Недоношенный новорожденный

Недоношенным считается такой новорожденный, который родился ранее полных 37 недель гестации, с весом менее 2500 г, и длиной тела 47 и менее см. При определении недоношенности новорожденного правильнее ориентироваться на длину тела, чем на его вес.к, известно, что масса тела новорожденного может првышать 2500 г при сроке гестации менее 37 недель, и наоборот, в зависимости от условий внутриутробного развития.

Клинические признаки недоношенности.

Различают 4 степени недоношенности в зависмости от срока гестации:

1 степень- роды при сроке 37-35 недель беремености, 2 степени- при 34-32 недели беременности, 3 степень- 31-29 недель, 4 степень –менее 29 недель. При осмотре обращат на сбя внимание относительно большие размеры головки и живота, кости черепа мягкие, швы и роднички широкие. Окружность головки значительно больше окружности груди. У доношенного новорожденного окруджность головки превышает окружность грудной клетки не более, чем на 1,5 см. Кожа тонкая, красная и блестящая, в связи с недоразвитием подкожножирового слоя, покрыта лануго (пушковым волосяным покровом) и казеозной смазкой. Тонус мышц понижен. Яички не опущены в мошонку, у девочек малые половые губы не прикрыты большими половыми губами.Ногти не достигают кончиков пальцев. Недоразвитие органов и систем является общей чертой недоношенных новорожденных. Вот почему нодоношенный новорожденный не устойчив к действию многих повреждающих факторов: инфекция, анемия, вторичная асфиксия. Одно из самых ячастых и тяжелых осложнений – респираторный дистресс синдром новорожденных (РДС). Он является одной из самых частых причин смерти недоношенных новорожденных. РДС почти всегда присутствует у новороженный с гестационным сроком менее 37 недель: чем меньше срок гестации, более выражен РДС новорожденного. Недостаток легочного сурфактанта, в частности, его основного и наиболее активного фосфолипидного компонента – лецитина, ведет к развитию ателектазов легких, гипоксии и ацидозу. Частое, шумное, затрудненное дыхание обычно появляется сразу после рождения или спустя несколько часов, сопровождается западениями мечевидного отростка и межреберий. Выраженность ателектаза легких и респираторных нарушений прогрессивно возрастает. Быстро развивается гипоксемия, затем метаболический ацидоз. При отсутствии лечения тяжелая гипоксемия приводит к смерти на фоне полиорганной недостаточности. Создание адекватной венитяции легких пособствует продукции сурфактанта и быстрому восстановлению функции дыхания. Интратрахеальное введение сурфактанта сразе после рождения приводит к быстрому исчезновению клинических симптомов РДС. Сурфатант вводится также и с профилактической целью новорожденным с высоким риском развития РДС. Во всех случях используется повтороне введение сурфактанта (экзосурф) трижды с интервалом в 12 часов.(дозы!!!!).

Ведение недоношенных новорожденных.

Основные принципы ведения недоношенных новорожденных:

- профилактика или лечение ателектазов,

- профилатика инфекции,

- питание,

- тщательное профессиональное наблюдение и уход.

истмико-цервикальная недостаточность.

Различают три типа истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН):

1.Структурно-травматическую (органическую).

2.Функциональную.

3.Врожденную.

Органическая возникает вследствие повреждений при медицинских абортах и осложненных родов. Функциональная – при инфантилизме, гипоплазии, пороках развития матки, гормональных нарушениях, чаще бывает врожденной.

Диагностика ИЦН основывается на изучении анамнестических данных, клинико-рентгенологическом обследовании.

Характерным для таких больных является наличие в анамнезе 1-2 самопроизвольных абортов в поздние сроки беремености (после16 недель), либо преждевременных родов. Клинические признаки прерывания беремености маловыражны: при отсутствии болевого синдрома появляется ощущение выпадения инородного тела во влагалище во влагалище, вульву, либо происходит внезапное излитие околоплодных вод и очень быстрое изгнание плодного яйца.

Ведение больных с ИЦН. Лечение ИЦН должно быть хирургическим. Раикальным методом лечсения является пластическая операция шейки матки, произведенная до наступления следующей беременности – операция Эммета.(рисунок).

Во время беремености рекомендуются другие виды оперативного лечения: накладываются шы на шейку матки по Широдкару, по Сценди, швы по Любимовой и другие.(рисунки)

Хирургическая коррекция ИЦН во время беременности производится в сроке от 11 до 27 недель, наиболее оптимальным сроком наложения швов являются 11-16 неделя беременности. Противопоказания к наложению швов на шейку матки во время беременности:

- тяжелые экстрагенитальные заболевания еременной (пороки сердца, заболевания щитовидной железы, туберкулез и др);

- повышенная сократимость и возбудимость матки, отсутствие эффекта от проводимого лечения;

- кровотечения во время этой беременности;

- воспалительные процессы шейки матки, влагалища;

- продозрение на врожденные аномалии плода, либо наличие аномалий, диагностированное с помощью УЗИ.

После хирургической коррекции показан абсолютный постельный режим в тчение нескольких дней, после чего беременная находится под специальным наблюдением до 36 недель беременности. В этом сроке снимаются швы с шейки матки, после чего ожидаются спонтанные роды.

переношенная беременность.

Беременность называется переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше оджилаемого срока родов.

