Биологическая зрелость

В практическом здравоохранении, а также при различных научных исследованиях чаще всего детей и подростков группируют по паспортному возрасту. Хотя дети, прожившие одинаковый период времени, могут находиться на самых различных этапах морфофунк-

ционального развития органов и систем, что зависит как от наследственности, так и от факторов внешней среды. Широкий разброс индивидуальных вариантов темпов развития приводит к тому, что календарный (паспортный) возраст и уровень морфофункционального развития (биологический возраст) могут довольно существенно расходиться. Знание уровня биологической зрелости необходимо для многих практических целей. Существует целый ряд морфологических критериев, по которым можно судить о биологическом возрасте ребенка.

Костный возраст. Общепринятым и достоверным критерием степени биологического развития как в пренатальной жизни (с 4-5-го месяца внутриутробного развития), так и во все последующие периоды постнатального онтогенеза служит так называемый костный возраст (костная, скелетная зрелость). Его основной показатель - стадия оссификации скелета, свойственная данному хронологическому возрасту, а также срокам синостозирования (слиянию эпифизов с метафизами). Этапы оссификации стадийны и доступны анализу при рентгенологическом исследовании, поэтому определение костного возраста можно считать инвазивным методом. Его недостаток - относительная трудоемкость и невозможность применения при скрининг-обследованиях. Хотя определение морфологической зрелости костной ткани может быть основано на сроках окостенения любой части скелета, в качестве своеобразной модели для изучения процессов оссификации предложена кисть левой руки. В Приложении 14 приведено схематическое обозначение костей левой кисти, средние сроки появления рентгенологических признаков центров оссификации костей кисти у детей в нашей стране и по данным зарубежной литературы. Стандартное отклонение костного возраста от хронологического для детей до года составляет 2 мес; на втором году - 4 мес; к 7 годам - 7 мес; старше 7 лет - 12-15 мес.

В оценке биологической зрелости костной ткани у ребенка первого года жизни большое значение имеет состояние швов и родничков черепа. Стреловидный, венечный и затылочный швы начинают закрываться с 3-4-месячного возраста. Задний, или малый, родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25 % новорожденных и закрывается не позднее 4-8-й недели жизни. Передний, или большой, родничок у новорожденного имеет размеры от 3x3 см до 1,5x2 см и закрывается с 9-го до 18-го месяца после рождения.

Замедленное закрытие родничков не всегда говорит о задержке биологического созревания, а чаще связано с нарушением процессов окостенения (рахит, несовершенный остеогенез, гипотиреоз и др.); а также с наличием хронически повышенного внутричерепного давления (гидроцефалия).

Половые различия в сроках дифференцировки скелета проявляются уже с первых месяцев жизни: девочки в этом отношении несколько опережают мальчиков. Вариабельность темпов окостенения у девочек выражена в меньшей степени, чем у мальчиков, особенно в старшем школьном возрасте.

Зубной возраст. Прорезывание молочных зубов, смена молочного прикуса на постоянный могут служить критериями зубного возраста. Метод ограничен возрастными рамками (6 мес - 2 года и 6-13 лет). Оценка степени окостенения зубов по рентгенограмме не получила практического применения. Закладка зубов начинается к концу 2-го, а их кальцификация - с 7-го месяца внутриутробной жизни (в основном молочных). Незадолго до родов кальцификация начинается и в зачатках постоянных зубов, которые будут прорезываться первыми. Окончательно этот процесс завершается к 18-25 годам.

В молочном прикусе различают два периода. Первый длится от начала его формирования до 3-3,5 лет. В этом периоде зубы стоят тесно без промежутков между ними, стертость зубов незаметна, прикус ортогнатический вследствие недостаточного роста и вытягивания вперед нижней челюсти. Для второго периода (от 3,5 до 6 лет) характерны появление физиологических промежутков между зубами (диастемы или тремы), значительная стертость зубов и переход прикуса из ортогнатического в прямой.

Смена молочных зубов на постоянные (период сменного прикуса) характеризует биологический возраст в интервале от 6 до 13 лет. Выявлена, хотя не очень большая, корреляция зубного возраста с развитием скелета и уровнем полового созревания.

Половые различия в зубной зрелости отражают общий морфофизиологический статус организма. У девочек раньше происходит смена молочного прикуса на постоянный, что происходит параллельно с более ранним ускорением роста и половым созреванием.

Первыми из постоянных зубов прорезываются моляры, которые стабилизируют зубную дугу и играют большую роль в окончательном формировании челюсти и правильного прикуса. Затем последовательность появления постоянных зубов примерно такая же, как и при

появлении молочных. После смены молочных зубов на постоянные в возрасте около 12 лет появляются вторые моляры. Третьи моляры (зубы мудрости) прорезываются в возрасте 17-22 лет.

