Первичный склерозирующий холангит? Анемия легкой степени тяжести (ЖДА).

2.Проведите дифференциальный диагноз.

-болезнь Крона (стул с кровью несколько менее характерен, часто опухолевидные образования, в 30% перианальная локализация, намного реже поражение прямой кишки, поражается в том числе и мышечный слой, есть наличие гранулем, локализованные несимметричные глубокие язвы, часто стриктуры и свищи в отличие от НЯК, «булыжная мостовая»),

-СРК (здесь кровь в кале, что сразу противоречит СРК),

-Дизентерия, амебиаз.

-Ишемический колит (чаще у пожилых (атеросклероз), мощные приступы болей сосудистых катастроф, симптом пальцевых вдавлений в ранние сроки при рентгеноконтрасте, ректальные кровотечения редки)

3.Назначьте дополнительные исследования:

ОАК (СОЭ), БАК (билирубин, ГГТП, медь), АНЦА (антинейтрофильноцитоплазматические АТ, пАНЦА у 80%), АНА (антинуклеарные а/т у 7-77%), HLA-27, РФ, Rg крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника.

Эндоскопическое исследование (колоноскопия) с биопсией (сигмоскопия).

Микроскопически (биопсия) – грануляционная ткань в дне язв, воспалительные инфильтраты, ↓кол-ва бокаловидных клеток, повреждение желез, микроабсцессы.

Рентгенологическое исследование (ирригоскопия, ирригография): симптом «водопроводной трубы».

Бактериологическое исследование кала: с целью исключения инфекционных колитов (сальмонелла, шигелла).

РХПГ, на холангиограммах обнаруживаются бусоподобные изменения крупных внутрипеченочных желчных протоков, картина, напоминающая ≪мертвое≫ дерево. Отсутствие надстенотического расширения.

4.Определите тактику ведения больного:

НЯК: различные варианты диеты, замедляющей кишечный транзит (4, 4а, 4б), богатой белком, с ограничением жиров.

Базисные препараты:

1. Производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин)

2. ГК (системные-преднизолон, гидрокортизон, местные-будесонид).

3. Иммуносупрессоры

2.Тяжелое течение: при отсутствии эффекта от производных 5-АСК назначают ГК.

Преднизолон per os 1 мг/кг в день. При остром течении преднизолон (в дозе до 240-360 мг/сут) или гидрокортизон (до 500 мг/сут) назначают парентерально на 5-7 дней с последующим переходом на пероральный прием.

При резистентных формах: иммунодепрессанты- метотрексат (25 мг внутримышечно 2 раза в неделю), азатиоприн (2 мг/кг в день) или меркаптопурин (50мг/сут) 12 нед.

Восстановление нормальной микрофлоры: пре- и пробиотики.

УДХК 20-25 мг/сутки/вечером после еды. Связывает желчные кислоты, ↓ уровень холестерина, растворяет холестериновые конкременты, гепатопротективное действие.

Гепатопротекторы – гептрал 800мг/сут. Возможно, полезная терапия: УДХК + азатиоприн +преднизолон или УДХК + сульфасалазин.

Болезнь Крона (№23=24=55)

23, 24, 55. Больная Б., 30 лет, заболела 4 года назад, когда впервые появился субфебрилитет, частый жидкий стул. При амбулаторном обследовании ин­фекционная природа заболевания была исключена, поставлен диагноз "хроничес­кий энтерит". В последующие годы изредка возникали ноющие боли в животе, вздутие, жидкий стул. Два месяца назад состояние боль­ной значительно ухудшилось: появился жидкий стул до 10 раз в сутки, фебрилитет, приступообразные боли в правой половине живота, похудела на 10 кг.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Питание снижено (рост 160 см, масса тела 45 кг). Со стороны легких па­тологии нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД 100/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот умеренно вздут, болезненный в правой подвздошной области. При наружном осмотре заднего прохода - язва-трещина с отеком кожи в виде валика в перианальной области.

В анализах крови: гемоглобин ↓100 г/л; ↓ЦП 0,73; лейкоциты 8,6х10⁹/л; общий белок ↓55 г/л.

Кал водянистый, с примесью слизи.

