Раздел II неонатология

Неонатология - раздел педиатрии, касающийся вопросов физиологии и патологии развития ребенка в период новорожденности - самом важном периоде жизни человека, определяющем во многом его здоровье в последующие годы.

Неонатальный период, или период новорожденности, начинается от момента рождения и заканчивается через 28 полных дней после рождения. Кроме того, существует определение «перинатальный период». Согласно МКБ-Х, он начинается с 22 полных недель беременности (154 дня) и завершается на 7-й полный день после рождения. Выделен перинатальный период в связи с особой значимостью для здоровья человека заболеваний, возникающих в этом отрезке жизни вследствие воздействия патогенных факторов, связанных с экстрагенитальной и акушерской патологией матери. Перинатальный период разделяют на три периода: антенатальный, интранатальный и ранний неонатальный. Антенатальный период начинается с момента образования зиготы и заканчивается с началом родов. Интранатальный период исчисляют от начала родовой деятельности до рождения ребенка. Ранний неонатальный период - первые 7 суток от момента рождения ребенка.

В неонатологии существуют понятия, необходимые для оценки состояния здоровья и степени морфофункционального развития ребенка, его адаптивных возможностей.

Гестационный возраст ребенка - это продолжительность его внутриутробного развития, исчисляемая от первого дня последней нормальной менструации матери в полных днях или полных неделях. Доношенным считают ребенка, родившегося при сроке беременности 37-42 недели. Большинство доношенных детей имеют массу тела более 2500 г и длину более 46 см. Недоношенным считают ребенка, родившегося до окончания 37-й недели беременности. Переношенным является ребенок, родившийся при сроке беременности 42 недели и более.

Независимо от гестационного возраста выделяют среди новорожденных детей:

- с низкой массой тела при рождении (менее 2500 г);

- с очень низкой массой тела (менее 1500 г);

- с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г).

Важны определения живорождения и мертворождения. Живорожденным называют ребенка вне зависимости от его гестационного возраста при наличии в момент рождения хотя бы одного из призна- ков жизни: дыхания, сердцебиения, пульсации пуповины или явных движений произвольной мускулатуры. Мертворождением называют смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности.

Исходя из деления периода новорожденности рассчитывают показатели ранней неонатальной смертности (смертность на первой неделе жизни), поздней неонатальной (смертность на 2-4-й неделе жизни) и неонатальной смертности (в течение первых 28 дней жизни). В периоде новорожденности в России умирают около половины детей, умерших до года.

К моменту рождения ребенка формируется сложная система приспособительных механизмов, благодаря чему в сравнительно корот- кий промежуток времени новорожденный адаптируется к новым условиям жизни. В соответствии с новыми условиями питания и дыхания происходит метаболическая перестройка, во время которой имеет место катаболический характер обмена и наблюдается снижение массы тела в первые дни жизни. По мере завершения метаболической адаптации вновь устанавливается анаболическое направление обмена и идет развитие, присущее раннему детскому возрасту. Параллельно с этим проявляются специфические для этого периода жизни адаптивные реакции на клеточном, тканевом и системном уровнях, обеспечивающие перестройку функций всех систем организма, направленную не только на сохранение его жизнеде- ятельности, но и на дальнейшее развитие. У здорового доношенного ребенка процесс адаптации завершается к 7-10-му дню жизни, тогда как у недоношенного он протекает замедленно. Чем менее зрелым является ребенок, тем дольше он приспосабливается к новым условиям жизни.

В период адаптации новорожденного наблюдаются определенные функциональные состояния, которые принято называть переходными

(пограничными). Будучи физиологичными, они при определенных условиях могут принимать патологические черты и способствовать развитию осложнений (например, желтуха у глубоко недоношенных детей). Пререходными состояниями у новорожденных детей являются:

1) транзиторная потеря первоначальной массы тела, максимально выраженная на 3-4-й день жизни и не превышающая 6 %;

2) транзиторная гипотермия (в первые 30-60 мин жизни) и гипертермия (наблюдается у некоторых детей в момент максимальной потери массы тела на 3-4-й день жизни);

3) транзиторные изменения кожных покровов (физиологическая эритема, родовая опухоль, токсическая эритема - аллергоидная реакция на 3-5-й день жизни);

4) транзиторная гипербилирубинемия (желтуха появляется на 2 сутки жизни и постепенно исчезает к 5-7-му дню);

5) транзиторные особенности функции почек (олигурия в первые сутки жизни, протеинурия, мочекислый инфаркт, инфарктная моча);

6) гормональный криз (нагрубание молочных желез, метроррагии и др.);

7) транзиторный дисбактериоз и физиологическая диспепсия;

8) транзиторное состояние системы кровообращения в связи с постепенным закрытием фетальных шунтов;

9) транзиторные особенности гемостаза и гемопоэза.

Приспособительные возможности новорожденного зависят в значительной мере от условий, в которых протекало его внутриутробное развитие, так как они во многом определяют состояние морфоло- гической и функциональной зрелости различных органов и систем плода к моменту его рождения. Поэтому указанные переходные состояния бывают выражены в разной степени, в разных сочетаниях, а иногда наблюдаются лишь отдельные из них. В большинстве случаев переходные состояния у новорожденных проходят к концу раннего неонатального периода, их сохранение у детей старше 7-дневного возраста следует расценивать как симптом патологии и принимать меры для дополнительного обследования ребенка.

Дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) Шифр МКБ-Х - Р05 (замедленный рост и недостаточность питания плода).

Задержка внутриутробного развития ребенка - синдром, который появляется во внутриутробном периоде жизни и характеризуется

снижением показателей массы тела и роста новорожденного на два стандартных отклонения и более (или ниже 10-го центиля) по сравнению с должными для данного гестационного возраста.

