Семиотика нарушений полового развития

Аномалии одной или нескольких детерминант формирования пола могут привести как к анатомическим, так и к функциональным отклонениям от «нормы» и различным клиническим формам нарушения половой дифференцировки. Тип нарушений половой дифференцировки зависит от причин и времени ее возникновения в онтогенезе.

На ранних этапах эмбриогенеза изменения хромосомного набора, например 45 XO - синдром Шерешевского-Тернера (код по МКБ-Х - Q96), или нарушения функции половых хромосом могут привести к агенезии гонад, т. е. к развитию организма без половых желез. В дальнейшем происходит формирование женского фенотипа с выраженным гипогонадизмом.

К этому же периоду нарушений дифференцировки гонад относят и синдром гонадальной двуполости (истинный гермафродитизм - Q99 - по МКБ-Х), когда в гонадах одновременно происходит

дифференцировка обеих зон половой закладки (яичек и яичника). У большинства больных с этой патологией определяют женский (46 XX), реже - мужской (46 XY) кариотип. По мнению некоторых авторов, смешанная гонада возникает у зародыша с мозаицизмом по HY-антигену.

Результатом хромосомных аберраций, генных мутаций (Q97 - другие аномалии половых хромосом, женский фенотип, Q98 - другие аномалии половых хромосом, мужской фенотип по МКБ-Х) может быть появление дисгенезий гонад. Дисгенетичные яички не обеспечивают в полной мере регресс мюллеровых протоков и нормальную маскулинизацию наружных гениталий, что способствует развитию дериватов парамезонефральных протоков (матки, маточных труб, верхней трети влагалища) и проявляется уже при рождении ребенка в бисексуальном строении наружных гениталий (неопределенность пола и псевдогермафродитизм - Q56 по МКБ-Х). Синдром дисгенезии яичников при нормальном женском кариотипе и фенотипе может проявиться только в пубертатном периоде более или менее выраженным гипогонадизмом (врожденные аномалии яичников - Q50

по МКБ-Х).

Нарушению нормального формирования мужских наружных гениталий способствует недостаточное активизирующее влияние тестостерона, вырабатываемого как фетальными яичками, так и надпочечниками. Например, синдром неполной маскулинизации (ложный мужской гермафродитизм), при котором у больных с мужским генетическим и гонадным полом выявляют интерсексуальное строение наружных гениталий: расщепленная мошонка, гипоспадия уретры, недоразвитие полового члена. В МКБ-Х эти заболевания представлены рубриками Q54 - гипоспадия и Q55 - другие врожденные аномалии мужских половых органов.

При полном отсутствии (монорхизм) или аплазии яичка используют шифр Q55.0 МКБ-Х. В постнатальной жизни заболевания или состояния, сопровождаемые гибелью яичников (яичек), при нормальном кариотипе, строении внутренних и наружных гениталий проявляются в пубертатном периоде отсутствием вторичных половых признаков и соответственно репродуктивной способности.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальные расстройства - E25 - по МКБ-Х) - наиболее частая причина вирилизации девочек в раннем возрасте (проявления любых мужских андрогензависимых признаков). Это наследственное забо-

левание, связанное с нарушением биосинтеза глюкокортикоидов еще во внутриутробном периоде из-за врожденного дефицита ряда ферментных систем надпочечников («врожденная ошибка метаболизма»). Низкий уровень кортизола в крови по принципу обратной связи ведет к усилению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом и, следовательно, к гиперплазии коры надпочечников, в основном сетчатой зоны, где усиленно вырабатываются гормоны, синтез которых не нарушен (преимущественно андрогены). Это ведет еще во внутриутробном периоде к маскулинизации наружных половых органов у девочек (женский псевдогермафродитизм), а в постнатальной жизни проявляется в гетеросексуальном строении гениталий.

При внутриутробном формировании мужского пола необходимо выделить фазу опускания яичек в мошонку (22-32-я неделя), которое происходит под влиянием как гормональных, так и механических факторов. Неопущение яичка (яичек) называют крипторхизмом (односторонний или двусторонний) и кодируют шифром Q53.

Ложный пубертат. Дифференциальной диагностики требует состояние ложного пубертата, который обусловлен заболеваниями с увеличением выработки половых гормонов, не зависящим от гонадотропной функции гипофиза. Гиперплазия эндокринных желез или опухоли, продуцирующие гормонально активные вещества, могут вызывать развитие вторичных половых признаков. Гонады при этом остаются в инфантильном состоянии, не происходит ни сперматогенеза, ни овуляции, т. е. возникает нарушение последовательности полового созревания.

Гонадное ложное половое развитие - относительно редкая патология. У мальчиков это связано с опухолью, растущей из интерстициальных клеток Лейдига в яичке. В таких случаях дети растут быстрее, они более мускулисты, наружные гениталии быстро увеличиваются в размере, появляются оволосение, мутация голоса. После удаления опухоли ложная вирилизация останавливается. У девочек изосексуальное ложное половое развитие чаще всего связано с опухолью в гранулярных клетках яичников, продуцирующей эстрогены. Первым симптомом этого состояния чаще бывают нерегулярные ановуляторные менструальноподобные выделения или изолированное телархе (развитие молочных желез) при отсутствии (или незначительной выраженности) полового оволосения. В таких случаях шифр МКБ-Х зависит от характера опухоли.

