Эклампсия

Эклампсия – наиболее тяжелая форма ОПГ-гестозов. Обычно она развивается на фоне преэклампсии, водянки беременных. Это тяжелой состояние, характеризующееся глубоким нарушением функции жизненно важных органов и систем. Основным клиническим проявлением эклампсии является приступ судорог с потерей сознания. Приступ эклампсии может развиться как во время беременности, так и во время родов. Иногда припадок эклампсии развивается и в послеродовом периоде. Частота этого осложнения заметно выше среди первородящих, чем среди повторнородящих женщин. Отмечено, что эклампсия развивается при смешанных формах ОПГ-гестозов: на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы, патологии почек, эндокринных заболеваний, при многоплодной беременности.

Клиническая картина эклампсия характеризуется приступом судорог, которые возникают на фоне описанной выше преэклампсии, отеков во время беременности гипертензии беременных. Приступу судорог часто предшествует интенсивная головная боль, ухудшение зрения, бессонница, подъем АД, увелчеиние протеинурии. Длительность приступа судорог обычно колеблется от 1 до 2 минут. Течение приступа разделяют на 4 этапа. 1 этап – транзиторный. Длительность его не более 20-30 секунд. Обычно он начинается с судорожных подергиваний мимических мышц, веки опущены, углы рта опущены.

2 этап – период тонических судорог. Длительность его также не более 30 секунд. Развиваются тонические судороги, вплоть до опистотонуса. Прекращается дыхание, появляется синюшность кожи лица.

3 этап – период клонических судорог. Продолжительность его от 45 до 60 секунд. Развиваются мощные судороги мышцу лица, тела, конечностей. Дыхание останавливается, возможно, прикусывание языка.

4 этап – разрешающий. Постепенно судороги уменьшаются, появляется шумное дыхание, изо рта появляется пена, часто с примесью крови вследствие прикусывания языка. После прекращения приступа судорог женщин впадает в коматозное состояние, затем постепенно сознание возвращается, часто развивается амнезия, женщина не помнит о приступе судорог.

Судороги могут возобновиться в то время, пока женщина находится в коматозном состоянии. Количеств припадком может варьировать от 1-2 до 10 и более.

Эклампсия часто вызывает смерть матери и плода в связи с остановкой дыхания, кровоизлиянием в мозг, отеком легких, отеком мозга.

Лечение эклампсии.

1.При появлении первых признаков эклампсии (подергивания век, мимических мышц лица) необходимо ввести в рот беременной роторасширитель, либо шпатель или ложку, обернутые марлевой салфеткой, для предотвращения прикусывания языка. Необходимо принять меры для предотвращения травмирования беременной во время приступа, западения языка и аспирации рвотных масс (развитие синдрома Мендельсона). Для этого пациентку необходимо уложить на плоскую твердую поверхность, повернуть набок голову и выдвинуть вперед нижнюю челюсть для предотвращения западения языка. По возможности производится аспирация рвотных масс и слизи из полости рта и верхних дыхательных путей. По мере возобновления дыхания беременной начинают ингаляцию кислорода, которая продолжается до исчезновения цианоза лица. При выраженной дыхательной недостаточности производится интубация трахеи, отсасывание слизи и ИВЛ в режиме гипервентиляции.

2.После окончания приступа проводится нейролептаналгезия, которая способствует предотвращению повторения приступа: внутривенно вводится дроперидол 4,0 – 0,25% раствора+диазепам 2,0 –0,5% раствора+ промедол 1,0 – 2% раствора+димедрол 2,0 – 1% раствора. Через 4 часа вновь вводится 2/3 первоначальной дозы, еще через 4 часа – половина первоначальной дозы.

3.Внутривенно капельно вводится 30 мл 25% раствора магния сульфата в 400 мл реополиглюкина, со скоростью 15-35 капель в минуту. Скорость введения зависит от диуреза и скорости снижения АД.

При повторяющихся приступах или сохранении судорожной готовности внутривено водится 1% раствор гексенала или 40 мл 2,5% раствора виадрила (предиона). Вводят препараты, уменьшающие вазоконстрикцию: 2-4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 3-6 мл 1% раствора дибазола, 0,5 –1 мл 0,01 раствора клофелина.

При повторяющихся приступах эклампсии производится ИВЛ.

В течение последующих 6-8 часов продолжается патогенетическая терапия ОПГ-гестоза для предупреждения приступов судорог и подготовки к операции кесарево сечение.

4.Длительность лечения больных с эклампсией ограничена 6-8 часами, которые необходимы для нормализации функции дыхания, ликвидации гиповолемии, вазоспазма и гипоксии, нормализации функции жизненно важных органов и подготовки к операции кесарево сечение. Если кесарево сечение происходит во втором периоде родов, показано ускорение родоразрешения с помощью акушерских щипцов, или акушерского поворота и экстракции плода за тазовый конец.

Медикаментозная нейролептаналгезия, гипотензивная, спазмолитическая, десенсибилизирующая и седативная терапия продолжаются и после родоразрешения беременной в течение 7-14 дней.

Вопросы для самоконтроля.

1.Что из перечисленного не характерно для ОПГ-гстоза?

- патологическая прибавка массы тела,

- повышение АД до 130/80 мм.рт.ст. и более,

- протеинурия более 0,5 г/л,

- *анемия/

2.Что из перечисленного характерно для прегестоза?

- * прибавка массы тела более чем 350 грамм в неделю,

- отеки стоп и голеней,

- повышение АД до 150/90 мм.рт.ст,

- бессонница.

3.Лечение какой формы ОПГ-гестоза возможно в амбулаторных условиях?

- отеки беременных,

- преэклампсия легкой степени,

- преэклампсия средней степени тяжести,

- эклампсия,

- *лечение всех форм ОПГ- гестоза должно проводиться в стационаре.

4.Какие из перечисленных симптомов наиболее характерны для водянки отеков беременных?

- гипертензия,

- протеинурия,

- *увеличение массы тела более чем на 400 грамм в неделю

5.Какие из перечисленных симптомов являются наиболее угрожающими при тяжелой преэклампсии?

- * боли в эпигастральной области,

- увеличение отеков,

- увеличение массы тела более чем на 3 кг за 3 дня,

- выраженная протеинурия (более 10г/л).

6.Какие из перечисленных признаков не используются в шкале Виттлингера?

- прибавка массы тела,

- диурез,

- субъективные симптомы,

- количество белка в моче,

- *количество белка в крови.

7.Какой процесс является основным в патогенезе преэклампсии?

- периферическая вазодилатация,

- *периферическая вазоконстрикция,

- анемия,

- токсемия.

8.Беременность 29 недель, отеки голеней и стоп, АД 170/110 мм.рт.ст., протеинурия 0,1 г/л. Диагноз?

- ессенциальная гипертония,

- легкая форма преэклампсии,

- преэклампсия средней степени тяжести,

- тяжелая преэклампсия.

9.Диуретики могут быть использованы при лечении преэклампсии:

- * после проведения спазмолитической и инфузионной терапии,

- на начальном этапе лечения.

Глава 10.

Кровотечения во время беременности и в 1-2 периоде родов.

Акушерскими называют кровотечения из половых путей, возникающие у женщины в течение беременности, родов и послеродового периода.

Классификация акушерских кровотечений.

Акушерские кровотечения классифицируются по сроку возникновения, по причинам, по объему.

