация больных с хронической дизентерией - 6 мес., декретированного контингента - до 3 мес. Для контактных лиц наблюдение - 7 дней, бактериологическое обследование рекомендуется для декретированных групп.