Частота рождения детей с ЗВУР широко варьирует в разных странах (от 3 до 30 %), так как зависит от положенных в основу диагноза критериев, от генетического груза популяции, социально-экономи- ческих условий жизни, здоровья женщин репродуктивного возраста и других факторов. Частота ЗВУР в популяции новорожденных в г. Москве составляет 67,4 на 1000 детей, родившихся живыми в срок, и 179,5 на 1000, родившихся преждевременно.

Причины задержки внутриутробного развития ребенка.

1. Эндогенные: хромосомные заболевания, многоплодие, внутриутробные инфекции, врожденные пороки развития.

2. Экзогенные: социально-биологические, нарушающие нормальное течение беременности (плохое экономическое положение и недостаточное питание, профвредности, вредные привычки и т. д.), соматические заболевания матери и их обострения во время беременности, осложнения беременности и патология плаценты.

Срок беременности в момент воздействия неблагоприятного фактора и его продолжительность определяют форму ЗВУР.

Симметричная форма (гипопластический вариант) - масса тела, рост и окружность головы отстают от должных для данного гестационного возраста величин. Наблюдается у новорожденных, внутриутробное развитие которых протекало в неблагоприятных условиях с самых ранних сроков беременности. Часто при этой форме ЗВУР у ребенка имеются стигмы дизэмбриогенеза (диспластический вариант).

Асимметричная форма (гипотрофический вариант) - масса тела отстает от должной для данного гестационного возраста. Рост и окружность головы соответствуют возрасту. Наблюдается при неблагоприятных условиях внутриутробного развития во второй половине беременности.

Различают три степени ЗВУР:

I) легкая степень - гипотрофия I - дефицит 1,5 сигмы или от 25-го до 10-го центиля;

II) средняя степень - гипотрофия II - дефицит 2 сигмы или от 10-го до 3-го центиля;

III) тяжелая степень - гипотрофия III - дефицит более 2 сигм или менее 3-го центиля.

Наряду с отставанием физического развития у новорожденных может наблюдаться задержка формирования функций ЦНС - несо- ответствие постурального, пассивного тонуса и рефлекторных реакций гестационному возрасту. При этом выделяют равномерное отставание этих функций от должного развития на 2-4 недели или диссоциированное развитие, когда формирование безусловных рефлексов задерживается в большей степени, чем тонических реакций. Эти дети составляют наиболее тяжелый контингент, поскольку в большинстве своем имеют нарушение нейроиммуно-эндокринной регуляции на клеточном и тканевом уровнях, что определяет состояние полиорганной недостаточности и неустойчивость гомеостаза.

Процесс адаптации к новым условиям окружающей среды у новорожденных с ЗВУР затруднен, протекает медленно с большим напря- жением всех функциональных систем организма. При этом нередко возникают требующие немедленной коррекции нарушения гомеостатических функций, в развитии которых определенную роль могут играть связанные с ЗВУР особенности обменных процессов в организме ребенка и отсутствие индивидуального подхода к его вскармливанию.

Наиболее частые осложнения ранней неонатальной адаптации детей с ЗВУР.

1. Асфиксия при рождении.

2. Гипогликемия возникает в первые сутки и может иметь место в течение нескольких дней.

3. Полицитемия.

4. Неврологические нарушения.

5. Синдром аспирации околоплодных вод и/или мекония.

6. Легочные геморрагии.

7. Повышен объем плазмы при рождении и объем внеклеточной жидкости. Велика склонность к отекам.

8. Повышена теплоотдача и снижена теплопродукция.

9. Уменьшено число циркулирующих Т-лимфоцитов, тогда как В- клеток нормальное число.

10. Снижены процессы опсонизации, хемотаксиса, фагоцитоза.

11. Низкий уровень иммуноглобулина G.

12. Гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипербилирубинемия у недоношенных детей с ЗВУР.

13. Задержка постнатальной перестройки гемодинамики. Выхаживание и вскармливание новорожденных с ЗВУР требует индивидуального подхода с учетом степени зрелости ребенка и

наличия сопутствующей патологии. ЗВУР новорожденного вносит существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности, обусловленной тяжелыми повреждениями ЦНС (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, минимальные мозговые дисфункции).

Согласно концепции «фетального программирования» (Lucas А.,1991), в условиях дефицита нутриентов и кислорода у внутриутробного плода изменяется скорость клеточного деления, распределение типов клеток и их метаболическая активность, что определяет «программирование» структуры органов и особенности регуляции на клеточном уровне. Это детерминирует предрасположенность к сердечно-сосудистым, метаболическим и эндокринным заболеваниям в зрелом возрасте. Наблюдаются:

1) ишемическая болезнь сердца;

2) повышение артериального давления;

3) сахарный диабет II типа и инсулинорезистентность;

4) нарушение обмена холестерина и свертываемости крови (повышение уровня сывороточных ЛПНП и концентрации фибриногена в плазме крови);

5) синдром поликистозных яичников (повышение уровня андрогенов в период внутриутробного развития);

6) изменение метаболизма скелетной мускулатуры (сниженный уровень гликолиза и продукции АТФ, повышенное окисление жиров);

7) повышенная активность симпатической нервной системы. Профилактика ЗВУР плода заключается в оздоровлении женщин

репродуктивного возраста и в обеспечении адекватной помощи беременным: при постановке на учет в женской консультации выявление факторов риска развития плацентарной недостаточности и ЗВУР плода, динамический контроль за состоянием здоровья беременной и своевременная госпитализация в стационар.

Date: 2016-02-19; view: 971; Нарушение авторских прав