Для ориентировочного суждения о долженствующем количестве молочных зубов у ребенка 6-24 мес жизни можно использовать формулу: n - 4, где n - число месяцев жизни. Для ориентировочного суждения о долженствующем количестве постоянных зубов у детей старше 5 лет жизни применяют формулу: 4 x n - 20, где n - возраст ребенка в годах.

Запоздалое прорезывание зубов характерно для гипотиреоза (задержка прорезывания как молочных, так и постоянных зубов); нарушений фосфорно-кальциевого обмена; тяжелых нарушений питания (недоедание, нарушение переваривания и всасывания); хронических инфекций. Нередко это проявляется и как конституциональная семейная особенность.

Психомоторное развитие в оценке биологической зрелости ограничено возрастом. Большое влияние на психомоторное развитие оказывают внешнесредовые факторы. Тем не менее показатели моторного развития ребенка первого года жизни, сроки исчезновения рудиментарных рефлексов новорожденного могут служить критериями биологической зрелости ребенка в этот период.

Половое развитие в оценке биологической зрелости возможно только в пубертатный период. К тому же выраженные индивидуальные особенности полового созревания не позволяют разработать объективные критерии оценки уровня биологической зрелости ребенка по данным полового развития. Хотя в некоторых случаях определение возраста «половой зрелости» может служить критерием биологической зрелости подростка.

Антропометрические критерии биологической зрелости (индексы пропорциональности) универсальны для использования во все возрастные периоды. Описаны следующие индексы пропорциональности: длина ноги (см)/высота верхнего лица (см)х100; высота верхнего лица (см)/длина тела (см)х100; длина ноги (см)/длина тела (см)х100, окружность головы (см)/длина тела (см)х100. Наиболее коррелирующим с биологической зрелостью индексом у девочек служит отношение длины ноги к длине тела, а у мальчиков - отношение окружности головы к длине тела.

Методологические подходы в определении уровня биологической зрелости по данным индексов пропорциональности заключе-

ны в следующем. По разработанным среднепопуляционным центильным таблицам оценивают уровень биологической зрелости по каждому индексу. При его «среднем», «ниже среднего» или «выше среднего» уровнях (4-й, 3-й, 5-й центильные коридоры) биологическая зрелость по данному индексу соответствует паспортному возрасту. В противном случае определяется возраст, в котором фактическое значение индекса попадает в 4-й центильный коридор, что и считают «биологической» зрелостью по оцениваемому индексу.

По совокупности данных по каждому индексу, с учетом возраста, которому соответствует длина тела ребенка, определяют его биологический возраст по антропометрическим данным. Это может быть среднее арифметическое «возрастов» его индексов или наиболее часто встречающийся возраст биологической зрелости.

Основные антропометрические признаки, меняясь с возрастом, в итоге зависят от окончательных размеров тела и конституциональ- ных особенностей индивидуума. Тем не менее, несмотря на мнение о невысокой практической значимости антропометрических индексов как показателей биологической зрелости, следует отметить, что темпы роста ребенка, результирующиеся в конкретной длине тела, выступают в качестве одного из четких маркеров морфологической зрелости.

Несомненно, наиболее объективная оценка биологического развития ребенка должна учитывать комплексные данные антропометрии, костного возраста, зубной формулы, полового и психомоторного развития, физической работоспособности, показателей динамометрии и т. д.

Изменение функциональных показателей (например, интервальные показатели электрокардиограммы, показатели внешнего дыхания, гематологические показатели и так далее) с возрастом отражает морфо- функциональное созревание органов и систем в онтогенезе и является отражением биологической зрелости ребенка. К сожалению, большая вариативность этих показателей, расплывчатость понятия «функциональная норма» не позволяет их достоверно использовать в оценке уровня биологической зрелости. Тем не менее в отдельных случаях (например, первый и второй перекрест в лейкоцитарной формуле в 5-7 дней и 5-7 лет, изменение кислотности желудочного содержимого во втором полугодии жизни, повышение уровня половых гормонов перед визуальными признаками пубертата) данные функционального обсле-

дования могут использоваться в качестве дополнительных критериев уровня биологической зрелости ребенка.

Несомненно, наиболее объективная оценка биологического развития ребенка должна учитывать комплексные данные антропометрии, костного возраста, зубной формулы, полового развития, пси- хомоторного развития, физической работоспособности, показателей динамометрии и так далее.