ХПН терминальная стадия. Алкогольный жировой гепатоз (стеатоз). Алкогольная нефропатия.

Особенностью алкогольной нефропатии выступает стойкая безболевая микроматурия в сочетании с минимальной или умеренной протеинурией. Характерны стойкое ↑ содержания IgA в крови и гиперурикемия.

2.Проведите дифференциальный диагноз:

Жировой гепатоз- с гепатитами В, С.

Алкогольная нефропатия– с хроническим гломерулонефритом

3.Назначьте дополнительные исследования: СКФ, ЭГДС, прицельная биопсия печени.

4.Определите тактику ведения больного:

ХПН, тк СКФ < 15 мл/мин/1,73 м² гемодиализ!

Артериальная гипертензия
1. Ограничение Na до 3-5 г/сутки (при тяжелой • до 1*2 r/сутки). При нормализации АД - увеличить прием Na
2. Фуросемид-160-240 мг/сут Урегит- 100 мг
3. Бета-блокаторы
4. Норваск
5. Ингибиторы АПФ (осторожно - контроль креатииина!)
6. При кризах - ганглиоблокаторы - нигролруссид Na
Лечение анемии
Рекомбинантный эритропоэтин человека по 10,20,40,100,200 мл
Эритростим-1000 до 5000 МЕ
•Fe-80-120 мг
•Фолиевая кислота - 5-15 мг
•При массивных кровотечениях - гемотрансфуэии(эритроциты)

Лечение алкогольных поражений печени:

отказ от алкоголя, курс гепатопротекторов - Гепамерц- гепатопротектор нового поколения. Гепамерц регулирует метаболизм клеток печени. Также гепа мерц ↓ уровень аммиака в плазме крови. Действующим веществом препарата является орнитин.

Лечение алкогольной нефропатии: показано лечение аллопуринолом.

При нефротической и быстро прогрессирующей формах используют глюкокортикоиды, цитостатики.

При назначении антигипертензивной терапии следует избегать гепатотоксичных препаратов (метилдопа, тиазидные диуретики, ганглиоблокаторы).

Из антигипертензивных препаратов наиболее предпочтительны ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы.

Аутоиммунный гепатит (28=56).

28=56. Больная К., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, одышку, кожный зуд, отсутствие аппетита, ноющие боли в верхней половине живота, желтушное окрашивание кожи, похудание, увеличение живота в объёме, отёки ног, кашицеобразный, временами обесцвеченный стул, нередко с примесью алой крови, тёмную окраску мочи. Работает продавцом в магазине. Курит с 19 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет по праздникам (не чаще одного раза в месяц и не более 200 мл сухого вина). Года 1,5-2 назад стала замечать увеличение живота, затем стали появляться отёки на ногах. За 2-3 месяца до поступления в клинику усилилась общая слабость, появился озноб, желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек, кожный зуд. Обратилась к врачу по месту жительства и была госпитализирована в инфекционную больницу с подозрением на болезнь Боткина. Этот диагноз был снят, и больная была переведена в гастроэнтерологическую клинику.

При поступлении состояние тяжёлое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки интенсивно желтушны, в области лопаток и бёдер имеются расчёсы, а также мелкие геморрагии и множественные сосудистые звездочки. Скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. Отмечается кровоточивость дёсен. На коже живота, особенно по боковым поверхностям, выраженная венозная сеть. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту. АД 115/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен бело-жёлтым налётом. Живот значительно увеличен в объёме. Пальпируется край селезёнки. Стул кашицеобразный обесцвеченный или светло-жёлтый. Моча тёмной окраски, пенистая; мочеиспускание свободное, безболезненное.

Клинический анализ крови: гемоглобин 56 г/л; эритроциты 1,9х10¹²/л; цветовой показатель 0,8; ретикулоциты 4‰; тромбоциты 122х10⁹/л; лейкоциты 5,4х10⁹/л; СОЭ 57 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 393 мкмоль/л; прямой 222 мкмоль/л; непрямой 171 мкмоль/л; АЛТ 144 ед/л; АСТ 1 16 ед/л; калий 4,2 ммоль/л; кальций 2,2 ммоль/л; общий белок 49 г/л; альбумины 27 г/л; γ-глобулины 29%.

Анализ крови на маркёры вирусов гепатитов В, С: отрицательный.

Общий анализ мочи: мутная, цвет насыщенно жёлтый, относительная плотность 1018, реакция кислая, следы белка, сахара нет, реакция на желчные пигменты резко положительная, на уробилин – отрицательная. Лейкоциты 50-60 в поле зрения, много солей уратов и эпителиальных клеток.

Копрологическое исследование: кал неоформленный, консистенция мягкая, цвет бледно-жёлтый, запах обычный. Реакция на кровь отрицательная. Слизи, соединительной ткани нет. Обнаружены – нейтральный жир, жирные кислоты и мыла. Лейкоциты 8-10 в поле зрения, эритроцитов нет.

ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода. Хронический атрофический гастрит.

УЗИ органов брюшной полости, почек и щитовидной железы: выявлена гепатоспленомегалия, расширение портальной вены, асцит, диффузные изменения паренхимы обеих почек, диффузные изменения щитовидной железы.

1.Выделите основные синдромы: астеновегетативный, диспепсический, портальная гипертензия, гепатоцеллюлярная недостаточность (нарушение антитоксической функции печени).

Нарушается инактивация, связывание, обезжиривание, выведение химических соединений:

-гиперэстрогенизм- сосудистые звездочки, красные "печеночные" ладони – пальмарная эритема, выпадение волос.

-изменение гемодинамики (гипотония за счет резкого изменения периферического сопротивления, изменения объема циркулирующей крови.

-↓ синтеза белков печенью (гипоальбуминемия, гипопротеинемия, гипофибриногенемия, снижение уровня ангиотензина).

-задержка билирубина, нарушается связывание непрямого билирубина, может быть гипербилирубинемия, но желтуха отмечается только в 50% случаев.