Скрытое соматическое заболевание

Во всех приведенных случаях наличие физического дефекта было явным, и при постановке диагноза основ­ная задача заключалась в том, чтобы понять психоло­гические закономерности реакции детей на свои не­достатки. В других случаях, однако, соматическое за­болевание может быть менее очевидным, и важный элемент при дифференциальной диагностике будет свя­зан с ответом на вопрос о том, страдает или не страдает данный ребенок какой-то соматической болезнью. Психиатр всегда должен быть готов к тому, чтобы про­вести полное медицинское освидетельствование, по­скольку некоторые соматические заболевания маски­руются под эмоциональные нарушения или нарушения поведения. То, как это происходит, мы проиллюстриру­ем на двух примерах.

Брюс был направлен в консультацию в возрасте восьми лет, поскольку предполагалось, что он стра­дает начавшейся за 18 месяцев до этого истериче­ской слепотой. Осложнения начались с необоснован­ных капризов и нараставшего, упрямства. Брюс жил в одной спальне со своими родителями, и было высказано предположение, что он оказался свиде­телем «семейной сцены».

Осложнения зрения появились после ссоры меж­ду его матерью и бабушкой, когда отец, желая на­учить его игре в крикет, требовал, чтобы мальчик «смотрел на шарик». Брюс посетил врача-педиатра, который не обнаружил никаких соматических ано­малий, и был направлен в психиатрическую кли­нику, где с ним раз в неделю проводили сеансы психотерапии. Во время процесса лечения случилось так, что к ним домой в гости пришел слепой человек. На Брюса произвело большое впечатление отно­шение окружающих к этому слепому, в особенности к тому, как его кормили.

Брюс продолжал выглядеть ребенком с частич­ной потерей зрения, и по мере того, как его зрение

становилось все хуже и хуже, он был госпитализиро­ван в психиатрическое детское отделение для даль­нейшего обследования. Исследование глаз по-прежнему не обнаруживало никаких аномалий. Отец мальчика был вспыльчивым человеком, придававшим большое значение своему личному мнению. У него сохранилась сильная зависимость от собственной матери. Он был твердо убежден, что Брюс на самом деле притворялся. Мать Брюса была более спокойной личностью, однако в силу ее фригидности брак не был счастливым. Существовало много аргументов в пользу того, что слепота Брюса могла иметь истерическую природу. В семье были трудности в период, непосредственно предшествовавший началу заболевания мальчика, отмечались стрессы, и, очевидно, для Брюса слепота представляла собой способ привлечения любви и вни­мания. Однако в прошлом у Брюса никогда не возника­ло никаких эмоциональных нарушений, а медленно прогрессирующая слепота бывает редко основана на истерии.

Брюс был подвергнут тщательному обследованию для того, чтобы определить, существуют ли в его пове­дении хоть какие-то намеки на психогенную природу слепоты. Было замечено, что он продолжает поиск иг­рушек и пищи на ощупь даже в тех случаях, когда не знает, что за ним проводится наблюдение, и если он хочет увидеть что-то, он смотрит краешком глаза. Поскольку эти данные указывали на «истинную» слепоту, было предпринято дополнительное офтальмо­логическое обследование. При этом был обнаружен не­большой избыток пигмента в заднем отделе глаз, что иногда указывает на редкую форму дегенеративного заболевания, поражающего мозг и глаза.

К сожалению, этот предварительный диагноз на про­тяжении следующего года подтвердился, поскольку болезнь Брюса стала прогрессировать и при обследо­вании глаз были найдены еще более очевидные анома­лии. Его перевели в школу для слепых, затем в больни­цу для умственно отсталых детей, поскольку интеллект у него резко понизился и появились эпилептические при­падки.

Герберт впервые поступил в консультацию в воз­расте семи лет с диагнозом предполагаемого аутиз-

ма. По этим данным, у него не отмечалось динамики в умственном развитии, он вел себя как маленький ребенок, испытывал трудности в концентрации вни­мания и был агрессивным по отношению к другим детям. Он был возбудим и, казалось, не понимал, что ему говорят. Он мог провести несколько часов, решая головоломки, а потом переделывать их заново; отказывался играть с другими детьми. Он очень любил своих родителей.

Ранние фазы его развития были нормальными, правда, он заметно позже начал говорить. Грамма­тика его речи была довольно спутанной, а произ­ношение было плохим и нечетким. В возрасте двух с половиной лет его осмотрел опытный специалист-аудиолог, который сказал, что слух мальчика, ве­роятно, является нормальным, однако необходимо повторное обследование в течение года.

Вскоре семья переехала, и повторного обследова­ния проведено не было.

Задержки в развитии речи сначала объясняли тем, что мальчик рос в семье, говорящей на двух языках (отец говорил по-немецки, а мать по-англий­ски), позже их стали объяснять эмоциональными на­рушениями у ребенка. Во время беседы с консуль­тантом Герберт был внимательным, отзывчивым и хорошо вошел в контакт. Он с удовольствием общал­ся с врачом, проводившим обследование, в ответ на просьбу разъяснил смысл того, что говорил, однако он часто нейравильно понимал то, что говорили ему. Поведение Герберта было совершенно непохоже на поведение аутичного ребенка, и целый ряд факторов позволил предположить, что ребенок, возможно, стра­дает частичной глухотой. Во-первых, его речь была на­рушена, и ее качество говорило о возможности нару­шения за счет глухоты. Далее, затруднение понимания не согласовывалось с его языковыми возможностями и степенью развития способности к совместным дей­ствиям. Клиническое обследование продемонстрировало вероятную глухоту, в частности включающую потерю реакции на звуки высокого тона. Обследование подтвер­дило этот диагноз.

Мальчик был направлен на лечение к специалистам-аудиологам, которые установили слуховой протез и ор­ганизовали специальную дополнительную помощь в

школе. Вскоре после выявления истинной природы труд­ностей, которые испытывал Герберт, его эмоциональное состояние улучшилось, и год спустя он был уже хорошо адаптирован и лучше учился в школе.

В обоих случаях дети были обследованы опытными специалистами-медиками, которые делали все нужные анализы. Однако истинная природа соматических за­болеваний была неявной, поэтому детям был поставлен диагноз психического расстройства, и на какое-то время этот ярлык снял вопрос о дальнейших обследованиях. Это было особенно некстати в случае с Гербертом, так как первый обследовавший его врач определил необ­ходимость повторного обследования, а заболевание мальчика поддавалось лечению.

Рассмотренные примеры подчеркивают необходи­мость повторного переосмысления диагнозов и повтор­ных обследований в тех случаях, когда динамика раз­вития указывает на то, что исходный диагноз может быть ошибочным. Эти примеры также подчеркивают, что психиатры должны проводить достаточно полное соматическое обследование направляемых к ним детей.

поскольку негенетические факторы также играют важ­ную роль в их развитии и течении.

Аналогичные соображения справедливы в отноше­нии расстройств поведения, связанных с хромосомными особенностями.

Тем не менее было бы совершенно неправильным считать, что генетические факторы несущественны для развития. Напротив, близнецовые исследования пока­зывают, что генетические воздействия играют исклю­чительно важную роль в определении индивидуальных различий, касающихся интеллекта, предрасположен­ности к неврозам и других личностных характеристик (179). Как уже отмечалось, генетические факторы иг­рают важную роль в развитии многочисленных осо­бенностей темперамента. Однако их действие недоста­точно для того, чтобы предопределить тот или иной тип поведения ребенка. Речь, скорее, идет об опреде­ленном типе взаимодействия с окружающей средой, что приводит в конечном счете к формированию ин­дивидуальных черт личности.