I.Кровотечения 1 половины беременности могу быть обусловлены следующими причинами:

1. Самопроизвольный аборт (выкидыш).

2. неразвивающаяся беременность.

3. Криминальный аборт,

4. Искусственный (медицинский) аборт.

5. Эктопическая беременность.

6. Трофобластическая болезнь.

7. Варикоз шейки матки и влагалища.

8. Рак шейки матки.

9. Полипы цервикального канала.

II.Кровотечения 2 половины беременности (после 28 недель) могут быть обусловлены следующими причинами:

1. Предлежание плацены.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Разрыв матки во время беременности.

4. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

III.Кровотчения в родах могут быть обусловлены причинами:

1. Предлежание плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. Разрыв матки в родах.

4. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

5. Плотное прикрепление плаценты.

6. Приращение плаценты.

7. Задержка частей плаценты в полости матки.

8. Разрывы мягких тканей родовых путей.

IV.Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены причинами:

1. Задержка частей последа в полости матки.

2. Гипотония или атония матки.

3. Разрывы мягких тканей родовых путей.

Эктопическая беременность.

В норме оплодотворенное яйцо проходит через трубу и имплантируется на слизистой оболочке матки. При нарушении механизма миграции оплодотворенной яйцеклетки имплантация происходит вне полости матки, что приводит к возникновению так называемой эктопической беременности.

Плодное яйцо может имплантироваться в шейке матки (шеечная беременность), в трубе (трубная беременность), в яичнике (яичниковая беременность), в брюшной полости (брюшная беременность). В свою очередь брюшная беременность может быть первичной, (оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в брюшной полости с самого начала) и вторичной (вначале яйцеклетка имплантируется в трубе, затем, после трубного аборта, происходит вторичная имплантация плодного яйца в брюшной полости).

Этиология.

Наиболее частыми причинными факторами, приводящими к возникновению эктопической беременности, являются воспалительные процессы маточных труб. Перегибы, сужения, перетяжки и другие изменения, возникающие вследствие воспалительных процессов в трубах, служат препятствием для нормальной миграции яйцеклетки.

Другой причиной, приводящей к эктопической беременности, является инфантилизм (недоразвитие половых органов). У женщин, страдающих инфантилизмом, трубы длинные и извилистые, стенки их тонкие, а перистальтика слабая. В связи с этим продвижение яйцеклетки по такой трубе замедляется. В результате за это время яйцеклетка достигает стадии готовности к имплантации, происходит задержка яйцеклетки в полости трубы и имплантация на ее стенке.

Наиболее частыми причинами, приводящими к развитию шеечной беременности, являются дистрофические изменения эндометрия вследствие воспаления, большого количества выскабливаний полости матки, других осложнений в анамнезе.

Трубная беременность.

При трубной беременности яйцеклетка внедряется в толщу пролиферировавшей слизистой оболочки трубы; ворсины хориона прорастают компактный слой слизистой оболочки трубы, который является слишком тонким и быстро разрушается под действием ферментов хориона. После разрушения компактного слоя слизистой ворсины хориона прорастают мышечную оболочку трубы, разрушая впоследствии и его, и кровеносные и лимфатические сосуды. Трубная беременность обычно прерывается в сроке 5-6 недель, гораздо реже она прерывается в конце второго или начале третьего месяца беременности. Прерывание трубной беременности может происходить как по типу трубного аборта, так и по типу разрыва трубы. При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы, постепенно пропитываясь кровью и разрушаясь. Все более усиливающиеся сокращения трубы приводят к тому, что отслоившееся плодное яйцо выходит через открытый конец трубы в брюшную полость. Отслоение плодного яйца сопровождается кровотечением; кровь скапливается в полости трубы или непосредственно вокруг нее. При интенсивном кровотечении кровь скапливается в Дугласовом пространстве, формируя гематому.

В очень редких случаях эмбрион не погибает и имплантируется в брюшной полости с развитием вторичной брюшной беременности.

Разрыв трубы происходит в случаях, когда все ее слои (слизистый, мышечный и серозный) разрушаются под действием ферментов ворсин хориона. Механическое растяжение трубы растущим эмбрионом, разрушение стенки трубы ворсинами хориона приводят к разрыву трубы, что всегда профузным кровотечением в брюшную полость и развитием острой анемии. При трубном аборте кровопотеря редко бывает столь значительной.

Клиническая картина. Клинические проявления трубной беременности зависят от срока гестации, типа прерывания беременности (тубный аборт или разрыв трубы), интенсивности внутреннего кровотечения. На начальном этапе развития трубная беременность протекает как и маточная: отмечаются изменения вкуса, тошнота, увеличение молочных желез, задержка менструаций, цианотичность слизистой влагалища и шейки матки и т.д. Консистенция матки обычно мягкая, размеры ее несколько увеличены против нормы, иногда могут пальпироваться несколько утолщенные маточные трубы.

Диагностика прогрессирующей трубной беременности трудна. Характерные признаки трубной беременности появляются на этапе прерывания беременности: при трубном аборте или при разрыве трубы.

Клинические проявления гораздо более выражены при разрыве трубы, чем при трубном аборте.

Разрыв трубы характеризуется внезапным началом и быстрым нарастанием клинической симптоматики: развивается приступ резкой боли внизу живота, который может сопровождаться обмороком. Боли иррадиируют в плечо, лопатку, в область заднепроходного отверстия. В связи с нарастающей внутренней кровопотерей быстро развивается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Нарастает частота пульса, падает артериальное давление крови. Увеличивается частота дыхания.

В тяжелых случаях присоединяются тошнота, рвота, холодный пот, падение температуры тела. Отмечается припухлость живота, пальпация его болезненна, появляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Отмечается притупление перкуторного звука в местах скопления крови (в отлогих частях живота); при перемене положения женщины звучность перкуторного тона изменяется в связи с тем, что кровь перемещается в нижележащие регионы тела.

Клиническая картина трубного аборта менее драматична. Кожа и видимые слизистые обычно тоже бледны, но пульс и артериальное давление изменяются не столь резко. Односторонние боли не столь резкие, они становятся все более интенсивными день ото дня, сопровождаются тошнотой и рвотой. Боли иррадиируют в плечо, лопатку, шею, задний проход, влагалище. Для прервавшейся по этому типу беременности характерны скудные кровянистые выделения, часто мажущего характера. Влагалищные выделения часто содержат частицы децидуальной оболочки.

Частым признаком является цианоз слизистой влагалища и шейки матки. Шейка матки часто отклонена кпереди, пальпации заднего свода влагалища часто очень болезненна. Тело матки несколько увеличено в размерах и размягчено. Если сгустки крови скапливаются в полости трубы или вокруг нее, при пальпации можно обнаружить плотное образование с нечеткими контурами. Если гематома формируется в дугласовом пространстве, задний свод влагалища становится уплощенным или выдается (нависает) во влагалище, матка при этом отклоняется кпереди.

При разрыве трубы кровь изливается в брюшную полость, и труба становится недоступной для пальпации или пальпируется с трудом.

При выраженных типичных симптомах диагностика внематочной беременности не представляет затруднений, однако в случае не выраженной симптоматики диагноз внематочной беременности поставить достаточно сложно.

Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными заболеваниями, выкидышем, аппендицитом.

Лечение.

Лечение трубной беременности хирургическое –производится удаление беременной трубы. Операция производится в экстренном порядке сразу после установления диагноза трубной беременности, даже если состояние больной удовлетворительное. Так как внутреннее кровотечение в брюшную полость может возобновиться в любой момент. Если состояние больной тяжелое, операция производится немедленно, с одновременной трансфузией крови и ее препаратов, проводится лечение шока.

Шеечная беременность.

Это редкий вариант эктопической беременности, который сопровождается высоким риском массивного кровотечения. В начале клинические признаки соответствуют таковым при маточной имплантации плодного яйца, т.е. нормальной беременности ранних сроков. Часто ошибочно устанавливается диагноз «аборт в ходу». Основные клинические черты следующие: 1).цервикальный канал приоткрыт, стенки его истончены, в полости шейки матки определяются части эмбриона; 2). Над раздутой шейкой матки определяется маленькое, плотное тело матки. 3).Попытки произвести выскабливание с целью удаления сопровождаются усилением кровотечения.

Лечение.

Шеечная беременность является тяжелой патологией. Лечение оперативное. Производится либо гистерэктомия, либо локальное иссечение шейки матки. При обильном, неконтролируемом кровотечении показана гистерэктомия. Гораздо реже, при проведении эксцизии шейки матки, накладываются на боковые стенки цервикального канала, пережимаются латеральные сосудистые ветки. Но в этом случае степень риска возникновения профузного кровотечния очень велика, так как поврежденные стенки цервикального канала не в состоянии сократиться.

Яичниковая и брюшная беременность встречаются очень редко. Частота яичниковой имплантации оплодотворенной яйцеклетки составляет не более 1% случаев среди всех видов эктопической беременности. Клиническая картина яичниковой беременности сходна с таковой при трубной беременности, но ткань яичника менее подвержена разрыву, чем мышечная оболочка стенки трубы. Лечение оперативное, по возможности необходимо сохранить неповрежденную часть яичника.

Брюшная беременность редко развивается до больших сроков беременности, однако известны случаи прогрессирования брюшной беременности до срока родов. Плод развивается внутри плодных оболочек между органами брюшной полости, плацента может быть прикреплена к трубе, к брюшине, к внутренним органам. Часто происходит внутриутробная смерть плода. Погибший плод мацерируется и подвергается асептическому расплавлению или муммификации. Описаны случаи, когда погибший плода мацерировался и подвергался некротизации за счет инфицирования из близлежащих петель кишечника.

Во время отделения плаценты обычно возникает массивное кровотечение.

Лечение яичниковой и брюшной беременности оперативное.

Профилактика эктопичекой беременности состоит лечении и профилактике инфантилизма (охрана здоровья детей), своевременном лечении и профилактике воспалительных заболеваний половых органов, профилактике абортов (применение контрацептивов, санпросвет. работа).

После оперативного лечения эктопической беременности больным проводится реабилитационная терапия.

Трофобластическая болезнь (пузырный занос).

Гестационная трофобластическая болезнь – это общее название группы новообразований, происходящих из ткани плаценты человека. Трофобластические болезни могут развиться после самопроизвольного аборта, эктопической беременности, после нормальной беременности и родов.

Гистологически, выделяют следующие формы трофобластической болезни: пузырный занос (полный и частичный), инвазивный занос (деструирующая карцинома) и хориокарцинома.

Пузырный занос.

Пузырный занос характеризуется замещением большей части плаценты гидропически перерожденными (отечными) ворсинами хориона. При полном пузырном заносе плод и его оболочки отсутствуют, полость матки заполнена большим количеством характерных масс в виде гроздей винограда. Происходит пролиферация трофобласта, кровеносные сосуды атрофируются и не определяются микроскопически. Частичный пузырный занос характеризуется локальными изменениями плаценты, плод и часть плаценты и оболочек при этом сохранены. Гистологически при этом имеется локальная пролиферация трофобласта, сосуды в ворсинах хориона сохраняются.

Некоторые формы пузырного заноса прорастают стенку матки, внедряясь в толщу миометрия и даже прорастая сквозь него в свободную брюшную полость, либо между складками широкой маточной связки, вызывая массивное внутреннее кровотечение. Такие формы пузырного заноса называются инвазивным пузырным заносом.

Клиника пузырного заноса.

Пузырный занос чаще встречается у юных пациенток (моложе 17 лет) и у пожилых (30 и 40 лет). Пузырный занос часто прогрессирует до 10-16 недель беременности, сопровождается быстрым ростом матки, величина которой часто больше, чем должна при данном сроке беременности.

Частым клиническим появлением являются кровотечения из влагалища с выделением пузырьков заноса. Примерно у 20% беременных с пузырным заносом определяются доброкачественные тека-лютеиновые кисты, которые развиваются в результате гиперстимуляции яичника хорионическим гонадотропином.

Пузырный занос обычно сопровождается выкидышами, хотя возможна и задержка пузырного заноса в полости матки.

Наиболее частыми симпомами являются:

-Кровотечения из влагалища. Обычно это небольшие по объему кровотечения из половых путей, которые сочетаются с водянистыми выделениями. Кровотечения обычно появляются с конца 2 месяца беременности, беспокоят периодически вплоть до выкидыша, при котором может развиться массивная кровопотеря

-Гестозы беременных являются очень частым и выраженным осложнением у таких пациенток. Часто развивается неукротимая рвота беременных, возможно развитие гипертензии, отеков ног. Часто развивается альбуминурия.

-Матка, как правило, больше предполагаемого срока беременности и имеет специфическую тестообразную консистенцию.

При частичном пузырном заносе в матке определяется плод. При полном пузырном заносе плод отсутствует, в матке определяется только перерожденная плацента. Тоны сердца плода не выслушиваются, плод не определяется ни при УЗИ, ни при рентгеновском обследовании.

Клинический диагноз пузырного заноса подтверждается ультразвуковыми «находками», характерной является картина «снежной бури», которая отражает различные эхогенные характеристики отечных ворсин хориона и внутриматочных кровоизлияний.

Выделение характерных пузырьков, а также последующее гистологическое исследование их подтверждает диагноз.

Иммунные тесты на беременность являются положительными даже при сильном разведении, в связи с высоким содержанием гонадотропина в моче. Уровень хорионического гонадотропина в крови беременных с пузырным заносом резко повышен. Хорионичесий гонадотропин продуцируется пролиферированными клетками трофобласт, поэтому высокий уровень высокий уровень b-субъединицы хорионического гонадотропина в крови помогает установке диагноза.

Лечение.

Примерно в половине всех случаев происходит спонтанный аборт, однако он часто сопровождается массивным кровотечением. Другое опасное осложнение – возможность малигнизации пузырного заноса и развития хориокарциномы.

Пузырный занос должен быть удален из полости матки сразу после установления диагноза. В ранние сроки беременности – до 12 недель – производится выскабливание полости матки. В сроки беременности свыше 12 недель производится медикаментозная стимуляция сократительной активности матки и рождение пузырного заноса. Для усиления отслоения и рождения пузырного заноса женщине назначают окситоцин, простагландины, другие препараты, стимулирующие сокращения матки. При возникновении профузного кровотечения и раскрытии шейки матки может быть произведено пальцевое удаление пузырного заноса. В случае профузного кровотечения и закрытой шейки матки пузырный занос может быть удален с помощью выскабливания полости матки. Выскабливание должно производиться очень бережно и осторожно ввиду высокой опасности перфорации истонченных стенок матки.

После удаления пузырного заноса больным назначается специальное лечение для профилактики развития хориокарциномы.

Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты это имплантация плаценты над внутренним зевом шейки матки. При этом плацента занимает область нижнего сегмента, перекрывая (полностью или частично) внутренний зев матки и располагаясь впереди предлежащей части плода.

Выделяют следующие виды предлежания плаценты:

- Краевое предлежание плаценты. Предлежащая плацента располагается по краю внутреннего отверстия цервикального канала. При раскрытии цервикального канала до 4-5 см прощупываются оболочки плодного пузыря и сбоку узкий край плаценты.(рис-------------

- Боковое предлежание плаценты. Плацента перекрывает 2/3 внутреннего зева своим краем и при раскрытии шейки матки до 4-5 см почти на всей площади внутреннего зева пальпируется плацентарная ткань и только небольшая часть внутреннего зева покрыта оболочками плодного пузыря. (рис-----

- Полное, или центральное предлежание плаценты. Центр плаценты покрывает внутреннее отверстие цервикального канала полностью. При раскрытии шейки матки до 4-5 см прощупывается только плацентарная ткань.

Краевое и боковое предлежание плаценты часто называют неполным предлежанием, в то время как центральное называют полным предлежанием плаценты.

Различают еще низкое прикрепление плаценты. Плацента прикреплена в нижнем сегменте матки, вблизи от внутреннего зева, однако край плаценты не пальпируется даже при полном раскрытии шейки матки.

Иногда один вид предлежания плаценты в процессе родов переходит в другой. Например, при раскрытии цервикального канала до 2-3 см пальпируется только край плаценты (краевое предлежание плаценты) однако по мере дальнейшего раскрытия шейки матки, пальпируется значительно большая часть плаценты, т.е. краевое предлежание плаценты переходит в боковое предлежание плаценты. Поэтому окончательное определение вида предлежания плаценты возможно только при раскрытии шейки матки до 4-5 см.

Этиология.

Имплантаци плодного яйца в нижнем сегменте матки с развитием предлежания плаценты возникает вследствие воспалительных, атрофических и других дегенеративных процессов эндометрия. При патологических изменениях эндометрия плодное яйцо не находит благоприятных условий для имплантации и развития в матке, оно опускается книзу и прикреплятся в области внутреннего зева. Предлежание плаценты может развиться в результате септического или гонорейного эндометрита, после абортов, особенно повторных, осложненных воспалительными процессами.

Предлежание плаценты – это состояние, крайне неблагоприятное как для матери, так и для плода. Особенно опасно центральное (полное) предлежание плаценты.

При предлежании плаценты отмечается растяжение и дилатация кровеносных сосудов нижнего сегмента матки, переполнение их кровью. Вследствие богатого кровоснабжения шейка матки при этом становится похожей на кавернозную ткань, легко травмируется при малейших манипуляциях. Травмы ткани шейки матки сопровождаются значительным кровотечением вследствие сильно развитой кровеносной сети при предлежании плаценты, и могут привести к смерти матери. В последние месяцы беременности нижний сегмент матки сильно расширяется и становится плодовместилищем – в нем располагается нижний полюс плода и предлежащая часть. Стенки нижнего сегмента матки растягиваются, плацентарная ткань способна к растяжению и не может следовать за стенкой матки, поэтому происходит отслоение части плаценты от стенки матки, начинается кровотечение в результате разрыва маточно-плацентарных сосудов.

Кровотечение при предлежании плаценты может начаться в поздние месяцы беременности, резко усиливается во время родов. Иногда кровотечение впервые появляется с началом регулярной родовой деятельности. Вследствие ретракции мышц нижнего сегмента матки и внутреннего зева шейки матки плацента все больше отслаисается от места своего прикрепления. Чем сильнее сокращения матки и больше раскрытие цервикального канала, тем больше степень отслойки предлежащей плаценты. Разрывающиеся в области отслоения плаценты сосуды могут явиться причиной смертельного кровотечения. Даже при сильных кровотечениях плода не теряет своей крови, так как повреждаются только материнские сосуды, но у плода развивается гипоксия и асфиксия вследствие уменьшения площади газообмена между матерью и плодом. Прогноз для плода при предлежании плаценты неблагоприятный, часто возникают показания к операции кесарево сечение.

Предлежание плаценты способствует развитию инфекционных осложнений. Сгустки крови, образующиеся в месте отслоения предлежащей плаценты, являются хорошей питательной средой для микроорганизмов, которые могут попасть сюда восходящим путем из влагалища.

Ворсины плаценты при ее предлежании иногда столь интенсивно прорастают стенку матки, что это может осложнять течение последового периода родов (задерживается отделение последа и увеличивается кровопотеря).

Предлежание плаценты встречается примерно в 1 из 200 родов. Эта патология чаще встречается у повторнородящих женщин, у пациенток, перенесших в прошлом операцию кесарево сечение, либо имеющих какую-либо патологию матки (воспалительные осложнения после абортов, фибромиома матки), которые нарушают нормальную имплантацию. Центральное (полное) предлежание плаценты встречается значительно реже, чем боковое или краевое.

Клиника.

Основным клиническим проявлением предлежания плаценты являются кровотечения. При центральном предлежании плаценты кровотечения начинаются обычно в последние 2 – 3 месяца беременности, при боковом предлежании - чаще в конце беременности или с началом родовой деятельности, при краевом предлежании плаценты – обычно в начале 1 периода родов. При низкой плацентации кровотечения также возникают чаще в периоде раскрытия и обычно не бывают значительными.

В поздние сроки беременности кровотечения обычно возникают внезапно, без всякой видимой причины, иногда ночью, во время сна. Кровотечения безболезненные, могут иметь скудный, мажущий характер, могут быть кровянистыми со сгустками, спонтанно прекращаются и возникают вновь через различные интервалы времени. Повторяющиеся кровотечения могут продолжаться до срока родов. Иногда кровотечения становятся столь интенсивными, что требуется срочное оперативное родоразрешщения с помощью операции кесарево сечение.

При центральном предлежании плаценты с началом родовой деятельности кровотечения принимают выраженный, массивный характер. Кровь яркая, жидкая, иногда содержит сгустки; выделяется большими порциями или постепенно. Кровотечение может быстро достигать 1 литра, становится смертельным, если пациентке вовремя не оказывается соответствующая помощь. При боковом предлежании плаценты кровотечение также может начаться во время беременности. В таком случае оно становится интенсивным с началом регулярной родовой деятельности и также может быстро принять фатальный характер. При краевом предлежании плаценты кровотечение обычно не столь опасно, оно начинается в период раскрытия шейки матки. После разрыва плодных оболочек отслоение плаценты в таком случае обычно прекращается, опускающаяся в полость таза головка плода прижимает плаценту к стенкам таза, что способствует остановке кровотечения.

Частым симптомом предлежания плаценты является анемия, степень выраженности которой зависит от интенсивности влагалищного кровотечения. Отмечается бледность кожных покровов, учащение пульса; при значительных кровотечения отмечается снижение артериального давления, головокружения, шум в ушах, ухудшение зрения. При отсутствии своевременной медицинской помощи может наступить смерть беременной.