Ирригоскопия: в терминальном отделе подвздошной кишки установлено неравномерное сужение просвета кишки, трансформация слизистой по типу "булыжной мостовой". Во время пассажа бария по тонкой кишке выявлены изменения дистальных петель тонкой кишки на большом протяжении - яче­истый рисунок слизистой, "симптом шнура", внутренний свищ, располагаю­щийся между петлями кишки. В области язвы анального отверстия произве­дена биопсия. В биоптате выявлена гранулема саркоидного типа с наличи­ем гигантских клеток Лангханса.

1.Выделите основные синдромы: диспептический, астенический, болевой синдром, анемический.

Болезнь Крона.

2.Проведите дифференциальный диагноз:

НЯК, острый аппендицит (аппендикулярный инфильтрат), хронический энтерит, опухоли, ишемический колит, дивертикулез кишечника, псевдомембранозный колит, иерсиниоз, лимфогранулематоз.

3.Назначьте дополнительные исследования:

БАК (↓альбумина, железа, ↑АЛТ, иногда билирубина).

Иммунологический анализ крови (↑количества Ig, ЦИК, ↓ количества Т-лимфоцитов-супрессоров),

Фиброколоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишечника.

ФЭГДС (позволяет выявить поражение верхних отделов ЖКТ).

4.Определите тактику ведения больного:

Медикаментозное лечение:

1.Месалазин 1г * 4 раза - препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-ASA) ингибируют синтез ПГ, тормозят хемотаксис, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов, секрецию иммуноглобулинов лимфоцитами, обладают антиоксидантными свойствами. ↓активность воспалительного процесса, иммуномодулирующее действие.

Сульфасалазин 3-6 г/сут, при стихании процесса 1-1,5 г/сут.

2. Кортикостероиды: преднизолон 40-60 мг/сут, с постепенной отменой, при тяжелом течении гидрокортизол 200-300 мг в/в, будесонид 6-9 г в сутки.

3. АБ: ципрофлоксацин 0,25* 2раза + метранидизол 0,25* 3раза

4. Имуномодуляторы: азатиоприна 2 мг/кг/сут; 6-меркаптопурина 1 мг/кг/сут; метотрексат 25мг/1 раз в неделю/ в/м. Продолжительность терапии в среднем 3 месяца.

5. Альтернативные препараты: инфликсимаб (антагонист альфа-ФНО) 20мг/кг в/в капельно– однократно.

6. Пре- и пробиотики.

Прямая кишка вовлекается редко Прямая кишка вовлекается всегда

Рак желудка (№27=37)

27, 37. Больной П., 50 лет, поступил с жалобами на дискомфорт и боли ною­щего характера в эпигастральной области без четкой связи с приемом пи­щи, отрыжку воздухом, изжогу, снижение аппетита, похудание. Из анамне­за известно, что в течение многих лет страдал хроническим гастритом. 3 года назад в связи с появлением "голодных" болей в подложечной области был госпитализирован. Выявлен антральный эрозивный гастрит. Методом ИФА выявлены антитела к хеликобактериям. PH-метрия - нормальное кисло­тообразование (после пробного завтрака PH снизилась до 1,8). Была про­ведена антихеликобактерная терапия на фоне диеты и лечения антисекре­торными препаратами. Болевой синдром быстро купировался, эрозии заруб­цевались. В течение последующего времени самочувствие было удовлетво­рительным, боли не возникали.

При поступлении состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 18 кг/м². Кожные пок­ровы обычной окраски, видимые слизистые бледные. Пальпируется лимфатический узел в надключичной области слева. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, чувствительный в подложечной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета.

Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л; эритроциты 3,8х10 ¹²/л; цветовой показатель 0,85; лейкоциты 7.8х10⁹/л; эозинофилы 2%; палочкоядерные 3%; сегменто­ядерные 65%; лимфоциты 24%; моноциты 6%; СОЭ 25 мм/час.

Реакция кала на скрытую кровь положительная.

PH-метрия: после пробного завтрака PH 4,0 (субанацидное состояние) (N кислотность в просвете тела желудка натощак: 1,5-2,0 рН).

ЭГДС: пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается не пол­ностью. На малой кривизне выявлена язва диаметром 2 см, с выраженным воспали­тельным валом. Взята биопсия из края язвы.

1.Выделите основные синдромы: болевой, диспепсический, лимфаденопатия (метастаз Вирхова), анемия.