Классификация диабета

А. Клинические формы диабета:

- Инсулин-зависимый диабет (диабет 1 типа)

- Инсулин-независимый диабет (диабет 2 типа)

- Другие формы диабета (вторичный диабет)

- Гестационный диабет.

Б. Степени тяжести диабета:

- Легкая степень тяжести (1 степень тяжести)

- Средняя степень тяжести (2 степень)

- Тяжелая степень (3 степень)

В. В зависимости от компенсации:

- Компенсированный диабет

- Субкомпенсированный диабет

- Декомпенсированный диабет.

Диабет во время беременности может встречаться в следующих стадиях развития:

Потенциальный диабет. О потенциальном диабете говорят при наличии нормальных показателях теста толерантности к глюкозе у больных с семейной наследственностью, или при рождении в анамнезе детей с крупной массой тела.

1. Латентный диабет. О латентном диабете говорят, когда в обычной ситуации больная имеет нормальные показатели теста толерантности к глюкозе. Однако при различных стрессах проявляются нарушения толерантности к глюкозе, которые исчезают после стресса.

2. Субклинический диабет. Это постоянно нарушенная толерантность к глюкозе, вне зависимости от стрессовых факторов. Хотя клинических признаков диабета еще нет.

3. Предиабет. В анамнезе указания на рождение детей у крупной массой тела (свыше 4 кг), мертворождения, гипертрофия поджелудочной железа по данным аутопсии, семейный анамнез.

4. Явный, или клинический диабет. Это пациентки с нарушенной толерантностью к глюкозе, с симптомами диабета, с повышенным содержанием сахара в крови. Состояние может быть диагностировано до наступления беременности, равно как может быть впервые выявлено при беременности.

Течение беременНости при сахарном диабете.

Сахарный диабет осложняет течение беременности, родов, послеродового периода. Характерными осложнениями являются выкидыши, преждевременные роды, повышение частоты возникновения ОПГ-гестозов. Увеличение частоты тяжелых форм ОПГ-гестозов (преэклампсии 3 степени, эклампсии). Одним из наиболее частых осложнений беременности при сахарном диабете является многоводие, при котором к тому же часто обнаруживаются врожденные уродства плода (до 25050%). Нередкими осложнениями являются также преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плацентарная недостаточность.

Роды при сахарном диабете осложняются аномалиями родовой деятельности, развитием клинически узкого таза при крупном плоде, дистоцией плечиков, разрывами промежности, кровотечениями в 3 периоде родов и в ране послеродовом периоде. В позднем послеродовом периоде достаточно часто развивается эндометрит.

У плода при сахарном диабете также развиваются серьезные осложнения: макросомия, диабетическая фетопатия, врожденные аномалии развития, травматизм в родах. Период новорожденности часто осложняется вторичной асфиксией, РДС новорожденного, перинатальными инфекциями, что определяет высокий уровень перинатальной смертности при сахарном диабете у матери.

Течение сахарного диабета при беременности.

Беременность является метаболическим стрессом для диабета, поэтому сахарный диабет при беременности имеет тенденцию к утяжелению. После 10 недель беременности в течение 2-3 месяцев повышается толерантность к глюкозе, наблюдается улучшение компенсации диабета, возникает необходимость уменьшить дозу инсулина. Повышение толерантности к глюкозе связывают с действием хорионического гонадотропина. После 24-28 недель беременности толерантность к глюкозе снижается, появляются гипергликемия, глюкозурия, в связи с чем необходимо увеличить дозу инсулина. Ухудшение течения диабета во втором триместре беременности связывают с контринсулярным действием плацентарного лактогена, плацентарных эстрогенов, прогестерона, свободного кортизола. В последние недели перед родами потребность в инсулине снова снижается, возможно это связано с развитием функции поджелудочной железы плода.

В послеродовом периоде потребность в инсулине существенно снижается.

Тем не менее, частота и степень проявления сосудистых изменений, характерных для сахарного диабета, при беременности увеличиваются.

Сахарный диабет у беременной считается компенсированным, если уровень сахара в крови колеблется от 4,4 ммоль/л до 6,6 ммоль/л.

В связи с возможностью развития тяжелых осложнений, беременность и роды противопоказаны для следующих категорий больных сахарным диабетом:

1. при наличии прогрессирующих сосудистых изменений;

2. пациенткам с инсулино-резистентными формами сахарного диабета;

3. диабет у обоих родителей;

4. сочетание диабета с активной формой легочного туберкулеза;

5. при наличии кетоацидоза;

6. антенатальная и интранатальная смертность в анамнезе;

7. некоторые другие состояния.

Ведение беременности. Каждая беременная с сахарным диабетом должна быть госпитализирована до 12 недель беременности для определения противопоказаний к пролонгированию беременности. Цель этой госпитализации: определение срока беременности, коррекция инсулинотерапии, определение противопоказаний к пролонгированию беременности.

Следующая профилактическая госпитализация производится в сроке беременности 20-24 недели. Помимо коррекции инсулинотерапии, уточнения срока беременности, производится обследование состояния фето-плацентарного комплекса, диагностика врожденных аномалий развития плода, развития акушерских осложнений, таких как ОПГ-гестоз, лечение их.

Третья профилактическая госпитализация показана в сроке 30-34 недели беременности для подготовки к предстоящим родам.

Оптимальным сроком родоразрешения беременной с сахарным диабетом является 36-37 недель беременности, так как после 37 недель беременности прогрессируют процессы старения плаценты, что может явиться причиной внутриутробной гибели плода. Родоразрешение ранее этого срока производится редко в связи с недоразвитием плода.

Оптимальным методом родоразрешения беременных с сахарным диабетом являются роды через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано в следующих случаях: наличие сосудистых осложнений во время беременности (диабетическая ретинопатия, гломерулосклероз), кетоацидоз во время беременности или родов, острая почечная недостаточность, крупный плод, тяжелые формы гестозов, кровотечения, связанные с отслойкой, предлежанием плаценты.

Диабетическая фетопатия новорожденных.

Специфические особенности развития новорожденного при сахарном диабете у матери называются диабетической фетопатией новорожденного. При диабетической фетопатии новорожденный с гестационным возрастом 36 недель имеет такую же массу тела, как и доношенный, кроме того имеется диспропорция размеров головки и плечевого пояса (окружность плечиков больше окружности головки), что часто является причиной родовых травм. Часто причиной травм новорожденного является длительная хроническая гипоксия плода. Несмотря на большие размеры и массу тела, новорожденный с диабетической фетопатией имеет признаки недоношенности: мягкие кости черепа, большие размеры родничков, респираторный дистресс синдром. Поэтому прогноз обычно неблагоприятен.

Пиелонефрит и беременность.

Частота пиелонефрита при беременности составляет 6-10 %. Это инфекционно-воспалительное заболевание, чаще всего возбудителем инфекции являются E. coli, энтерококки, стафилококки, стрептококки, смешанная инфекция. Беременность может способствовать развитию пиелонефрита в связи со снижением тонуса мочеточников и почечных лоханок, застоем мочи в мочевом пузыре и мочеточниках. Эти процессы более выраженны после 20 недель беременности, в связи с увеличением содержания прогестерона в крови. Поэтому 20-24 недель беременности являются критическим сроком для возникновения или обострения уже имеющегося пиелонефрита.

Пилонефрит у беременных может быть острым и хроническим.

Острый пиелонефрит обычно появляется уже после 16 недель беременности. Клинические симптомы: боли в области поясницы, часто иррадиирующие в пах, лихорадка, часто озноб, дрожь, анорексия, тошнота, рвота, в связи с общей интоксикацией. Типичными симптомами являются учащение мочеиспускания и болезненность при мочеиспускании. Симптом Пастернацкого положительный, В анализах крови обычно определяются бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия.

Пиелонефрит может с самого начала протекать по типу хронического, а может развиваться как следствие неполноценного лечения острого или возвратного пиелонефрита. При хроническом пиелонефрите бессимптомная бактериурия чередуется с периодами обострения. Диагностика может быть затруднена в связи с тем длительностью бессимптомного периода, когда в моче не определяются ни белок, ни лейкоциты. Хронический пиелонефрит часто сопровождается развитием хронической гипертензии. Характер материнских и перинатальных осложнения зависит от степени поражения почек.

течение беременности при пиелонефрите.

Наиболее частым осложнением беременности при пиелонефрите являются преэклампсия и эклампсия, невынашивание, внутриутробные поражения плода. Частота ОПГ-гестозов среди беременных с пиелонефритом достигает 40%, при этом чаще всего развиваются именно тяжелые формы. Частота преждевременных родов достигает 30%, перинатальной смертности – 25%. Частыми осложнениями являются асфиксия, гипотрофия, задержки развития, внутриутробные аномалии развития плода.

Течение пиелонефрита при беременности.

Течение пиелонефрита при беременности ухудшается. Беременность способствует обострению хронического пилонефрита, при отсутствии соответствующего лечения обострения во время беременности могут повторяться до 2-3 раз.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ.

Группы повышенного риска среди беременных с пиелонефритом:

1.Первую степень риска имеют беременные с острым пиелонефритом, который возник впервые во время этой беременности.

2.Вторую степень риска имеют беременные с хроническим пиелонефритом, который возник до беременности.

3.Третью (самую высокую) степень риска имеют беременные с пиелонефритом, осложненным азотемией, гипертензией, а также женщины с пиелонефритом единственной почки.

Женщинам с третьей степенью риска беременность противопоказана, так. как при этом возникают осложнения, могущие привести к материнской летальности.

Лечение пиелонефрита при беременности должно проводиться строго в стационарных условиях. Беременные с хроническим пиелонефритом должны быть госпитализированы трижды в течение беременности для проведения профилактического лечения.

1 госпитализация – в сроке до 10 недель беременности. Проводится обследование общего состояния беременной, состояние мочевыводящей системы, определяется возможность пролонгирования беременности (определяется наличие или отсутствие противопоказаний к беременности).

Проводится лечение: антибактериальная терапия (пенициллин 10.000 000 единиц в сутки внутримышечно, или ампициллин 500 мг 4 раза в день, или пиопен 1 г 4 раза в день) в течение 7-8 дней.

2 профилактическая госпитализация производится в сроке 20-22 недели беременности для профилактики обострения процесса. Проводится следующее лечение: антибактериальная терапия (цефуроксим 500 мг 4 раза в сутки, возможно применение гентамицина, канамицина, олеандомицина). В этом сроке беременности в комплекс лечения включаются невиграмон, неграм по 2 капсулы 4 раза в день в течение 10 дней. Возможно назначение фурагина по 0,1 г 4 раза в день в течение 4 дней, затем по 0,2 г 3 раза в день в течение 10 дней. Уросульфан обычно назначается по 0,5 г 3 раза в день в течение 12-14 дней. Назначается диета с ограничением соли и воды. При повышении температуры тела показан постельный режим. Назначаются антигистаминные препараты, спазмолитики, проводится лечение для профилактики гипоксии плода, преждевременных родов.

3 профилактическая госпитализация производится в 3 триместре беременности, в сроке 34-36 недель, для полного обследования, выбора тактики родоразрешения, и подготовки к нему. Антибиотики применяются по показаниям, проводится лечение внутриутробной гипоксии плода, лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарной микроциркуляции.

Родоразрешение через естественные родовые пути является лучшим вариантом для беременных с пиелонефритом. Кесарево сечение обычно противопоказано в связи с наличием очага инфекции, и может быть произведено только по абсолютным показаниям, при этом предпочтение отдается защитным вариантам (экстраперитонеальное кесарево сечение, кесарево сечение с изоляцией брюшной полости).

В послеродовом периоде высок риск развития инфекционно-воспалительных осложнений, поэтому с профилактической целью назначается антибактериальная терапия.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА.

Беременность и роды предъявляют повышенные требования к сердечно-сосудистой системе женщины. Здоровые женщины преодолевают повышенные нагрузки при беременности с легкостью, в то время как у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы развиваются циркуляторные нарушения и другие осложнения.

ЧАСТОТА. Заболевания сердца встречаются примерно в 1 % случаев от общего числа родов. Чаще всего встречаются ревматические поражения сердца, затем – врожденные пороки.

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Во время беременности постепенно увеличивается матка и сеть сосудов, питающих ее, возникает дополнительное – маточно-плацентарное кровообращение. В связи с увеличением объема сосудистого русла значительно увеличивается объем циркулирующей крови. Все компоненты крови в течение беременности увеличиваются в объеме, но в разной степени в и разные сроки гестации.

Увеличение объема плазмы начинается с 10 недели беременности, затем быстро возрастает - до 32-34 недели, в этом сроке объем циркулирующей крови достигает максимума, превышая исходный уровень на 35-40%. Объем циркулирующей плазмы возрастает за время беременности на 1.3 литра. Количество циркулирующих эритроциров во время беременности увеличивается параллельно увеличению объема плазмы, но в меньшей степени. Объем эритроцитов увеличивается в среднем на 18-25% во время беременности, таким образом непропорциональное увеличение объема плазмы и эритроцитов приводит к развитию состояния гемодилюции во время беременности. Увеличение объема циркулирующей крови, гемодилюция означают повышение нагрузки для сердечно-сосудистой системы беременной.

Затем объем циркулирующей крови остается практически неизменным до срока родов. Во время родов, или вскоре после них, объем крови несколько уменьшается в связи с дегидратацией и кровопотерей. Обычно ко второй неделе послеродового периода объем крови возвращается к исходному уровню (до беременности).

Здоровое сердце имеет достаточный резерв мощности для преодоления повышенной нагрузки. При наличии какой-либо патологии сердца эти резервы недостаточны, поэтому рано или поздно развивается нарушение сердечной деятельности. Эти нарушения впервые проявляются в 30-32 недели беременности, но чаще всего они возникают во время родов или вскоре после них. Дополнительными факторами, способствующими развитию сердечной недостаточности, являются: возраст, наличие аритмии, гипертрофии левого желудочка, анемия, ОПГ-гестозы, инфекции у беременной.

Влияние сердечно-сосудистой патологии на течение беременности.

Наличие тяжелой сердечно-сосудистой патологии у матери приводит к смерти внутриутробного плода, частота которой у таких пациенток достигает 38%. Типичными осложнениями беременности при заболеваниях сердца являются самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробная гипоксия, задержка развития внутриутробного плода, которые развиваются вследствие тяжелой гипоксии у матери. Частыми осложнениями беременности у женщин с заболеваниями сердца являются выраженная анемия, ОПГ-гестозы, кровотечения. Риск материнской смертности весьма значителен при заболеваниях сердца и зависит от характера сердечной патологии. Риск материнской смертности при наличии легочной гипертензии, при таких заболеваниях как синдром Эйзенменгера, коарктация аорты, синдром Марфана достигает 25 – 50%. При других состояниях, таких как небольшие дефекты перегородки, незаращение артериального протока, оперированная тетрада Фалло, частота материнской смертности значительно ниже - менее 1%.

ведение беременности.

В связи с высоким риском материнской смертности беременность и роды противопоказания при следующих заболеваниях сердца:

- Активный ревмокардит, возвратный ревмокардит, бактериальный ревмокардит.

- Недостаточность кровообращения.

- Митральный стеноз II и более стадии (по А. Бакулеву).

- Комбинированные пороки с преобладанием стеноза.

- Недостаточности трехстворчатого клапана.

- Все врожденные пороки синего типа (пороки Фалло, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол).

- Синдром Эйзенменгера, синдром Марфана.

- Сочетание врожденного и приобретенного порока.

- Некоторые другие.

Каждая беременная с заболеванием сердца с профилактической целью должна быть госпитализирована трижды за время беременности, даже при отсутствии ухудшения ее состояния.

Первая госпитализация – в сроке до 12 недель беременности (сразу же при установлении диагноза беременности). Госпитализация производится с целью изучения общего состояния женщины, определения противопоказаний к беременности и родам.

Вторая госпитализация производится в сроке беременности 26-32 недели. В этом сроке появляются выраженные гемодинамические нарушения, поэтому госпитализация производится с целью предупреждения декомпенсации сердечно-сосудистой системы. Проводится обследование, изучение состояние матери и плода, лечение и профилактика внутриутробной гипоксии плода, возможных осложнений у матери. Назначается диета с ограничением соли и воды. Женщинам с приобретенными пороками сердца проводится антибактериальная терапия. При наличии показаний назначается диуретическая терапия.

Третья госпитализация производится в сроке 36-37 недель беременности для обследования перед родами, выбора тактики родоразрешения и подготовки к родам.

ведение родов.

Роды ведутся в положении женщины на боку. Проводится мониторинг пульса и частоты дыхания матери. Увеличение частоты пульса свыше 100 ударов в минуту, частоты дыхания более 24 в минуту является признаком надвигающейся декомпенсации. Роженицам с сердечной патологией обязательно проводится адекватная анальгезия, лучшим методом которой в данном случае является продленная эпидуральная анальгезия. Важным моментом в ведении родов является предотвращение гипотензии. Роды ведутся под кардиомониторным наблюдением за состоянием матери и плода. Наиболее предпочтительным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути, конечно при отсутствии акушерских показаний к кесареву сечению. Частота материнской заболеваемости и смертности у таких больных ниже при влагалищных родах, чем при кесаревом сечении.

В период раскрытия шейки матки применяют промедол, препараты дигиталиса, проводят оксигенацию. Второй период родов ведется с исключением потуг с помощью акушерских щипцов для профилактики развития декомпенсации в результате физического перенапряжения.

ведение послеродового периода.

В течение 24 часов после родов пациентка остается под строгим врачебным наблюдением. Аутотрансфузия, которая развивается после отхождения последа может вызвать нарушение гемодинамики. Родильницам с заболеваниями сердца назначатся абсолютный постельный режим, сразу после родов внутримышечно вводится промедол, продолжается оксигенация в постоянном или периодическом режиме. В послеродовом периоде у женщин с патологией сердца возможны кровотечения, инфекционные осложнения. Поэтому наблюдение в условиях стационара проводится в течение двух недель после родов. Назначается специальный режим, диета, профилактическая антибактериальная терапия.

Вопросы для самоподготовки.

1.У беременной с анемией 2 степени имеется высокий риск на:

- *кровотечение во время родов,

- перенашивание,

- недонашивание,

- крупный плод.

2.Что из перечисленного является признаком заболевания сердца при беременности?

- отеки нижних конечностей,

- систолический шум,

- увеличение дыхательных усилий,

- *аритмия.

3. Диабет у беременной может быть предположен при:

- содержании сахара в крови натощак более 180 мг,

- *содержании сахара в крови через 2 часа после нагрузки 140 мг,

4.

5.Что из перечисленного не способствует развитию острой инфекции во время беременности, родов и в послеродовом периоде?

- блокада мочеточников увеличенной маткой,

- *повышение тонуса и перистальтики мочеточников,

- симптоматическая бактериурия,

- катетеризация мочевого пузыря после родов.

6.Оптимальный срок родоразрешения для женщин с диабетом:

- *36-37 недель беременности,

- 34-35 недель беременности,

- 37-38 недель.

7. Беременность и роды не противопоказаны для пациенток с:

- активным ревмокардитом, возвратным ревмокардитом,

- недостаточностью кровообращения,

- *митральным стенозом 1 стадии,

- недостаточностью трехстворчатого клапана.

8.Каждая пациентка с заболеванием сердца должна быть госпитализирована трижды во время беременности в сроки:

- * в сроки до 12 недель, 26-32 и 36-37 недель,

- в сроки до 16 недель, 20-22 и 39-40 недель беременности.

9.Беременность противопоказана для пациенток с:

- * пиелонефритом, осложненным азотемией и гипертензией,

- хроническим пиелонефритом,

- острым пиелонефритом в сроке 28 недель беременности.

глава 15.

резус – иммунизация.

Определение. Иммунизация организма резус-отрицательной матери резус-положительными антигенами плода (включая Сс, Dd, Ee) называется резус-иммунизацией.

Этиология. Попадание резус-антигенов в кровоток матери с резус-отрицательной принадлежностью крови приводит к продукции антител в форме агглютининов.

Резус-фактор присутствует в крови 85% населения земного шара, примерно у 15% популяции этот фактор отсутствует (резус-отрицательная принадлежность крови). Известно более 288 типов резус-фактора, но наиболее распространенными являются D, E, C.

Резус-несовместимость развивается при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом.

Как правило, первая и даже вторая беременность не сопровождаются развитием резус-несовместимости.Но каждая последующая беременность сопровождается проникновением антител плода в кровоток матери, и ростом сенсибилизации.

Основные причины проникновения антител плода в кровоток матери:

1. Разрыв сосудов плаценты (преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты, самопроизвольный выкидыш, угроза самопроизвольного выкидыша).

2. Повышение проницаемости стеки капилляров (ОПГ-гестозы, диабет, ожирение).

3. Ручное отделение последа.

4. Кесарево сечение.

5. Медицинский аборт.

Резус-изоиммунизация развивается после трансфузии резус-положительной крови резус-отрицательной женщине, в таком случае развивается выраженная сенсибилизация, которая проявляется уже при первой беременности.

Остается до конца не выясненным, почему сенсибилизация резус-положительным антигеном различна у разных беременных, но известно, что у только 15-25% резус-отрицательных женщин, беременных резус-положительным плодом, развивается несовместимость.

Патогенез. Резус-иммунизация развивается с 8-9 недель беременности, т.е. с момента дифференциации резус-фактора в крови плода. В результате проникновения антигенов плода в кровоток матери развивается гемолитическая болезнь плода. Проникновение антигенов плода в циркуляторное русло матери стимулирует выработку антител в форме агглютининов.

Существует 3 типа агглютининов: полные, неполные агглютинирующие и неполные блокирующие. Полные антитела способны агглютинировать красные кровяные клетки (эритроциты) в солевой среде, имеют крупную молекулу, не проходят через плацентарный барьер. Полные антитела относятся к иммуноглобулинам класса М.

Неполные агглютинирующие антитела относятся к иммуноглобулинам класса G и А, они агглютинируют эритроциты в коллоидной среде (кровь, альбумин, плазма). Они имеют маленькую молекулу, легко проникают через плацентарный барьер в кровоток матери и имеют основное значение в развитии гемолитической болезни плода.

Проникновение антител через плаценту к плоду приводит к агглютинации красных кровяных клеток плода и развитию гемолитической болезни. Результатом гемолиза эритроцитов плода является прежде всего гемолитическая анемия. Следствие гемолиза является также гипербилирубинемия. Освобождается большое количество неконъюгированного (непрямого, свободного) билирубина, который является очень токсичным для плода. Непрямой билирубин нерастворим в воде и не может выводиться почками, поэтому он задерживается в организме. В печени внутриутробного плода непрямой билирубин связывается с двумя молекулами глюкуроновой кислоты, образуется конъюгированный (прямой) билирубин. Прямой билирубин легко растворяется в воде, поэтому выводится из организма почками.

В случаях, когда у плода имеется недостаточность функции печени, развиваются тяжелые формы гемолитической желтухи плода, вплоть до поражения мозга, так называемой ядерной желтухи.

С другой стороны, нарушения функции печени плода являются причиной развития гипопротеинемии, что ведет к увеличению капиллярной проницаемости и развитию отечного синдрома у плода. Таким образом, существует 3 основных типа гемолитической болезни плода: гемолитическая анемия, гемолитическая анемия с желтухой, гемолитическая анемия с желтухой и отеком плода.

Диагностика иммунизации по резус-фактору.

1.Изучение анамнеза и специальное исследование помогают постановке диагноза и определению степени тяжести гемолитической болезни плода.

Обследование включает в себя:

А). определение группы крови матери и титра антител. Определяется резус принадлежность крови отца будущего ребенка. При резус-отрицательной принадлежности крови и матери и отца нет необходимость в дальнейшем обследовании на предмет изо-иммунизации по резус-фактору. Если резус-отрицательная женщина имеет резус-положительного партнера (отца будущего ребенка) возникает необходимость в диагностике возможной изо-иммунизации.

Б). Определение а анамнезе беременной факторов, способствующих сенсибилизации к резус-фактору:

- эктопическая беременность;

- самопроизвольные и медицинские аборты в анамнезе;

- трансфузия резус-положительной крови;

- роды резус-положительным плодом.

С). Поражение плода в анамнезе:

- тяжелая гемолитическая болезнь;

- характер родов и наличие осложнений, которые могут повышать риск изо-иммунизации, таких как кесарево сечение, отслойка плаценты, преэклампсия, ручное отделение последа, наружный поворот плода, амниоцентез.и др.

Д). Сведения об исходном титре антител в крови беременной.

Диагностика состояния плода.

1.Изучение акушерского анамнеза матери и определение титра антител и помогают предсказать тяжесть гемолитической болезни плода примерно в 62% случаев. Известно, что при уровне антител в крови у матери порядка1: 16, степень риска внутриутробной смерти плода достигает 10%. Определение титра антител в крови матери должно проводиться каждые 2 - 4 недели, начиная с 16-18 недель беременности. При достижении критического уровня титра антител дальнейшая тактика зависит от срока беременности.

2.Степень тяжести внутриутробной гемолитической болезни плода определяется достаточно точно с помощью измерения содержания билирубина в околоплодных водах, полученных с помощью амниоцентеза. Достоверность прогноза при применении амниоцентеза и ультразвукового исследования увеличивается до 89%.Околоплодные воды, окружающие плод, страдающий от гемолитической болезни, содержат повышенный уровень билирубина. Уровень билирубина отражает степень гемолиза. В отсутствии сенсибилизации (при нормлаьной беременности) билирубин околоплодных вод возрастает в ранние сроки беременности, достигает плато к 25 недельному сроку, снижается к сроку родов. Если в крови беременной определяется критический уровень антител, это является показанием для проведения амниоцентеза с целью определения уровня билирубина в околоплодных водах. Оптическая плотность билирубина в околоплодных водах определяется методом спектрофотометрии на волне 650 нм. Степень тяжести гемолитической болезни плода оценивается по уровню оптической плотности билирубина в околоплодных водах:

- уровень билирубина в околоплодных водах 0,15 –0,24 ед = 1 степень,

- уровень билирубина в околоплодных водах 0,25 – 0,34 ед = 2 степень

- уровень билирубина в околоплодных водах 0,35 – 0,7ед = 3 степень

- уровень билирубина в околоплодных водах выше 0,7ед = смерть плода.

3.Прямое исследование проб крови плода путем получения крови из пуповины – кордоцентез под контролем УЗС, включая:

- определение уровня гемоглобина и гематокрита в крови плода,

- определение прямой пробы Кумбса (титр антител, прикрепленных к эритроцитам плода),

- определение уровня билирубина,

- подсчет ретикулоцитов,

- определение уровня протеинов.

5. Ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени. Исследования показали, что ультразвуковые исследования, даже проводимые в динамике, не являются точным методом оценки анемии плода. Ранним проявлением выраженной анемии у плода может явиться многоводие, но не всегда. Признаками тяжелой формы гемолитической болезни плода являются гиперплазия плаценты (увеличение ее толщины до 50 мм), увеличение размеров живота плода (он превышает размер головки на 15-20%). Поэтому ультразвуковое исследование применяется в качестве дополнительного метода и не может заменять амниоцентез, кордоцентез.

Лечение гемолитической болезни плода.

1.Неспецифическая десенсибилизирующая терапия:

- 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно с 300мг витамина С, 10-20 инъекций на курс лечения;

- Витамин Е 10-30 мг в день per os в течение 1-20 дней;

- Димедрол, супрастин и др., по 1 таблетке вечером;

- 2 мл 1 % раствора сигетина внутримышечно, 10 дней;

- 100 мг кокарбоксилазы внутримышечно или внутривенно, 10 инъекций;

- Метионин 0,5 г 3 раза в день, 10-20 дней;

- Теоникол 0,15 г 3 раза в день, 10-20 дней, оксигенотерапия;

- Фенобарбитал по 150 мг в день (75 мг 2 раза в день).

2.Профилактика изоиммунизации. Может быть произведена путем введения D-иммуноглобулина.

Механизм действия. При одновременном введении антигена и его антител, не возникает никакой иммунной реакции, если доза антител адекватна. По этому же самому принципу, введение D-иммуноглобулина (антитела) защищает против иммунной реакции, когда Rh-отрицательная женщина беременна Rh-положительным плодом (антиген). Уточнить, и если что – убрать!!!

Показания для специфической профилактики:

- В 28 недель беременности резус-отрицательной беременной без признаков сенсибилизации, и резус – положительной принадлежности крови отца ребенка;

- В послеродовом периоде (в первые 24 часа) резус-отрицательной женщине, родившей резус-положительного ребенка без признаков гемолитической болезни;

- после амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза, наружного поворота плода, хирургических вмешательствах у плода;

- после удаления пузырного заноса;

- после внематочной беременности;

- после самопроизвольного или медицинского аборта;

- после случайного переливания Rh-положительной крови rh-отрицательной женщине репродуктивного возраста.

- При любой клинической ситуации, ассоциирующейся с попаданием крови плода в кровоток матери (отслойка плаценты, любые маточные кровотечения, травма матери).

3.Кроме этого, во время беременности проводится плазмаферез, возможна также пересадка матери кожного лоскута отца.

Если в сроке 34 недели беременности у плода выявляются признаки прогрессирования гемолитической болезни (высокий уровень билирубина в околоплодных водах, ультразвуковые признаки гемолитической болезни и т.д.) показано досрочное родоразрешение. В сроке менее 34 недель беременности плоду проводится внутриматочная гемотрансфузия, риск которо значительно меньше, чем риск рождения плода сгемолитической болезнью и глубокой степенью недоношенности.

После родов для лечения гемолитической болезни производится заменная трансфузия крови. Показанием для заменной гемотрансфузии является высокий уровень билирубина в крови новорожденного при рождении – более, чем 68,4 ммоль/л. Это называется ранним заменным переливанием крови. Для гемотрансфузии используется резус rh отрицательная кровь, той же группы, что и у новорожденного, в количестве 150 мл/кг массы тела новорожденного.

После этой операции производится определение почасового прироста билирубина в крови новорожденного. В случае, если почасовой прирост билирубина составляет более, чем 6,8 ммоль/л, новорожденному производится повторное заменное переливание крови.

Помимо заменного перилавания крови, новорожденному назначаются инфузии гемодеза (8-10 мл/кг массы тела), 10% раствор глюкозы (8-10 мл/кг массы тела), 10% раствор альбумина (5-8 мл/кг массы тела), плазма (8-10 мл/кг массы тела). Проводится фототерапия, витаминотерапия, назначаются седативные препараты, для профилактики возможной инфекции назначаются антибиотики, симптоматическая терапия.

Вопросы для самоподготовки.

1.Частота резус иммунизации после срочных родов в анамнезе у матери с резус –отрицательной кровью без профилактики антирезус иммуноглобулином

- 1%

- *10%

- 6%

- 40%

2.Раннее заменное переливание крови должно быть произведено при уровне билирубина:

- * более 68,4 ммоль/л

- более 102 ммоль/л

- 34,6 ммоль/л

3. Что является самым ранним признаком выраженной гемолитической анемии у плода при УЗИ?

- увеличение печени плода,

- *многоводие

- асцит внутриутробного плода.

4.При гемолитической болезни плода происходит:

- *гемолиз эритроцитов плода,

- гемолиз эритроцитов матери.

5. Что из перечисленного является наиболее грозным проявлением гемолитической болезни новорожденного

- анемия,

- отеки,

- увеличение размеров печени,

- гемолитическая анемия с желтухой и отечным синдромом.

6. Какая форма билирубина возрастает при гемолитической болезни плода?

- прямой билирубин

- *непрямой билирубин.

глава 16.

узкий таз.

Узкий таз в акушерской практике представляет собой одну из наиболее важных проблем. Роды при узком тазе сопровождаются большим количеством осложнений как для матери, так и для плода.

В понятие узкого таза включают:

- анатомически узкий таз

- клинически (или функционально) узкий таз.

К анатомически узким тазам относят те, у которых один или несколько размеров уменьшены на 1,5 см.

Функционально узкий таз определяется как таз, который становится «узким» во время родов вследствие диспропорции размеров таза матери и головки плода.

частота. Частота анатомически узкого таза колеблется от 1,5 до 7,7%, в то время как клинически узкий таз встречается в 0,8% общей популяции. Среди анатомически узких таза частота клинически узкого таза встречается в 30% случаев.

анатомически узкий таз.

этиология. Выраженные степени сужения таза в наши дни являются редкостью. Причинами резких форм сужения таза являются выраженные нарушения питания, рахит, остеомаляция, костный туберкулез, достаточно редкие в современной клинической практике. Незначительное изменение в размере и / или форме отдельных плоскостей таза встречается часто и обычно остается не выявленным, пока не возникнет осложнений.

Общие причины сужения таза:

- дефекты питания,

- болезни или травмы таза, позвоночника и костей ног,

- дефекты развития,

- общая акселерация развития, воздействующая на скелет в целом.

классификация анатомически узких тазов.

Анатомически узкие тазы классифицируются в зависимости от частоты, формы и степени сужения.

В зависимости от частоты и формы таза выделяют следующие типы тазов:

А). Часто встречающиеся формы таза:

1.Общеравномерно-суженный таз:

- гипопластический таз,

- ювенильный (инфантильный) таз,

- воронкообразный таз (мужской таз),

- карликовый таз.

2.Поперечно-суженные тазы,

3.Плоские тазы:

- простой плоский таз,

- плоско-рахитический таз,

- плоский таз с уменьшением прямого размера 2-ой плоскости таза,

· общесуженный плоский таз

Б).Редко встречающиеся тазы.

1.Асимметричные или кососуженные тазы:

- Негелевский таз,

- Сколиотический таз,

- Коксалгический таз,

- Спондилолистетический таз.

2.Деформированные тазы (вследствие травм, опухолей, эезостозов).

Классификация узких тазов в зависимости от степени сужения.

Степень сужения плоских тазов и общеравномерносуженных тазов определяют по величине истинной акушерской конъюгаты (c.vera).

1 степень сужения: величина c.vera от 11 до 9 см. В большинстве случаев при этой степени сужения возможны самопроизвольные роды через естественные родовые пути.

2 степень: c. vera от 8,9 до 7,5 см. Самопроизвольные роды доношенным плодом в принципе возможны, но частота осложнений и возникновения препятствия для прохождения головки столь высока, что чаще всего производится кесарево сечение.

3 степень- c. vera от 7,4 до 6,5 см. Самопроизвольные роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Ихзвлечение плода через естетственные пути возможно только путем плодоразрешающей операции. Рождение живого плода возможно только с помощью кесарева сечения.

4 степень- c. vera меньше 6,5 см. Самопроизвольные роды невозможны. Невозможно также извлечение плода с помощью плождоразрушающей операции: размеры таза настолько малы, что не могут пропустить через себя даже мелккие части плода. Извлечение плода возможно только с помощью кесарева сечения. Эта степень сужения таза известна также под именем абсолютно узкого таза.

Степень сужения поперечно-суженных таза определяется по величине поперечного размера плоскости входа в малый таз.

1 степень сужения – при величине поперечного размера плоскости вода от 12,4 до 11,5 см.

2 степень – при величине поперечного размера от 11, 4 до 10,5 см.

3 степень – при величине поперечного размера менее 10,4 см.

диагностика. Своевременная и точная диагностика степени и формы сужения таза способствует профилактике акушерских осложнений во время родов.

Распознавание сужения таза основано на

- Изучении анамнеза (условия роста и развития в детстве, перенесенные инфекционные заболевания, рахит и т.п.); условий жизни, питания, перенесенные заболевания, травмы и т.д.

- Изучении акушерского анамнеза (обратить внимание на характер предыдущих родов. – продолжительность, характер родовой деятельности, вес плода, состояние его при рождениии.