В основе ложного полового развития, сопровождающего патологию надпочечников (врожденный адреногенитальный синд- ром - шифр Е25 МКБ-Х), лежит повышенная продукция андрогенов. Отчетливое формирование вторичных половых признаков отмечают лишь у мальчиков (яички всегда остаются недоразвитыми), а у девочек проявления вирилизации вызывают картину гетеросексуального псевдопубертата.

Ятрогенное ложное половое созревание может возникнуть при длительном приеме глюкокортикоидов, анаболических половых гор- монов.

Для обозначения нарушений полового развития, связанных с каким-либо патологическим процессом, используют соответствующую кодировку МКБ-Х. При первичной диагностике неуточненного нарушения полового развития применяют шифр Е30.9

МКБ-Х.

Преждевременное половое развитие (ППР) (pubertas praecox) - обширная группа заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу, которые объединяет появление одного или ряда вторичных половых признаков, обусловленных воздействием половых гормонов на организм раньше физиологического пубертата.

В клинической практике к диагностике подобного состояния прибегают при появлении вторичных половых признаков у маль- чиков до 9,5-10 лет, у девочек - до 8-9 лет или появление менархе до 10 лет.

Истинное ППР - все формы pubertas praecox, в основе которых лежит повышенная продукция гонадотропных и соответственно гонадных гормонов. Формирование гормональных корреляций в подобных случаях повторяет особенности становления гипоталамогипофизарно-гонадных взаимосвязей у здоровых подростков, только в более ранние сроки. Половое созревание всегда идет по изосексуальному типу.

Церебральное ППР. Причина истинного ППР, как правило, связана с той или иной церебральной патологией. Это могут быть опухоли, последствия антенатальной патологии, нейроинфекций, черепных травм. Например, преждевременное половое созревание, вызванное гиперфункцией гипофиза, обозначают шифром Е22.8 МКБ-Х.

Идиопатическое (конституциональное) ППР. Помимо церебральной выделяют еще идиопатическую (конституциональную) форму

истинного ППР, когда явные нарушения со стороны ЦНС отсутствуют. Конституциональное ППР чаще регистрируют у девочек. Преждевременное становление менструальной функции обозначают шифром Е30.1 МКБ-Х (преждевременная менструация), а преждевременное увеличение молочных желез - шифром Е30.8 МКБ-Х (другие нарушения полового созревания). При идиопатических формах истинного ППР под влиянием повышенной продукции гонадотропинов соматическая половозрелость может возникать очень рано. Большие психологические трудности связаны с совершенным сперматогенезом или способностью к беременности, с одной стороны, и инфантилизмом психики и социальной незрелостью, с другой. Несмотря на сходство внешних проявлений, физическое и половое развитие таких детей имеет ряд особенностей, позволяющих отвергнуть точку зрения на ППР как на «нормальный пубертат в ненормально ранние сроки». При начальных проявлениях ППР дети, как правило, опережают сверстников в физическом развитии. В последующем в связи с ранним закрытием эпифизов формируется низкорослость. Особенности полового развития при конституциональной форме ППР у девочек включают возможные нарушения этапов появления эстроген- и андрогензависимых вторичных половых признаков: запоздалое или слабо выраженное половое оволосение по сравнению с развитием молочных желез, внутренних и наружных гениталий. В этом, очевидно, находит свое отражение автономность созревания системы гипоталамус-гипофиз-гонады (гонадархе) при незрелой системе адренархе, которая, вероятно, начинает функциониро- вать в обычные сроки. Определенная особенность есть и в форме молочных желез. Их увеличение в основном происходит за счет роста железистой ткани без предварительного изменения ареолы. При вполне сформировавшейся молочной железе ареола и сосок остаются «детскими» - бледно окрашенными, плоскими (очевидно, из-за нарушения нормального действия эстрогенов, пролактина и гонадотропинов на ткань молочной железы). Менархе как кульминационный момент полового созревания не зависит от развития других половых признаков, подчас являясь первым симптомом ППР. Менструации могут приходить достаточно регулярно при допубертатном развитии гениталий и матки, возможно, из-за повышения рецепторной чувствительности ткани эндометрия к эстрогенному влиянию.

Синдром задержки полового развития диагностируют при отсутствии у подростков вторичных половых признаков после 13,5 лет и у девочек при отсутствии менструаций к 15 годам и старше. Клинически и патогенетически это гетерогенная группа наруше- ний развития репродуктивной системы. Можно говорить о трех основных механизмах, лежащих в основе задержки полового развития:

• позднее созревание гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы;

• позднее созревание рецепторов половых клеток, взаимодействующих с гонадотропинами;

• низкая чувствительность тканей наружных половых органов к воздействию половых гормонов.

К причинам задержки полового развития относят патологию беременности и родов, неблагоприятные условия раннего развития ребенка, голодание, ожирение, хронические соматические и инфекционные заболевания, эндокринопатии, поражения ЦНС. Задержка полового развития может идти как параллельно с задержкой физического, психического созревания, так и дисгармонично с расхождением в темпах роста и развития.

Нельзя забывать о возможности наличия конституционально обусловленного «замедленного пубертата» (код по МКБ-Х - Е30.0: задержка полового созревания). В таком случае, как правило, дети заметно отстают от сверстников и в физическом развитии; но в дальнейшем как рост, так и половое созревание проходят нормально. Очевидно, что нельзя оставлять без внимания подростков, у которых отсутствуют какие-либо признаки пубертата спустя два года и более после средних сроков появления этих признаков в популяции.

При нарушении стереотипов полоролевого поведения используют следующие рубрики МКБ-Х: F64 - расстройства половой идентификации; F65 - расстройства сексуального предпочтения; F66 - пси- хологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией.