Техника внутреннего поворота плода

Операция состоит из следующих этапов: введение руки акушера в полость матки, отыскивание ножки, захват ножки, собственно поворот.

Непосредственно перед операцией необходимо повторить влагалищное обследование для уточнения положения плода, степени раскрытия шейки матки и т.д.

Введение руки в полость матки.

Обычно в полость матки вводится правая рука акушера. Однако некоторые хирурги предпочитают вводить в полость матки левую руку. При этом может применяться следующее правило: при повороте плода из поперечного положения в продольное внутренняя рука должна соответствовать позиции плода (при первой позиции плода в полость матки вводится левая рука, при второй позиции – правая рука).

Пальцами наружной руки акушер разводит половые губы, пальцы внутренней руки, сложенные в виде конуса, вводятся во влагалище, а затем в шейку матки (тыльная часть кисти должна быть обращена к крестцу). Наружная рука располагается на дне матки. Оболочки плодного пузыря разрываются пальцами, рука вводится в полость матки. (рис.162, 163 стр. 198 Малиновский).

Отыскивание ножки плода.

При повороте из продольного положения захватывается ножка плода, лежащая спереди (ближе к передней брюшной стенке матери). Выбор ножки плода при поперечном его положении зависит от вида позиции плода: при переднем виде захватывается нижняя ножка плода. При заднем виде захватывается верхняя ножка плода. Отыскивание ножки производится так: определяется бок плода, затем находится подмышечная впадина, далее рука скользит в сторону тазового конца плода, и далее до бедра и ножки плода. При этом наружная рука надавливает на дно, стараясь приблизить ножки плода к внутренней руке акушера. (рис.168 стр. 202 Малиновский).

Захват ножки плода.

Захват ножки может быть произведен двумя способами:

- 4 пальца внутренней руки акушера располагаюьтся на передней поверхности ножки плода, тогда как большой палец располагается в области подколенной ямки(рис. 267 стр. 486 Бодяжина).

- Указательный и средний пальцы захватывают голеностопный сустав, тогда как большой палец поддерживает подошву. (рис.268стр 486Бодяжина).

Собственно поворот.

После захватывания ножки наружная рука акушера отодвигает головку кверху, по направлению к дну матки. В это время внутренняя рука акушера низводит захваченную ножку во влагалище и наружу. Поворот считается законченным, когда ножка плода выведена за пределы половой щели до уровня колена. (рис.170 стр. 202 Малиновский) Это свидетельствует о том, что плода находится в продольном положении. Иногда при поперечном положении плода вместе с изливающимися водами может выпасть ручка плода. Нет необходимости заправлять ее обратно в полость матки, ее необходимо захватить стерильной салфеткой и отвести к симфизу. По мере поворота плода в продольное положение ручка постепенно втянется обратно.

Сразу же после поворота плода необходимо произвести экстракцию его за тазовый конец.

экстракция плода за тазовый конец.

Экстракция плода за тазовый конец применяется в родах, когда возникают осложнений, угрожающие жизни матери или плода и требующие скорейшего окончания родов. Кроме того, этот метод используется как завершение операции внутреннего поворота при полном раскрытии шейки матки.

Не следует путать экстракцию плода с классическим ручным пособием при тазовых предлежаниях плода. Классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях применяется при самопроизвольных родах в тазовом предлежании, после самопроизвольного рождения плода до нижних углов лопаток, объектом действия при ручном пособии являются ручки плода и головка.

При экстракции плода произходит извлечение из полости матки всего плода, начиная с ножки. Это операция производится руками, без применения каких-либо инструментов.

Показания:

- Тяжелые заболевания роженицы, требующие срочного окончания родов (эклампсия, заболевания сердечно-сосудистой системы);

- Возникновение асфиксии плода;

- После операции внутреннего поворота плода на ножку

Условия для проведения операции:

- Полное раскрытие шейки матки;

- Отсутствие несоответствия размеров таза матери и головки плода;

- Вскрытие плодного пузыря.

Плод извлекается за одну ножку (при неполном ножном предлежании), или за две ножки (при полном ножном предлежании).

Экстракция плода за ножку (или ножки).

Если предлежащая ножка плода находится во влагалище, экстракция производится двумя пальцами. Ножка плода захватывается следующим образом: большой палец располагается на области икры, остальные четыре пальца – на передней поверхности голени. Ножка плода может быть захвачены двумя руками, в таком случае большие пальцы рук располагаются на икроножных мышцах. (рис 187 стр. 228 Малиновский). Такой захват ножки предупреждает переломы костей.

Затем производится влечение ножки книзу, до выведения ее за пределы половой щели. Влечение ножки книзу продолжается до тех пор, пока под симфизом не окажутся задние ягодичка и подвздошная кость плода. Затем захватывается в области бедра впереди идущая ножка и поднимается кверху. Таким образом, производится вращение вокруг точки фиксации, происходит сгибание туловище плода и рождение задней ягодички. (рис.188 стр. 228 Малиновский). Не следует освобождать заднюю ножку плода, она родится самостоятельно во время следующей тракции. После рождения ягодичек одной рукой акушер захватывает переднее бедро (большой палец при этом располагается на крестце), в то время как указательный палец другой руки вводится в заднюю паховую складку, большой – располагается на крестце. (рис 189 стр. 229 Малиновский). Остальные пальцы располагаются на верхней части бедер плода. Тракции теперь делаются несколько более горизонтально, до рождения пупка. После рождения пупка осматривают пуповину, не натянута ли она, затем плод выводится до нижнего угла лопатки. Следующий этап ведется так, как описано при оказании ручного пособия.