- Обследовании – конституция, рост, вес, размер обуви. Невысокие женщины с признаками инфантилизма, изменениями костей вследствие рахита, анкилозами, вывихакми тазобедренных суставов как правило имеют анатомическое сужение таза. Особое значение для диагностика анатомичеси узкого таза имеет изучение ромба Михаэлиса. В крестцовом ромбе различают два размера: продольный – между верхним и нижним его углами, и поперечный – между боковыми углами. Каждый из этих размеров равен 11 см, поэтому ромб имеет правильную геометрическую форму у женщин с нормальным тазом. (рис.46 стр 103 Жордания). При различных формах и степенях сужения ромб претерпевает соответствующие изменения. У женщин с выраженными сужениями таза изменяется также и форма живота. В связи с узостью входа в таз головка растущего плода остается высоко над входом, поэтому живот выпячивается наружу. У первородящих женщин, с высокой резистентностью стенки живота, он остроконечной формы, тогда как у повторнородящих женщин живот приобретает отвислую форму. (рис.167 стр 350 Жордания) Головка плода у женщин с узким тазом долго не вставляется во вход в таз и остается подвижной высоко над входом даже в начале родов.

- Наружная пельвиометрии – измеряются d.spinarum, d. cristarum, d. intertrochanterica, c. externa. Измеряется окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева), что позволяется составить представление о толщине костей, и о внутренней емкости таза, которая зависит от толщины костей.

- Наружное акушерское обследование: поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, разгибательные виды головного предлежания часто являются следствие сужения таза у беременной.

- Внутреннее акушерское ииследование: измерение диагональной конъюгаты, пальпация крестцового мыса (если он достижим), определение дформации полости таза (если таковая есть) вследствие опухолей, травм и т.д.

общеравномерно-суженный таз.

Общеравномерно-суженный таз характеризуется тем, что форма его такая же, как и в нормальном тазу, в то время как все размеры равномерно уменьшены на 1.5% см и больше. Для примера: типичные размеры общкравномерно-суженного таза: d.spinarum – 24 см, d. cristarum – 26 см, d. intertrochanterica 29см, c. externa 18 см.(рис. 160 стр 343 Жорданиа,).

У женщин с равномерно-суженным тазом оба размера ромба Михаэлиса равномерно уменьшены.(рис. 168 стр 351 Жорданиа).

Механизм родов при общеравномерно-суженном тазе.

1 момент – чрезмерное сгибание головки. Сагитальный шов устанавливается в одном из косых размеров плоскости входа в таз. Таким образом, бипариетальный размер головки располагается в одном из косых размеров, который больше чем прямой размер. Функционирующим размером является малый косой размер (размер, которым головки проходит через все плоскости малого таза). Проводной точкой является малый (задний) родничок. Сильно согнутая головка таким образом опускается в полость малого таза и затем проделывает обычный биомеханизм родов:

2 момент - внутренняя ротация

3 момент - разгибание,

4 момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков,

5 момент - боковое сгибание туловища и рождение плечевого пояса,

6 момент - рождение тела плода.

Лонная дуга в общеравномерносуженном тазе резко сужена, поэтому головка при прохождении через выход таза должна сильно отойти назад, что приводит к большому растяжению промежности, которая при этом часто травмируется.

Весь процесс родов при наличии общеравномерносуженного таза занимает гораздо больше времени и требует больших усилий со стороны роженицы. Головка плода при этом приобретает долихоцефалическую конфигурацию (рис.187 стр 401 Жорданиа), родовая опухоль формируется в области малого родничка.

поперечносуженный таз.

В поперечносуженном тазу уменьшен один или несколько поперечных размеров. Поперечносуженные тазы обычно вытянуты в передне-заднем направлении. Существует множество вариантов поперечносуженных тазов, в зависимости от того, сколько и какой именно поперечный размер таза уменьшены, и от степени сужения. Примерные размеры поперечносуженного таза: d.spinarum – 23 см, d. cristarum – 26 см, d. intertrochanterica 28 см, c. externa 21 см. (рис.542 стр 626 Obstetrics А.Н.). Диагональная и истинная акушерская конъюгаты в поперечносуженном тазу могут быть нормальных размеров, могут быть даже увеличены против нормы. Ромб Михаэлиса вытянут в вертикальном направлении так, что его верхний и нижний угол становятся острыми, тогда как боковые углы остаются тупыми.

Механизм родов при поперечносуженом тазе.

1 момент родов - сгибание головки плода. Стреловидный шов располагается либо в одном из косых размеров плоскости входа в таз, либо в прямом размере (в зависимости от степени сужения поперечных размеров). Функционирующим размером (т.е. размером, которым головка проходит через плоскости таза) является малый косой размер, проводной точкой является малый (задний) родничок. Если головка вступает в таз стреловидным швом в прямом размере, то и опускается до тазового дна без всякого поворота. Такая ситуация называется высоким прямым стоянием стреловидным швом. Дальнейшие моменты биомеханизма родов соответствуют таковым при заднем виде затылочного предлежания:

2 момент - разгибание,

3 момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков,

4 момент - боковое сгибание туловища и рождение плечевого пояса,

5 момент – рождение туловища плода.

плоские тазы.

Плоскорахитический таз.

Этот тип плоского таза характеризуется уменьшением прямого размера плоскости входа в таз. Отмечается укорочение наружной конъюгаты, укорочение верхней части ромба Михаэлиса (рис.169 стр 351 Жорданиа). При влагалищном исследовании определяются: выступающий в полость таза мыс крестца, который может быть легко достижим исследующим пальцем, уплощение крестца, тело и верхушка крестца обычно бывают отклонены назад, поэтому прямые размеры полости и выхода таза могут быть больше нормы. Часто в плоскорахитическом тазу обнаруживаются экзостозы.

Примерные размеры плоскорахитического таза:

d.spinarum – 28 см, d. cristarum – 28 см, d. intertrochanterica 30 см, c. externa 17 см. (менее 20см). (рис. 162 стр 345 Жорданиа) Уменьшены также и истинная акушерская конъюгата, и диагональная конъюгата.

Механизм родов при плоскорахитическом тазе изменяется в связи с уменьшением прямого размера плоскости входа в малый таз.

1 момент – длительное стояние головки плода стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз. В этот момент происходит умеренное разгибание головки плода, в результате чего большой родничок опускается вниз и становится проводной точкой, головка опускается в таз малым поперечным размером. Типичным признаком этого механизма родов является передний асинклитизм, который встречается гораздо чаще, чем задний. Задняя теменная кость задерживается промонторием, который сильно выдается в полость таза, и первой в полость таза опускается передняя теменная кость, что и называют передним асинклитизмом..(рис.553 стр 639 Obstetrics А.Н.).). Стреловидный шов при этом отклоняется кзади (к крестцу). (рис.556 стр 641 Obstetrics А. Н). В таком положении (стреловидный шов расположен в поперечном размере, отклонен к крестцу, а большой родничок расположен ниже малого) головка остается до тех пор, пока не произойдет конфигурация ее. После этого задняя теменная кость соскальзывает с промонтория и асинклитизм исчезает. Следующие моменты биомеханизма родов совпадают с таковыми в нормальном тазу:

2 момент – внутренняя ротация головки затылком к лонному сочленению, а личиком – к крестцу.

3 момент – разгибание головки.

4 момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

5 момент – боковое сгибание туловища и рождение плечевого пояса,

6 момент - рождение туловища плода.

После того, как конфигурировавшая головка минует сужение плоскости входа в таз, роды приобретают стремительный характер, так как остальные прямые размеры таза нормальные или даже увеличенные. Поэтому в родах при плоскорахитическом тазе частыми осложнениями являются: гипоксия плода в связи со стремительным рождением головки, внутричерепные травмы плода, разрывы промежности и других мягких тканей родового канала.

Простой плоский таз.

Простой плоский (платипелоидный) таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров таза. Крестец в нем целиком смещен кпереди, по направлению к лонному сочленению, в результате чего прямые размеры всех плоскостей таза укорочены. (рис.161а, стр 344 Жорданиа). У женщин с простым плоским тазом укорочена вертикальная диагональ ромба Михаэлиса, поэтому его верхний и нижний углы становятся тупыми, а оба боковых – острыми.

Примерные размеры простого плоского таза:

d.spinarum – 26 см, d. cristarum – 28 см, d. intertrochanterica 30 см, c. externa менее 20см. (рис. 161а стр 344 Жорданиа).

Механизм родов при простом плоском тазе.

Роды начинаются, как и при плоско рахитическом тазе: стреловидный шов располагается в поперечном размере плоскости входа в таз, функционирующий размер- малый поперечный, проводная точка – большой (передний) родничок. В дальнейшем головка опускается в полость таза так же как и при обычных родах в переднем виде затылочного предлежания. Но иногда головка не может совершить внутреннюю ротацию из-за значительного укорочения прямых размеров полости и выхода таза. Головка опускается в полость таза и даже достигает тазового дна стреловидным швом в поперечном размере. Эта ситуация называется низким поперечным стоянием стреловидного шва. Иногда головка совершает свой внутренний поворот на тазовом дне и роды заканчиваются самопроизвольно. Ротация головки на тазовом дне сопровождается значительными разрывами промежности. Продолжительность родов при простом плоском тазе значительно больше, чем при рахитическом плоском тазе. Тем не менее, для плода более благоприятным вариантом являются роды при простом плоском тазе, чем при плоскорахитическом. Типичными осложнениями родов при простом плоском тазе являются: вторичная слабость родовой деятельности, гипоксия плода, травматизм матери.

В родах при простых тазах головка плода приобретает брахицефалическую (косую) форму, родовая опухоль располагается на передней теменной кости(рис.186 стр 401 Жорданиа).

Плоский таз с уменьшением прямого размера 2 плоскости.

При этой форме таза укорачивается только один размер - прямой размер 2 плоскости (плоскости широкой части полости таза). Причиной является гиперандрогенное и гипоэстрогенное состояние у девочек в 12-15 летнем возрасте. Характеризуется он отсутствием естественной вогнутости крестца, поэтому прямой размер 2 плоскости таза значительно укорочен против нормы. Диагностика такого таза достаточно сложна, так как наружные размеры таза остаются не измененными. Общее телосложение нормальное. Опытный акушер-гинеколог при вагинальном исследовании может обратить внимание на то, что крестец является абсолютно плоским. Точная диагностика этой формы таза производится при ультразвуковом измерении внутренних размеров таза.

Механизм родов при укорочении прямого размера 2 плоскости таза.

1 момент биомеханизма родов таков же как и при обычных родах в заднем виде затылочного предлежания. Однако 2 момент (внутренняя ротация головки) нарушается из-за укорочения прямого размера плоскости широкой части полости таза. В таких случаях развиваются признаки несоответствия размеров головки плода и таза матери.

Общесуженный плоский таз.

Эта форма таза характеризуется укорочением всех размеров таза, но все прямые размеры укорочены в большей степени. (рис. 161В стр 344 Жорданиа).

Биомеханизм родов в самом начале соответствует таковому при плоском тазе, но затем опускание головки в таз прекращается из-за выраженного несоответствия размеров таза матери и головки плода.

Течение беременности и родов при узком тазе.

Беременность при наличии узкого таза у матери протекает в общем без специфических особенностей. Тем не менее, из-за сужения таза могут развиваться следующие осложнения: неправильные предлежания плода, неустойчивое положение плода, преждевременное излитие околоплодных вод.

Течение родов при узком тазе нарушается в зависимости от степени сужения и от предлежания плода. Частым осложнением является раннее излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины. Роды характеризуются высокой частотой таких осложнений как вторичная слабость родовой деятельности, что приводит к удлинению продолжительности родов, необходимость применять оперативные вмешательства в родах. Часты травмы мягких родовых путей: разрывы промежности, шейки матки, влагалища, расхождение ветвей лонного сочленения (симфизит), разрыв матки. Роды при узком тазе представляют также высокую степень риска для плода в связи с возможностью асфиксии, травматизма в связи с чрезмерной конфигурацией головки, выпадение петель пуповины и т.д. При выраженных степенях сужения рождение плода невозможно из-за несоответствия размеров таза матери и головки плода, т.е. развивается функционально (или клинически) узкий таз.

функционально узкий таз.

Функционально узкий таз (несоответствие размеров таза матери и головки плода) – это динамическая ситуация которая развивается в родах при:

- анатомическом сужении таза,

- крупном плоде,

- неправильных предлежаниях плода (передне-головном, лобном, лицевом),

- переношенности (невозможности конфигурации головки).

диагностика функционально узкого таза.

Диагноз функционально (клинически) узкого таза может быть установлен в процессе родов, при шейке матки, раскрытой до 5-6 см, излившихся околоплодных водах и головке плода, прижатой к плоскости входа в таз. Однако подозрение (и прогноз) возможно намного раньше.

Основные симптомы клинически узкого таза:

- характер вставления головки;

- признак Вастена (вровень или положительный);

- размер Цангемейстера равен наружной конъюгате или больше ее;

- симптомы сдавления мочевого пузыря;

- угроза разрыва матки.

Признак Вастена применяется для диагностики несоответствия размеров головки плода и таза матери после вставления головки в таз. Ладонь исследующей руки акушер плашмя кладет на область симфиза, и затем скользит вышев направлении предлежащей головки. Если передняя поверхность головки резко выступает над лоном, это свидетельствует о несоответствии размеров таза матери и головки плода (положительный признак Вастена). Самопроизвольное рождение плода невозможно. При умеренном несоответствии размеров головки плода и таза матери передняя поверхность головки плода располагается вровень с уровнем симфиза. Самопроизвольные роды могут произойти при эффективной родовой деятельности и достаточной конфигурации головки. При слабой родовой деятельности рождение плода становится невозможным, особенно при крупной головке. При полном отсутствии клинического несоответствия головка располагается ниже уровня лонного сочленения (отрицательный симптом Вастена) и самопроизвольные роды через естественные родовые пути возможны. (рис.134 стр 155 Малинвский)

Цангемейстер предложил измерять степень возвышения головки плода над уровнем лона с помощью тазомера при положении роженицы на боку. Сначала измеряется наружная конъюгата, затем передняя бранша тазомера передвигается на самую выдающуюся точку головки плода (задняя бранша тазомера при этом остается в надкрестцовой ямке). В норме наружная конъюгата превышает размер между головкой и надкрестцовой ямкой на 3-4 см. При диспропорции размеров таза матери и головки плода. Размер дистанция между головкой и надкрестцовой ямкой больше наружной конъюгаты. Если эти два размера равны между собой – несоответствие умеренное и прогноз родов сомнителен.

Различают три степени функционально узкого таза.

1 степень (относительное несоответствие): признак Вастена отрицателен, размер Цангемейстера меньше наружной конъюгаты, несмотря на анатомическое сужение таза, или большие размеры головки плода. Конфигурация головки хорошая, родовая деятельность эффективная, роженица не чувствует себя усталой, общее состояние плода не нарушено. Рождение плода через естественные родовые пути возможно.

2 степень (умеренное несоответствие): Вастен «вровень», Размер Цангемейстера и наружная конъюгата равны между собой, конфигурация головки плода чрезмерная, головка долго стоит на одной плоскости таза. Развиваются аномалии родовой деятельности, появляются признаки сдавления мочевого пузыря, роженица утомлена, у плода – гипоксия. Показана операция кесарево сечение.

3 степень (выраженное несоответствие): Признак Вастена положительный, размер Цангемейстера больше наружной конъюгаты. Конфигурация головки плода отсутствует, продвижение головки по родовому каналу отсутствует. Общее состояние матери и плода ухудшается, могут появиться признаки угрозы разрыва матки. Показано срочное кесарево сечение.

Вопросы для самоподготовки.

1. Степень сужения поперечного суженного таза определяется в зависимости от:

- * поперечного размера плоскости входа в таз,

- прямого размера плоскости входа в таз.

2.Степень сужения плоского таза определяется в зависимости от размера:

- * величины прямого размера плоскости входа в таз,

- величины поперечного размера плоскости взода в таз.

3. Что из перечисленного относится ко 2 степени сужения таза:

- величина истинной конъюгаты 11 см,

- величина истинной конъюгаты 9 см,

- *величина истинной конъюгаты 8 см,

- величина истинной конъюгаты 5 см.

4. Анатомически узкий таз может быть диагностирован:

- во время родов,

- в любое время.

5. Клинически узкий таз может быть диагностирован:

- до беременности,

- в ранние сроки беременности,

- в поздние сроки беременности,

- * во время родов,

- после родов.

6.Прямой размер первой плоскости таза укорочен при:

- простом плоском тазе,

- *плоскорахитическом тазе,

- общесуженном плоском тазе,

- тазе с укорочением прямого размера 2 плоскости.

7.Все прямые размеры уменьшены при:

- *простом плоском тазе,

- плоскорахитическом тазе,

- общесуженном плоском тазе,

- тазе с укорочением прямого размера 2 плоскости.

8.Какие из перечисленных осложнений не характерны для родов при узком тазе:

- вторичная слабость родовой деятельности,

- внутриутробная гипоксия плода,

- удлинение продолжительности родов,

- угроза разрыва матки,

- *преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

9.У беременной в родах: признак Вастена положителен, развилась вторичная слабость родовой деятельности, отсутствуют признаки конфигурации головки плода, нижний сегмент матки болезнен, головка плода находится на плоскости входа в таз. Тактика родоразрешения?

- роды через естественные родовые пути,

- *кесарево сечение.

глава 17.

Родовой травматизм.

Роды могут осложняться разрывами промежности, вульвы, влвгалища и шейки матки. Более тяжелыми осложнениями патологических родов являются гематомы, расхождения сочленений таза, мочеполовые и ректовагинальные свищи. Самым грозным осложнением родов является разрыв матки.

Разрывы промежности, вульвы и влагалища.

Период изгнания родов сопровождается значительным растяжением влагалища, вульвы и промежности. Поэтому чаще всего во время родов травмируются именно эти ткани.(рис. 581 стр 667 А.Н.).

Разрывы промежности.

Факторы, способствующие разрывам промежности: 1).недостаточная эластичность тканей у «возрастных» первородящих, рубцы, оставшиеся после предшествующих родов, «высокая» промежность; 2). прорезывание головки плода через вульварное кольцо большим размером, (при неправильных вставлениях головки, при родах крупным плодом); 3).оперативные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция и т.д.); 4).узкий таз, особенно плоскорахитический таз, (стремительный второй период) и общеравномерносуженный таз (с узкой лонной дугой); 5).преждевременное разгибание головки и быстрое прорезывание ее.

Разрывы практически никогда не происходят без предшествующих признаков, указывающих на приближение разрыва. По мере продвижения головки увеличивается осевое давление на промежность, она выпячивается подобно куполу, становится цианотичной и отечной. Кожа промежности становится бледной, блестящей, на ней появляются мелкие трещины. Эти изменения (выпячивание промежности, ее цианотичность, отечность, бледность) называются признаками угрозы разрыва промежности.

В таких случаях необходимо произвести перинеотомию (разрез промежности), так как ровные края разрезанной раны заживут быстрее, чем разорванные ткани.

Обычно используют следующую классификацию разрывов промежности:

Разрыв промежности 1 степени. Разрывается задняя спайка промежности (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются интактными.

Разрыв промежности 2 степени. Разрываются кожа промежности, стенка влагалища и мышцы промежности (за исключением наружного сфинктера прямой кишки). (рис. 579стр 666 А.Н).

Разрыв промежности 3 степени. Помимо указанных выше повреждений разрывается наружный сфинктер прямой кишки (неполный разрыв 3 степени), иногда и стенка прямой кишки (полный разрыв 3 степени). (рис. 583 стр 668 А.Н)

Редким осложнением родов является центральный разрыв промежности, при которой задняя спайка промежности остается целой. Рождение плода происходит не через вульварное кольцо, а через разрыв в центре промежности. (рис. 582стр 668А.Н).

Разрывы мягких тканей родовых путей, в том числе и разрыв промежности, чреваты развитием инфекции. Кроме того, даже незначительные разрывы промежности способствуют в дальнейшем опусканию и выпадению репродуктивных органов. При выраженных разрывах промежности (3 степени) у больных развиваются недержание газов и стула. Поэтому все разрывы промежности обязательно ушиваются.

Ушивание разрывов промежности.

Все разрывы промежности должны быть восстановлены сразу же после рождения последа. Чем раньше происходит восстановление разрыва промежности, тем меньше риск инфицирования. Ушивание разрывов промежности не рекомендуется проводить до полного рождения последа, так как может возникнуть необходимость его ручного отделения и выделения.

Ушивание разрывов промежности проводится по всем правилам асептики и антисептики. Операционное поле и руки хирурга обрабатываются, как и для полостной операции. На верхний угол раны стенки влагалища накладывается кетгутовый шов, концы лигатур необходимо оттянуть вверх с помощью зажима. В области, где слизистая влагалища граничит с кожей промежности, необходимо двумя зажимами развести края раны, осушить и внимательно осмотреть. Изорванные и размозженные ткани необходимо удалить острым путем.

Разрыв промежности ушивается наложением кетгутовых швов на слизистую влагалища, затем шелковых швов на кожу промежности. Швы накладываются на расстоянии 1 см. Игла должна проходить под всей раневой поверхностью, в противном случае остаются щели, где накапливается кровь, возникает инфекция и нарушается заживление тканей. Рана должна ушиваться так, чтобы края раны плотно соприкасались друг с другом, в таком случае возможно хорошее заживление.

Порядок восстановления разрывов промежности второй степени следующий: сначала ушивается верхний край раны, затем несколькими погружными кетгутовыми швами ушиваются разорванные мышцы промежности (эти швы не должны захватывать ни кожи, ни слизистой). Затем накладываются швы на стенку влагалища вплоть до задней спайки.

Концы лигатур (кроме лигатуры на задней спа

Date: 2016-02-19; view: 401; Нарушение авторских прав