Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, в фазе обострения.

Деформирующий остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий, III стадия рентгенологических изменений (по Келлгрену), с преимущественным поражением коленных и межфаланговых суставов, синовит. Ожирение 2 степени (ИМТ 36,9). ЯБЖ антрального отдела, 8 мм.

2.Проведите дифференциальный диагноз:

Ревматоидный артрит, кристаллические артропатии, СНСА, ДЗСТ.

3.Назначьте дополнительные исследования:

РФ, HLA-B27, Rg позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, ПЦР на хламидии, исключить НЯК, болезнь Крона.

Исследование синовиальной жидкости: прозрачная или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плотный.

4.Определите тактику ведения больного:

Диета (↓массы тела), уменьшение нагрузок, ЛФК.

Хондропротекторы: румалон (глюкозоаминогликан) в/м по 1 мл через день в течение 5-6 недель, хондроитин сульфат (хондролон) по 3 месяца 2 раза в год.

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты, селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), анальгетики центрального действия трамадол,

Лечение язвы (омез 20 мг 2 раза в день +простагландины (мизопростол) на 3 недели, затем ЭГДС-контроль).

В тяжелых случаях: эндопротезирование, для удаления остеофитов- артроскопические операции.

ЯБ 12ПК (20=53)

20.53. Больной М., 20 лет, обратился к поликлиническому врачу с жалобами на острые ночные и голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, тошноту, рвоту, приносящую облегчение. Боли возникли 4 дня назад на фоне внешнего благополучия. Ничем не лечился. Ранее данных жалоб не отмечал, к врачу не обращался.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, Пониженного питания. Язык обложен белым налетом, влажный. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот напряженный, резко болезненный локально в зоне Шофара. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускание не нарушено.

Клинический анализ крови: гемоглобин 152 г/л; эритроциты 5,2х10¹²/л; лейкоциты 8,4х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 61%; эозинофилы 1%; лимфоциты 30%; моноциты 4%; СОЭ 3 мм/час.

1.Выделите основные синдромы: болевой, диспепсический, функциональных нарушений (нарушение секреторной и моторной функции- запоры)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, в фазе обострения.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Назначьте дополнительные исследования:

ФЭГДС с биопсией (язва имеет округлую или овальную форму; края язвы имеют четкие границы, гиперемированы, отечны; край язвы, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, нависает над дном язвы, дистальный край более пологий; дно язвы покрыто фибринозными наложениями серовато-белого или желтоватого цвета); анализ кала на скрытую кровь (с помощью реакции Грегерсена-Вебера)

•в биоптате со дна язвы определяется детрит, скопление слизи с примесью лейкоцитов, эритроцитов, клеток слущенного эпителия; вокруг язвы определяется картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, расширение сосудов).

Выявление НР: иммуноферментный анализ крови на обнаружение антитела к H. pylori

Диагностика инфекции H.pylori при помощи гистологического исследования, серологического метода, обнаружения АГ бактерии в кале, быстрого уреазного теста, дыхательного теста.

Rg с контрастированием: симптом «ниша»- тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер.

рН желудочного сока (внутрижелудочная рН-метрия). Зондовые методы: фракционное желудочное зондирование и зондовая рН-метрия различных отделов желудка и 12 ПК. Для стимуляции желудочной секреции используют гистамин, пентагастрин. (N в желудке pH-1,3-1,7, у больных ЯБ 12ПК обычно ↓ до 1,0).

УЗИ поджелудочной железы (исключение гастриномы), гастрин крови.

4.Определите тактику ведения больного:

1.Диета №1 (механическое, химическое и термическое щажение желудка, регулярность приема, привычный

стереотип питания), питание дробное, 5-6 раз в сутки.

2.Базисная терапия: Антисекреторный препарат (Н2-блокаторы или ингибиторы протонного насоса) + 2

антибактериальных препарата (при наличии НР).

3.Симптоматическая терапия: прокинетики, антациды, цитопротекторы, репаранты.

Терапия первой линии - Трехкомпонентная схема блокатор протонного насоса (омепразол, пантопразол) или блокатор Н2- рецепторов гистамина (ранитидин) или препарат висмута в сочетании с 2-мя противомикробными препаратами.

1 Блокатор Н+, К+, АТФазы:

омепразол 20 мг 2 раза в день (пантопразол 40 мг 2 раза в сутки)+

амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки +

кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки (терапия 10-14 дней).

2 Блокатор Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин):

ранитидин 150 мг 2 раза в сутки (фамотидин 20 мг 2 раза в сутки)+

амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки +

метронидазол 250 мг 4 раза в сутки в течение 7-14 дней.

Или Висмута трикалия дицитрат (де-нол) 120 мг в течение 7 дней и те же антибиотики.

Или Ранитидина висмута цитрат 400 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней+ кларитромицин+ метронидазол.

Антисекреторные обеспечивают оптимальный уровень рН для действия а/б + устраняют повреждающее действие НСl на слизистую желудка.