Частота. Подсчет частоты, основанный на оценке массы и длины тела новорожденных, родившихся после 290 дней гестации, оставляет менее 2%. При подсчете количества родов при сроке более 42 недель гестации частота достигает 10%.

В связи с этим необходимо разделять истинное перенашивание и пролонгирование беременности.

Истинное перенашивание беремености – это синдром нарушения функции плаценнты и состояния плода, которое развивается после 42 недель беременности. Это опасное состояние, которое может явиться причиной тяжелых осложнений для матери и для плода.

Пролонгирование беремености означает индивидуальное удлинение сроков созревания плода, без каких-либо патологических изменений.

Этиология. Известно, что определенную роль в возникновении перенашивания могут иметь наследственные факторы. Нарушения менструального цикла, и связанные с ними гормональные нарушения, предшествующяя угроза прерывания беременности и ее интенсивное лечение, заболевания нервной системы, стрессы, поздний возраст беременной могут явиться причинными факторами перенашивания беременности.

Диагностика основывается на данных анамнеза, наружного и внутреннего акушерского исследования, УЗИ. Диффренциации истинного пренашивания и пролонгированой беременностипомогают дополнительыне методы исследования: биофизический профиль плода, кариотокография, кольпоцитология.

Клинические признаки истинного перанашивания:

- потеря массы тела: регулярное взвешивание позволяет обнаружить отсутствие прибавки массы тела либо снижение ее;

- уменьшение окружности живота беременной – обычно окружность живота на уровне пупка постепенно нарастает к 38 неделям беременности, и затем остается постоянной до срока родов. При перенашивании окружность постепенно уменьшается в связи с уменьшением количества околоплодных вод;

- увеличение плотности костей черепа, обнаруженное при влагалищном или ультразвуковом исследовании.

УЗИ помогает оценить степень зрелости плода и определить наличие плацентарной недостаточности. Недостаточность функции плаценты в связи с ее «старением» - один из типичных признаков истинного перенашивания беременности. В то же время это основная причина патологии плода (гипоксии, гипотрофии). Величина бипариетального размера, равная 9,8 см при ультразвуковой кефалометрии, соответствует доношенному сроку беременности, тогда как увеличение бипариетального размера плода до 10,1 см почти наверняка свидетельствует об истинном перенашивании беременности. Уменьшение количества околоплодных вод на 250 мл и более свидетельствует не только о перенашивании, но и о развитии плацентарной недостаточности. Уменьшается толщина плаценты, тогда как длина тела плода нарастает, уменьшается предполагаемый вес плода, что означаетгипотрофию внутриутробного плода вследствие плацентарной недостаточности.

При антенатальной кардиотокографии обаруживаются признаки уменьшения частоты сердечных сокращений плода (эпизоды децелерации), связанные с сокращениями миометрия, что может явиться оджним из раних признаков поражения плода.

Амниоцентез и биохимичское исследование околоплодных вод:

лецитин/сфингомиелиновый индекс выше 2, положительный «пенный» тест свидетельствуют о зрелости плода. О перенашивании свидетельствует желто-зеленое окрашивание околоплодныхвод при амниоцентезе или амниоскопии.

Цитологическое иследование околоплодных вод – обнаружение большого количества оранжевых клеток (свыше 50%) при окаске осадка вод 0,1% раствором сульфата нильского синего свидетельствует о пренашивании.

Опеделение экскреции эстриола с мочой, как и определение эстриолв плазме крови показывает неизменный уровень, либо снижение его.

Клиническе значение. Истинное перенашивание – ситуация, опасная как для матери, так и для плода. Во время беременности развивается гипоксическое состояние плода вследствие «старения» плаценты, выраженной плацентарной недостаточности. В родах резко повышается частота сфиксии и интранатального поражения плода вслествие:

1). прогрессирования хронической гипоксии плода, развития дистресса плода;

2). развития синдрома аспирации мекония и ателектазов легких в результате преждевременного появления истинных дыхательных движения плода из-за аноксии и развития ателектазов легких;

3). увеличения числа осложненных родов в связи с крупным плодом, отсутствием конфигурации головки из-за плотных костей черепа, развитие дистоции плечиков; увеличиватся частота клинического узкого таза и абдоминального родоразрешения;

4). аномалий родовой деятельности, чаще всего слабости родовой деятельности.

Переношенный плод.

Плод рождается с признаками переношенности: кожные покровы сухие и тонкие, казеозная смазка отсутствует, характерным признаком мацерациярук и стоп окрашивание кожи меконием, истончение пуповины и отсутствие Вартонова студня. Волосы и ногти длинные, кости черепа плотные, роднички меньших размеров, чем обычно.

Основные принципы ведения родов при переношенной беременности:

- четкая диагностика (истинное перенашивание или пролонгирование беременности);

- родовозбуждение с помощью простагландинов, окситоцина;

- мониторинг состояния матери и плода в родах (кардиотокография, УЗИ);

- лечение внутриутробной гипоксии плода в родах;

- расширение показаний к операции кесарево сечение по показаниям со стороны плода.

Вопросы для самоподготовки.

1. Прерывание беременности в сроке до 28 недель называется:

- преждевременные роды,

- * выкидыш,

- невынашвание,

- перенашивание.

2. Профузное кровотечение, схваткообразные боли внизу живота, изгнание плода это:

- *аборт в ходу,

- начавшийся самопроизвольный аборт,

- полный самопроизвольный аборт.

Date: 2016-02-19; view: 332; Нарушение авторских прав