Предлежащая плацента препятствует своевременному вставлению головки во вход в таз, поэтому головка остается подвижной высоко над входом в малый таз в конце беременности, либо головка может отклоняться в сторону от срединной линии. При предлежании плаценты часто беременность и роды часто осложнятся поперечным и косым положением плода, тазовым предежанием плода. Частыми осложнениями являются также преждевременные роды, инертность матки, гипоксия и гипотрофия плода.

Диагностика.

Кровотечение в последние месяцы беременности и в первом периоде родов подозрительно в отношении предлежания плаценты. Беспричинные и безболезненные кровотечения чаще всего бывают вызваны предлежанием плаценты. Подтверждению диагноза способствует также высоко стоящая головка плода при нормальных размерах костного таза.

Лучшим методом диагностики является ультразвуковое исследование. Влагалищное исследование при полном и частичном предлежании плаценты противопоказано, так как может вызвать усиление кровотечения.

Влагалищное исследование может быть произведено в стационаре в условиях соблюдения асептики и развернутой операционной. При открытой шейке матки непосредственно за зевом прощупывается мягковатая ткань плаценты. При частичном предлежании плаценты рядом с тканью плаценты определяются оболочки плодного пузыря. При проведении исследования не следует проникать пальцем за края зева матки, так как это ведет к усилению отслаивания плаценты и нарастанию кровотечения.

Чтобы полностью исключить другие источники кровотечения (рак, полипы шейки матки, разрыв варикозного узла) необходимо провести осмотр шейки матки в зеркалах.

Лечение.

Кровотечения во второй половине беременности являются показанием для немедленной госпитализации беременной в стационар. Даже если кровотечение незначительное, беременная должна находиться в стационаре под постоянным наблюдением, так как кровотечение в любой момент может возобновиться и принять угрожающий характер.

Наиболее приемлемый метод лечения должен подбираться в каждом конкретном случае, с учетом следующих факторов: количества теряемой крови, степени анемии, готовности родовых путей к родам, состояния плода (асфиксия). В зависимости от этих факторов некоторым женщинам показано консервативное ведение, другим показано немедленное оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Консервативное лечение во время беременности показано при небольших кровотечениях (общий объем кровопотери составляет не более 250 мл). Больным назначается постельный режим, диета, богатая витаминами и железом. Проводится тщательное наблюдение за состоянием беременной: определяется частота пульса, артериальное давление, характер выделений из влагалища, проводится исследование крови для определения анемии, которая может развиться при скудных, но длительных кровопотерях.

Назначается спазмолитики, антианемическое лечение, витаминотерапия.

Центральное предлежание плаценты – абсолютное показание к операции кесарево сечение. Все беременные с центральным (полным) предлежанием плаценты должны быть родоразрешены путем операции кесарева сечения. Операция производится в сроке 38 недель беременности. До начала родов для предотвращения развития массивного кровотечения, которое обычно возникает при сокращениях матки в родах.

При неполном предлежании плаценты и сочетании ее с неправильными положениями и предлежаниями плода, при позднем возрасте первородящей.

При повторяющихся кровотечениях, снижении количества гемоглобина эритроцитов в крови, оперативное родоразрешение показано и беременным с неполным (краевым или боковым) предлежанием плаценты.

Ведение родов.

В зависимости от силы кровотечения, состояния женщины, вида предлежания плаценты в родах прибегают к одной из следующих операций.

- Разрыв оболочек плодного пузыря (амниотомия). При краевом предлежании плаценты, продольном положении плода и открытием шейки матки на 4-6 см рекомендуется вскрытие оболочек плодного пузыря. При отсутствии интенсивного кровотечения или других показаний к срочному родоразрешение, амниотомия проводится также и роженицам с боковым предлежанием плаценты. После вскрытия оболочек и излития вод отслаивание предлежащей плаценты прекращается, опустившаяся во вход в малый таз головка прижимает плаценту и кровотечение прекращается.

- Если в родах при частичном предлежании плаценты кровопотеря превышает 250 мл, прибегают к операции кесарево сечение.

Последовый период родов часто удлиняется, так как плацента располагается в нижнем маточном сегменте, который плохо сокращается. Часто отмечается частичное приращение плаценты. Нарушение процессов отделения последа приводит к увеличению объема кровопотери, что может стать опасным для жизни матери. Поэтому в третьем периоде родов обязательно проводится тщательное наблюдение за роженицами с предлежанием плаценты: подсчет пульса, измерение АД, подсчет количества теряемой крови. В случае, если кровопотеря превышает допустимую и у женщины развивается анемия, производят ручное отделение плаценты и выделение последа, осмотр шейки матки в зеркалах и ушивание разрывов, если они имеются.

Послеродовый период у таких женщин часто осложняется присоединением инфекции на фоне ослабления организма вследствие кровопотери, анемии. Родильницы нуждаются в тщательном наблюдении и уходе. При необходимости назначаются гемотрансфузии, общее симптоматическое лечение, лечение инфекционно-воспалительных заболеваний.

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

Преждевременной называется отслойка плаценты во время беременности, а также в первом или втором периоде родов, т.е. до рождения плода.

Это одно из самых серьёзных осложнений беременности и родов, которое может привести к смерти матери и плода.

Частота. Частота преждевременной отслойки варьирует от 0,05 до 0,5% среди всех родов.

Этиология. Наиболее частой причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются экстрагенитальные заболевания, характеризующиеся ангио- и вазопатиями. Это ОПГ-гестозы (отеки беременных, преэклампсия, эклампсия), пиелонефриты, заболевания сердца, сахарный диабет, авитаминозы. Физическое перенапряжение, механическая травма, стрессы, абсолютно короткая пуповина также могут явиться причиной развития ПОНРП, особенно если они сочетаются с сосудистыми заболеваниями.

Патогенез. Определяющее значение имеют первичные патологические изменения сосудов в месте прикрепления плаценты к стенке матки. Дегенерация и некроз сосудов децидуальной оболочки, особенно в сочетании с преэклампсией, хронической гипертензией, пиелонефритом, приводит к разрыву сосудистой стенки и формированию гематомы. Образование гематомы ведет к отслоению плаценты от стенки матки, разрушению базальной пластинки, прорыву гематомы в межворсинковое пространство. Формирующаяся таким образом гематома нарастает и приводит к сдавлению и деструкции плацентарной ткани и стенки матки. При разрыве мелких сосудов и формировании гематомы далеко от края плаценты ретроплацентарная гематома часто обнаруживается только после рождения последа. При осмотре последа обнаруживается вдавление на материнской поверхности последа, сгустки крови в месте отслойки, которые могут быть прочно прикреплены к ткани последа, могут определять участки инфаркта с различной степенью дезорганизации ткани.

При разрыве крупных спиралевидных артерий развиваются большие гематомы. Так как плод при этом остается в матке, мышцы ее не могут сократиться и пережать разорванные сосуды, нет возможности для остановки кровотечения.

Изливающаяся кровь может скапливаться между стенкой матки и плацентой, приводя к тотальной отслойке плаценты.

Кровь может находить себе выход между оболочками плодного пузыря и стенкой матки по направлению к каналу шейки матки, вследствие чего появляется наружное кровотечение. Возможно скопление крови в нижнем сегменте матки, если выход из полости матки заблокирован головкой плода.

Кровь может проникать в амниальную полость вследствие разрыва ее оболочек, окрашивая воды в красный цвет.

Таким образом, при ПОНРП кровотечение может внутренним (аккумуляция крови между плацентой и стенкой матки с образованием гематомы), наружным (кровь выходит через шейку матки и влагалище) и смешанным.

Матка Кювелера. Это патологическое состояние, характеризующееся геморрагическим пропитыванием стенки матки, которое может быть локальным или диффузным. Развивается межмышечная инфильтрация стенки матки, некроз мышечных элементов. Вследствие этого матка теряет способность сокращаться.

Замечено, что механические факторы, такие как травма или внезапная декомпрессия, короткая пуповина, как правило, ведут к отслойке края плаценты. Величина кровотечения из разорвавшихся синусов пропорциональна

площади отслойки плаценты.

При обширной отслойке плаценты, также при пролонгировании беременности. Развиваются патологические изменения других органах, более всего выраженные в почках и печени. Одним из наиболее типичных осложнений ПОНРП является коагулопатия потребления, которая обычно развивается уже через час после развития отслойки плаценты.

Классификация.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты обычно классифицируется по площади (полная или частичная) или по клинике (легкая, средняя, тяжелая).

В практическом плане эта классификация не имеет особой значимости, так как нарушения, возникающие в организме, зависят не только от степени отслойки, но и от исходного состояния беременной.

Как полная, так и частичная ПОНРП могут вызвать смерть матери от обильного кровотечения и шока, обусловленного перерастяжением матки, смерть внутриутробного плода от асфиксии. Отслойка 1/3 площади плаценты сопровождается развитием дистресса плода, отслойка половина площади плаценты приводит к смерти внутриутробного плода.

Клиника.

В тяжелых случаях женщина жалуется на сильную, постоянную боль в животе; кожа и видимые слизистые бледны; пульс мягкий и учащенный; артериальное давление понижается. Появляются симптомы внутреннего кровотечения (шум в ушах, головокружения и т.д.), хотя наружное кровотечение может быть незначительным и даже отсутствовать.

Рост ретроплацентарной гематомы ведет к нарастанию внутриматочного давления и растяжению стенок матки. Матка увеличивается в размерах, консистенция ее становится плотной («деревянной»), часто матка принимает неправильную форму. При полной отслойке плаценты матка часто становится асимметричной вследствие выпячивания ее стенки в области гематомы. Матка при пальпации очень болезненна.

В связи с резким напряжением матки части плода прощупываются с трудом или не определяются; сердцебиение плода нарушается или не определяется совсем; шевеления плода отсутствуют.

Серьезным осложнением, особенно у беременных с ОПГ-гестозами, является развитие коагулопатии потребления с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, острой почечной недостаточности, маточно-плацентарной апоплексии (матка Кювелера).

При легкой степени тяжести общее состояние больной не нарушается. Гемодинамические показатели (пульс, АД) в пределах нормы, сердцебиение плода не нарушено. Клинические признаки не типичны, что часто может явиться причиной ошибки в диагностике. При обследовании таких больных следует обращать внимание на такие симптомы как болезненность матки, повышение тонуса матки, гипоксию внутриутробного плода.

В родах отмечается напряженность оболочек плодного пузыря как во время схваток, так и вне их.

После изгнания плода отслоившаяся плацента рождается сразу. Вместе с плацентой из половых путей изливается большое количество жидкой крови и сгустков. Перерастянутая матка сокращается плохо, потому нередко в первые часы после родов кровотечение продолжается в связи с атонией матки и коагулопатией.

Лечение.

ПОНРП требует оказания срочной акушерской помощи.

Основные принципы лечения при ПОНРП.

1. При установке диагноза ПОНРП беременная должна быть родоразрешена в течение 1 часа.

2. Тактика родоразрешения зависит от общего состояния матери, длительности отслойки плаценты, состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки). Если отслойка плаценты произошла во время беременности или в первом периоде родов производится кесарево сечение. Если отслойка плаценты произошла в конце первого или во втором периоде родов, возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Если головка в полости малого таза и плода живой накладываются акушерские щипцы. При мертвом плоде производится плодоразрушающая операция.

Вопросы для самоподготовки.

1.Что из нижеприведенного является наиболее важным для развития шеечной беременности?

- *дистрофические изменения эндометрия вследствие воспаления, большое количество выскабливаний полости матки;

- острое воспаление матки;

- угрожающий аборт в раннем сроке беременности;

- деформация шейки матки.

2.Пузырный занос обычно осложняется:

*- выкидышем и кровотечением;

- уродствами плода;

- перенашиванием.

3.Какие из перечисленных симптомов не характерны для преждевременной отслойки плаценты?

- повышение тонуса матки;

- возникновение ретроплацентарной гематомы;

- * кровотечение из влагалища;

- боль в нижнем отделе живота;

- гипоксия плода.

4.Наиблее частый этиологический фактор преждевременной отслойки плаценты?

- * преэкламсия;

- гиповитаминоз;

- сахарный диабет;

- механическая травма;

- тазовое предлежание плода.

5.Каково лечение отслойки плаценты?

- * экстренное кесарево сечение;

- возбуждение родовой деятельности;

- седативная и спазмолитическая терапия;

- профилактика гипоксии плода.

6.У беременной в сроке 37 недель беременности появились кровянистые выделения из влагалища, безболезненные. Сердцебиение плода стабильное, до 150 в минуту. Какой диагноз является наиболее вероятным?

- угроза преждевременных родов;

- * предлежание плаценты;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- разрыв шейки матки.

7.Та же пациентка. Что необходимо предпринять для установления диагноза?

- нестрессовый тест;

- возбуждение родовой деятельности;

- ультразвуковое исследование;

- амниотомия.

8.Пациентка с 36 недельной беременностью поступила на роды. Отмечаются кровотечение из влагалища, матка в гипертонусе, живот напряжен. Какой диагноз наиболее вероятен?

- * преждевременная отслойка плаценты;

- предлежание плаценты;

- угроза преждевременных родов;

- разрыв шейки матки.

Глава 11.

Кровотечения в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде.

Кровотечения в третьем периоде родов.

Различные акушерские осложнения в третьем периоде родов встречается гораздо чаще, чем в первом и во втором.

Наиболее частыми и опасными осложнениями третьего периода родов являются кровотечения.

Кровопотеря является нормальным явлением для третьего периода родов, предельно допустимая кровопотеря в родах, называемая физиологической, не превышает 0,5% от массы тела матери. После отделения плаценты матка сокращается. Вследствие этого происходит: а).отделение плаценты и рождение последа, б).пережатие кровоточащих сосудов матки и прекращение кровотечения. При недостаточной силе сокращений матки процесс отделения плаценты от стенки матки нарушается. Плацента отделяется не полностью, но до тех пор, пока плацента не отделится и не выделится целиком, матка не сократится, кровотечение из сосудов в месте отделения плаценты продолжается. В случае, когда плацента отделилась от стенки матки, но задержалась в полости матки, тоже развивается кровотечение. Матка не в состоянии достаточно хорошо сократиться до тех пор, пока в ней остается плацента или ее части, и кровотечение продолжается из-за отсутствия сокращения сосудов.

Кровотечения в последовом периоде могут быть вызваны также разрывами мягких тканей родовых путей: шейки матки, влагалища, промежности. Однако чаще всего кровотечения в последовом периоде происходят из-за нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа. Причины, приводящие к нарушению процессов отделения и выделения последа:

- Понижение тонуса и сократительной активности матки, т.е. гипотония матки.

Некоторые авторы называют это состояние атонией матки, но атония – это полное отсутствие тонуса матки которое встречается значительно реже. Переполнение мочевого пузыря, недоразвитие матки (инфантилизм), которое часто сопровождается недостаточностью сократительной активности миометрия, перерастяжение матки (многоплодие, крупный плод, многоводие), изменения сосудистой стенки (миома матки, воспалительные процессы), чрезмерная родовая деятельность, вызывающая усталость роженицы и истощение резервов сокращения матки могут явиться причиной развития гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периоде.

- Нерациональное ведение третьего периода родов. Ведение последового периода родов должно быть консервативно-выжидательным; любые попытки ускорить процесс отделения последа (потягивания за пуповину, наружный массаж матки с целью усиления ее сокращений и др.) ведут к нарушению естественного ритма сокращений матки, и задерживать процесс отделения плаценты и выделения последа. Результатом этих действий может явиться парциальное (неполное) отделение последа, а также ущемление последа в спастически сократившемся маточном зеве.

- Особенности имплантации плаценты. Имплантация плаценты в нижнем сегменте матки (например, при предлежании плаценты) или в области трубных углов матки часто сопровождается кровотечениями в последовом периоде родов. Недостаточно сильные сокращения матки в этой области обычно приводят к нарушению процессов отделения последа и кровотечениям.

- Плотное (интимное) прикрепление плаценты. Различают полное и частичное интимное прикрепление плаценты к стенке матки. Интимное прикрепление плаценты к стенке матки характеризуется значительным недоразвитием спонгиозного слоя децидуальной оболочки, который отделяет ворсины от мышцы матки. Неодновременное отделение различных участков плаценты от стенки матки ведет к неравномерным сокращениям матки и появлению кровотечения. Частичное интимное прикрепление плаценты неизбежно сопровождается кровотечениями в последовом периоде родов. Для полного плотного (интимного) прикрепления плаценты характерно не кровотечение, а отсутствие признаков отделения последа в течение более чем 30 минут. Это, как правило, является показанием для ручного отделения и выделения плаценты, при отделении плаценты от стенки матки возникает кровотечение, которое останавливается после опорожнения и сокращения матки. Возможно также истинное приращение плаценты к стенке матки. Приращение плаценты к стенке матки характеризуется полным отсутствием спонгиозного слоя между ворсинами хориона и мышечным слоем стенки матки. Ворсины хориона проникают в толщу мышечного слоя стенки матки. При этом различают три степени приращения плаценты: 1).ворсины хориона проникают через весь базальный слой децидуальной оболочки до мышечного слоя матки (placenta accreta); 2).ворсины хориона проникают в глубину мышечного слоя (placenta increta); 3). Ворсины хориона прорастают за пределы мышечного слоя матки до серозного (placenta percreta). Приращение плаценты также может быть частичным и полным. Отсутствие спонгиозного слоя делает невозможным отделение плаценты от стенки матки. При частичном приращении плаценты к стенке матки третий период родов характеризуется появлением обильного кровотечения из влагалища: часть плацентарной ткани отделяется от стенки матки, часть – нет. Появляется кровотечение из разорванных сосудов плацентарной площадки, которое продолжается до тех пор, пока плацента не отделится от стенки матки.

- Дефект последа. Сразу после рождения последа производится тщательный осмотр ее поверхности и оболочек. Иногда дольки плаценты могут задерживаться в полости матки, в таких случаях на поверхности материнской части плаценты обнаруживается дефект ткани. Задержка части плаценты (или оболочек) ведет к возникновению кровотечения, как в третьем периоде родов, так и послеродовом периоде. Кроме того, задержка плацентарной ткани в полости матки является одной из наиболее частых причин развития послеродового эндометрита. Для профилактики этих осложнений сразу после обнаружения дефекта последа производится ручное обследование полости матки и удаление плацентарной ткани, оболочек и сгустков крови.

Кровотечение обычно начинается вскоре после рождения плода или через некоторое время (через 30-60 минут). В течение короткого промежутка времени роженица может потерять от 500 до 1000 мл крови, иногда объем кровопотери достигает 1500 мл. Кровотечение, как правило, наружное, кровь свободное вытекает из родовых путей. Однако маточный зев может быть спазмирован или блокирован крупным сгустком крови или долькой плаценты, что приводит к скапливанию крови в полости матки. В таком случае наружное кровотечение может отсутствовать или быть незначительным, в то время как у роженицы прогрессирует острая анемия, степень выраженности которой зависит от объема кровопотери и исходного состояния женщины. Если состояние женщины отягощено астеническим синдромом, гипотонией, другими заболеваниями, реакция на кровопотерю будет более негативной.

Анемия характеризуется бледностью кожных покровов и видимых слизистых, понижением артериального давления, учащением пульса, головокружением, появляется шум в ушах. При выраженной кровопотере пульс становится малым, мягким, резко падает артериальное давление, появляется одышка. При отсутствии своевременной медицинской помощи наступает смерть больной.

профилактика кровотечния в третьем периоде родов состоит из тщательного соблюдения правил ведения родов. Необходимо вести строгий учет общего состояния больной, количества кровопотери, диуреза. Не следует стимулировать сокращения матки с помощью наружной пальпации и массажа, потягиванием за пуповину пытаться ускорить отделение последа. Запрещается введение препаратов, вызывающих спазм матки (эргометрин и его аналоги) в процессе отделения и рождения последа. Пациенткам с высоким риском кровотечения (многоводие, многоплодие и. д.) для его предотвращения вводится 1 мл метилэргометрина внутривенно во время рождения головки плода.

лечение.

Главным условием сокращения матки и остановки кровотечения является опорожнение полости матки. Следовательно, остановка кровотечения возможна после удаления последа из полости матки. Если послед отделился от стенки матки самостоятельно, он может быть выделен из полости матки с помощью наружных приемов. Если послед не отделился от стенки матки самостоятельно, наружные приемы выделения его не эффективны, в таких случаях рекомендуется ручное отделение плаценты и выделение последа.

Следовательно, при возникновении кровотечения необходимо убедиться, отделился ли послед от стенки матки. Если признаки отделения последа положительны (признак Альфельда, Кюстнера-Чукалова и др.). Плацента удаляется из полости матки с помощью наружных приемов (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревич). Иногда это может быть затруднительно в связи со спазмом шейки матки. В таком случае способ Креде должен быть применен на фоне анестезии, для снятия спазма. При отсутствии эффекта проводится ручное вхождение в полость матки и выведение последа.

Если признаки отделения плаценты отрицательны, показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

ручное отделение плаценты.

Введение руки акушера в полость матки с целью отделения и выделения плаценты (или части плаценты, задержавшейся в полости матки) всегда сопряжено с высоким риском развития инфекции. Микрофлора вульвы и влагалища попадает в разорванные кровеносные и лимфатические сосуды матки. Поэтому операция ручного отделения и выделения плаценты должна проводится по строгим показаниям и в асептических условиях.

Показания для ручного отделения и выделения плаценты:

-кровотечение в связи с задержкой отделившейся плаценты в полости матки (при отсутствии эффекта от применения способов наружного выделения последа),

-отсутствие признаков отделения плаценты от стенки матки в течение более чем 30 минут после рождения плода,

-кровотечение, связанное с гипотонией или атонией матки.

Показания к ручному обследованию полости матки после рождения последа:

-задержка частей последа в полости матки,

-подозрение на задержку частей последа в полости матки.

Техника операции.

Больная укладывается на поперечный стол, производится опорожнение мочевого пузыря. Производится обработка операционного поля (наружные половые органы обрабатываются антисептическими растворами). Руки акушера обрабатываются так же, как перед полостными операциями.

Половые губы разводятся левой рукой, правая рука, сложенная конусом («рука акушера») вводится во влагалище и далее в полость матки. Внутренняя (правая) рука акушера должна быть повернута ладонью к лонному сочленению, левая (наружная), рука акушера располагается на области дна матки.

Правая рука вводится в полость матки по пуповине. Как только рука достигает края плаценты, необходимо ввести пальцы внутренней руки в пространство между стенкой матки и краем плаценты. Правой рукой осторожными «пилящими» движениями производится отделение плаценты от стенки матки, в то время как левая рука, надавливая на дно матки, помогает правой. Как только плацента таким образом отделится от стенки матки, левой рукой, за пуповину, послед подтягивается по направлению к нижнему сегменту матки, а затем выводится наружу. Внутренняя (правая) рука акушера остается в полости матки для обследования полости матки. После отделения и выведения последа стенки матки становятся гладкими, за исключением плацентарной площадки, поверхность которой шероховатая. На плацентарной площадке могут оставаться незначительное количество оболочек.

После тщательного обследования полости матки рука выводится из полости матки, внутривенно вводится 1 мл метилэргометрина, на низ живота укладывается пузырь со льдом, при наличии показаний (анемия) проводится трансфузия крови, плазмы с заместительной целью. Если кровотечение продолжается, производится удаление матки оперативным путем.

При наличии у больной осложнений, способствующих развитию инфекционно-воспалительного процесса (длительные роды, длительный безводный промежуток, признаки эндометрита и др.) в течение 3-4 дней проводится антибактериальная терапия: цефтриаксон 250 мг внутримышечно в комбинации с доксициклином 100 мг per os дважды в день.

Отделение плаценты или ее частей обычно происходит достаточно легко. При истинном приращении плаценты отделение ее от стенки матки обычно представляет трудности: кровотечение усиливается, попытка насильственного отделения плаценты может привести к перфорации матки и смерти больной.

В таких случаях экстренно производится экстирпация матки.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Кровотечения, возникающие после рождения последа – довольно частая акушерская патология.

Причины кровотечений из родовых путей в раннем послеродовом периоде:

- Задержка частей плаценты в полости матки. Задержка даже очень маленького участка плацентарной ткани в полости матки нарушает процесс сокращения матки. Не сократившиеся сосуды плацентарной площадки продолжают кровить. Задержка частей плаценты происходит вследствие нерационального ведения последового периода родов, а также в результате плотного прикрепления и приращения плаценты.

Помимо этого, задержка плацентарной ткани в полости матки приводит к септическим осложнениям в позднем послеродовом периоде. Для профилактики этих осложнений производится ручное удаление плацентарной ткани из полости матки. Задержка оболочек не представляет столь серьезной опасности, так как оболочки, как правило, рождаются сами. Тем не менее, при задержке в полости матки более 2/3 оболочек необходимо произвести ручное удаление их, с целью профилактики описанных осложнений.

Гипотония и атония матки. Полная атония матки встречается крайне редко. Гораздо чаще в первые часы после родов развивается гипотония матки.

Причины, приводящие к развитию гипотонического состояния матки в послеродовом периоде, те же, что и в третьем периоде родов: инфантилизм, многоплодная беременность, синдром истощения после затяжных родов, изменения стенки матки после перенесенного в прошлом воспалительного процесса.

Матка при гипотонии вялая, большая, плохо отвечает на внешнюю стимуляцию (массаж, холод), контуры ее нечеткие, кровотечение обильное, быстро становится профузным и приводит к развитию коллапса.

- Разрывы мягких тканей родовых путей. Разрывы шейки матки и глубокие травмы стенки влагалища, промежности и наружных половых органов могут явиться причиной кровотечения, как в третьем периоде родов, так и в послеродовом периоде. Кровотечение начинается внезапно после рождения плода или через некоторое время спустя. Иногда кровотечение начинается в третьем периоде родов и продолжается в послеродовом периоде. Кровопотеря может достигать 1000 мл и выше. Быстро развивается острая анемия (бедность кожи и слизистых, учащение пульса, снижение АД, головокружение т.д.).

- Дефекты гемокоагуляции относительно редко встречаются в родах и в послеродовом периоде. В случае развития гипофибриногенемии (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) способность крови к тромбообразованию снижается или отсутствует полностью, в результате возникает упорное кровотечение, применение стимуляторов сокращения матки в этих случаях остается без эффекта. Дефекты коагуляции развиваются при длительной задержке мертвого плода в матке, при эмболии околоплодными водами, при профузном (гипо- или атоническом) кровотечении.

Профилактика гипокоагуляционного кровотечения заключается в рациональном ведении родов, тщательном осмотре последа, предупреждении разрывов мягких тканей родовых путей. Ведение родов у пациенток с высоким риском развития гипотонического кровотечения должно проводиться в условиях полной готовности к возникновению кровотечения и остановке его.

Лечение.

Успех лечения кровотечения полностью зависит причины, вызвавшей кровотечение. Следовательно, на первом этапе необходимо установить причину кровотечения и принять меры к устранению ее.

Если причиной кровотечений явились разрывы шейки матки, влагалища, промежности, необходимо срочно ушить разорванные ткани. Если причиной кровотечения явилась задержка плацентарной ткани в полости матки, необходимо произвести операцию ручного обследования матки и удаления ткани последа. При гипотоническом кровотечении проводится лечение, направленное на повышение тонуса и сократительной активности матки.

Ручное обследование полости матки проводится, если диагноз задержки плацентарной ткани подтвержден, а также при подозрении на дефект последа.

Исследующей рукой тщательно пальпируются стенки маки, дно матки, область тубных углов (для исключения разрыва матки). После удаления плацентарной ткани матка сокращается и кровотечение останавливается. Опытный акушер-гинеколог может провести эту операцию с помощью тупой кюретки.

Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений назначается антибактериальная терапия.

Борьба с гипотоническим и атоническим кровотечением включает в себя 3 этапа.

I Первый этап.

1. Эвакуация мочевого пузыря. Наружный массаж матки: рукой акушера, расположенной на области дна матки производятся легкие круговые поглаживания (сильные массирующие движения недопустимы, так как дают обратный эффект). Матка под действием массажа сокращается и становится более плотной. На низ живота укладыватся пузырь со льдом.

2. Ручное обследование полости матки с целью удаления сгустков крови и ревизии полости и стенок матки. Одновременно внутривенно вводится 0,5 – 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. Внутривенно капельно начинается введение окситоцина (5 единиц на 500 мл 5% раствора глюкозы).

3. Ревизия мягких тканей родовых путей с целью диагностики и ушивания возможных разрывов.

4. Инфузия свежезамороженной плазмы, альбумина, протеина, трансфузия крови, инфузии солевых растворов с целью восполнения кровопотери, борьбы с гиповолемией.

При отсутствии эффекта переходят ко второму этапу.

II. Второй этап.

Консервативные мероприятия второго этапа могут быть применены при условии продолжающегося кровотечения, если объем кровопотери составил менее 0,8 – 1,0 % от массы тела.

Возможно пе

Date: 2016-02-19; view: 537; Нарушение авторских прав