Экстракция плода за паховый сгиб.

Экстракция плода при чистом ягодичном предлежании начинается с введения указательного пальца руки акушера в передний паховый сгиб. (рис. 192 стр. 232 Малиновский). Тракция производится до тех пор, пока не покажется передняя ягодица плода и под лонной дугой не окажется передняя подвздошная кость. Тракции производятся только во время сокращений матки, сила тракций добавляется к силе сокращений матки. Для усиления тракций можно обхватить оперирующую руку другой рукой в области запястья. (рис. 194 стр. 232 Малиновский). После того, как передняя подвздошная кость окажется под лонной дугой, направление тракции меняется – тракции производятся по направлению вверх. Происходит сгибание туловища плода и рождается задняя ягодица (вращение вокруг точки фиксации). Указательный палец другой руки вводится во вторую паховую складку. Тракции производятся до тех пор, пока родится нижний край лопатки. Ножки плода освобождаются самостоятельно.

Ручки и головка плода освобождаются так же, как и при оказании классического ручного пособия.

Экстракция плода за паховый сгиб – одна из наиболее сложных акушерских операций. Очень быстро устают руки, ягодицы продвигаются медленно. Особенно сложна экстракция плода при глубоко стоящих в малом тазу ягодицах.

Осложнения.

При экстракции плода за тазовый конец возможны следующие осложнения: спазм шейки матки, разгибание ручек плода, образование заднего вида.

Для профилактики спазма шейки матки при извлечении плода операция проводится под наркозом. Кроме этого, перед операцией вводится 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1 мл 1% раствора папаверина.

При разгибании ручек акушер вводит четыре пальца руки во влагалище и ручки опускается вниз «умывательным» движением.

Экстракция плода может также осложниться развитием заднего вида (подбородок плода поворачивается к лону, а затылок – к крестцу). Для высвосвобождения головки при заднем виде предлагается следующая манипуляция. Указательный палец акушера вводится в ротик плода, при нажиме на нижнюю челюсть головка плода сгибается, одновременно другой рукой акушер производит экстракцию плода до тех пор, пока под лонной дугой не окажется корень носа. После этого туловище плода поднимают вверх (на живот матери) и рождается головка. Если произошло разгибание головки и нет возможности достигнуть пальцем ротик плода, рекомендуется поднять туловище вверх (к животу матери), другой рукой как вилкой обхватить плечи плода и произвести экстракцию плода. Головка проходит таз своим вертикальным размером, точкой фиксации становится при этом подъязычная кость.

Вопросы для самоконтроля.

1Наружный поворот плода при поперечном или косом положении плода может быть произведен при сроке:

-* 35 недель беременности

- 39 недель беременности

- 32 недели беременности.

2.Наружный поворот плода при поперечном или косом положении плода должен производиться:

- женской консультации

- *в стационаре.

3. Наружный поворот плода производится:

- *без анестезии

- под местной анестезией

- под общей анестезией.

4.Что из перечисленного не является условинем для проведения наружного поворота плода?

- хорошая подвижность плода

- податливая стенка матки

- нормальные размеры головки плода и таза матери

- хорошее состояние матери

- *рубец на матке после перенесенного кесарева сечения.

5.Если спинка плода повернута к позвоночнику матери:

- * захватывается верхняя ножка плода

- захватывается нижняя ножка плода.

6.Внутренний поворот плода считается завершенным когда:

- * когда ножка плода выведена из половой щели до колена

- когда ножка плода находится в полости таза.

7. Сразу после внутреннего поворота:

- * необходимо произвести экстракцию плода за ножку

- необходимо дожидаться самопроизвольного рождения плода.

Глава 9.

Токсикозы беременных (гестозы)

Гестозы (старое название токсикозы) беременных – это функциональные полиорганые системные осложнения беременности, связанные с развитием оплодотворенного яйца и характеризующиеся различной симптоматикой. Как правило, после родов (после прерывания беременности) все симптомы гестозов исчезают. Однако после тяжело и длительно протекавших гестозов остаются некоторые клинические симптомы и после окончания беременности.

Гестозы классифицируются:

- по частоте (часто и редко встречающиеся формы),

- сроку возникновения (ранние и поздние гестозы)

- клинической картине (легкие, средней тяжести и тяжелые).

Часто встречающиеся гестозы:

I.Ранние токсикозы (гестозы) – до 20 недель беременности.

1.Рвота беременных (легкая форма, умеренная рвота, чрезмерная (тяжелая) рвота).

2.Слюнотечение (легкой, средней, тяжелой степени).

3.Дерматозы беременных.

II.Поздние гестозы (после 2 недель беременности).

1.Моносимптомные формы:

- отеки во время беременности

- гипертензия во время беременности

2.Полисимптомные формы:

- преэклампсия (легкой, средней, тяжелой степени)

- эклампсия (с судорогами и без судорог)

- HELLP – синдром.

Кроме того, как ранние, так и поздние гестозы могут быть в чистой и смешанной форме.

Смешанными называют такие формы гестозов, которые при беременности у женщины, имевшей хроническое заболевание до беременности (анемия, диабет, заболевания сердечно-сосудлистой системы и др.).

О чистых формах говорят, когда гестоз возникает у женщины, не имевшей до беременности каких-либо хронических заболеваний.

Редко встречающиеся формы гестозов могут возникать в любые сроки беременности. К ним относятся:

- желтуха беременных

- острая желтая дистрофия печени

- хорея беременных

- остеомаляция

- артропатия

- бронхиальная астма беременных

- и другие.