Церебральные расстройства

В то время как среди детей с хроническими сомати­ческими заболеваниями, не влияющими на работу моз­га (такими, как астма и диабет), отмечается незначи­тельное повышение частоты случаев нарушения про­цесса обучения и эмоционального развития, у детей с травмой мозга или нарушениями его функций отклоне­ния в психическом развитии встречаются гораздо чаще (161). Так, исследование, проведенное на острове Уайт, показало, что у детей с церебральным параличом, эпи­лепсией и другими сходными заболеваниями частота нарушений поведения была в 3—4 раза выше, чем у других детей. Правда, это означает, что примерно две трети детей с церебральными расстройствами не стра­дают расстройствами психики, однако у трети из них подобные расстройства обнаруживаются, и таким обра­зом встает вопрос о повышенном риске для психическо­го здоровья детей с подобными заболеваниями.

Чтобы оказать таким детям адекватную помощь, необходимо знать, почему и как у них развиваются эмоциональные нарушения и нарушения поведения. Смысл первого вопроса заключается в том, насколько такие нарушения непосредственно связаны с травмой мозга. Безусловно, существуют определенные состоя­ния, которые являются прямым результатом мозговой травмы. Например, травма мозга может приводить к некоторому снижению интеллекта, к появлению опре­деленных речевых затруднений, а в отдельных случаях осложнять координацию движений. Кроме того, следствием мозговой травмы могут быть нарушения

внимания.

Однако травма мозга не приводит к каким-то типич­ным или особым формам эмоциональных нарушений

или нарушений поведения. У детей с нарушениями мозговой функции обнаруживаются те же проблемы, что и в любой другой группе детей, включая состояние тревоги и страха, избыточной активности и агрессии, трудностей общения с другими детьми, антиобщест­венного поведения.

В прошлом считали, что существует особый тип на­рушений поведения, характерный для ребенка, кото­рый перенес мозговую травму, психиатры даже иногда говорили о «синдроме повреждения мозга» или «синдро­ме минимального повреждения мозга». Это понятие обычно использовалось для детей с повышенной дви­гательной активностью. Однако исследования, прове­денные в последние годы, показали, что эта концепция является неверной (161, 176). Согласно результатам этих исследований, у большинства гиперактивных де­тей в анамнезе отсутствуют указания на травму мозга, а большинство детей, перенесших мозговую травму, не являются гиперактивными. В данном случае речь идет не о том, что нарушения психического развития у ребенка с детским церебральным параличом или эпи­лепсией являются какими-то особыми, дело просто за­ключается в том, что у них они встречаются гораздо чаще.

Встает вопрос: почему это так? Для ответа на него следует выяснить отличительные особенности детей, у которых после перенесенной мозговой травмы разви­ваются эмоциональные нарушения и нарушения пове­дения. Чем именно отличаются они от других детей с мозговой травмой, нормальных с точки зрения пси­хического развития?

Здесь важны несколько факторов. Часть из них относится непосредственно к мозговой травме, а ряд других связан с появлением психических проблем у детей, которые не перенесли никакой мозговой травмы. Эмоциональные нарушения и нарушения поведения отмечаются чаще, если травма затронула оба полуша­рия мозга, следовательно, можно предположить, что нажным является объем травмы. У детей с эпилепсией нарушения являются более частыми в той подгруппе, которая страдает психомоторными припадками. Такие припадки связаны с поражением височной доли мозга, поэтому место (очаг) повреждения также может сыграть гною роль.

Создается впечатление, что психические нарушения встречаются чаще в тех случаях, когда следствиями мозговой травмы являются припадки или аномальная электрическая активность мозга, таким образом, важен также тип возникающего церебрального нарушения. Вообще говоря, создается впечатление, что аномально высокая электрическая активность мозга ведет к тяж­ким последствиям.

Все перечисленные факторы являются результатом травмы мозга, однако, помимо них, важную роль мо­гут играть и факторы, не имеющие отношения к со­стоянию нервной системы. Вообще среди детей низкий интеллект и невозможность обучения чтению сильно коррелируют с повышенной частотой психических нару­шений. Точно такая же ситуация характерна для груп­пы детей с травмой мозга. При этом низкий коэффи­циент умственного развития и трудности в обучении чтению могут быть следствием повреждения мозга, од­нако довольно вероятно, что механизмы, которые свя­зывают отмеченные выше явления с нарушениями эмо­ций и поведения, близки к тем, которые встречаются и у нормальных детей.

Неврозы родителей, разлад супружеской жизни и «разбитые семьи» обычно часто связаны с появлением детских психических расстройств. То же самое наблю­дается и в семьях детей с церебральным параличом, эпилепсией и другими нарушениями деятельности моз­га. В этом отношении ребенок, перенесший мозговую травму, очень похож на всех других детей. Перенесен­ная мозговая травма делает его более уязвимым, одна­ко он подвергается воздействию тех же самых стрессов и неблагоприятных влияний, что и другие дети. Пло­хие социальные условия или низкий социальный статус могут увеличивать риск возникновения психического расстройства у такого ребенка.

Если попытаться на основе всех этих данных вы­делить возможные механизмы, связывающие мозго­вую травму с появлением эмоциональных нарушений или нарушений поведения, то становится ясно, что эти нарушения могут возникать на основе действия не­скольких различных механизмов. Мозговая травма мо­жет приводить как к общим, так и к специфическим нарушениям сознания, включая речь, восприятие и координацию. Эти моменты в свою очередь могут быть

связаны с нарушением интеллекта и с затрудненным обучением чтению.

Каким образом затруднения при обучении чтению могут приводить к появлению проблем психического характера, пока до конца не понятно, однако это может происходить из-за снижения успеваемости. Ребенок, от­стающий в школе и получающий плохие отметки, не только постоянно сталкивается с неприятными напо­минаниями о своих неудачах, но и является предметом осуждения дома и в школе. Такое осуждение особенно вероятно, если затруднения обучения чтению отмечают­ся на фоне нормального развития интеллекта. Вероят­но, в таких обстоятельствах ребенка постоянно по­буждают «работать лучше», в то время как он чувствует, что уже работает на максимуме своих возможностей. Результатом может быть эмоциональная депрессия, или протест — в зависимости от личностных особен­ностей ребенка. Если все действительно складывается таким образом, то можно предположить, что в специаль­ных школах со сниженными требованиями к ученикам и при отсутствии конкуренции с нормальными детьми затрудненное обучение чтению будет в меньшей степе­ни коррелировать с психическими нарушениями. Про­веденное по этому вопросу исследование подтверждает наши выводы (175).

Еще один механизм связан с особенностями темпе­рамента. Хотя этот_ вопрос и не был исследован систе­матически, создается впечатление, что у детей, пере­несших мозговую травму, больше вероятность появле­ния особенностей, которые коррелируют с высоким риском психических нарушений. Речь идет о таких особенностях, как нерегулярность физиологических функций, отсутствие пластичности, повреждение спо­собности к адаптации, импульсивность и плохое вни­мание. Эти особенности темперамента повышают вероят­ность появления эмоциональных расстройств и наруше­ний поведения, оказывая влияние на окружающих, ог­раничивая жизненный опыт самого ребенка и умень­шая его возможность приспосабливаться к меняющим­ся обстоятельствам.

Третий из обсуждаемых механизмов подразумевает реакцию общества на имеющиеся у ребенка нарушения. Известны бытующие предрассудки (особенно по поводу эпилепсии), относящиеся к целому ряду соматических

нарушений. Эти предрассудки существуют потому, что люди не понимают сути подобных нарушений и пугают­ся их. Предрассудки могут приводить к формирова­нию такого отношения к ребенку, которое будет нару­шать его психическое развитие. Хотя это обстоятельство и не является столь важным фактором развития пси­хических нарушений у детей, перенесших мозговую травму, оно тем не менее требует повышенного вни­мания.

Собственное отношение ребенка к своим дефектам также является важным моментом, поскольку в ре­зультате неправильного отношения может развиться низкая самооценка. Например, некоторые из наруше­ний деятельности мозга являются особенно пугающими и тягостными для ребенка. Внезапная потеря сознания, происходящая при эпилептическом припадке, может быть очень тягостной, ведь ребенок никогда не знает, когда в ходе приступа он потеряет сознание.

Последними по порядку рассмотрения, но отнюдь не по важности оказались действия, которые мы пред­принимаем ради блага ребенка, хотя они и могут об­ладать неблагоприятными побочными эффектами. На­пример, госпитализация влечет за собой отрыв от шко­лы, нарушает процесс обучения, а лекарственные пре­параты могут оказывать на ребенка как седативное, так и возбуждающее действие, причем это может мешать его нормальной психической деятельности. Недавние исследования показали, что некоторые из обычных ле­карств могут в определенной степени мешать процессу обучения.

Таким образом, из всего вышесказанного следует, что обследование страдающего психическими расстрой­ствами ребенка, ранее перенесшего мозговую травму, должно быть всеобъемлющим и, как и в других слу­чаях, носить комплексный характер. Мозговая травма создает для ребенка повышенный риск возникновения психического расстройства, однако сам факт перене­сенной травмы не объясняет, почему возникают те или иные осложнения. Перед планированием лечения в каждом конкретном случае необходимо определить, какие факторы, связанные с самим ребенком и его окружением, привели к появлению данного нарушения и какие из этих факторов действуют в настоящий мо­мент.

Все эти моменты можно проиллюстрировать приме­рами развития трех детей, у каждого из которых после тяжелой травмы головы возникли психические рас­стройства; лежавшие же в основе возникновения этих нарушений механизмы были совершенно разными. В возрасте шести лет Эрнест попал в тяжелое дорожно-транспортное происшествие, в результате которого у него произошел перелом ноги и перелом косте'й черепа. Две недели он лежал в бессознатель­ном состоянии и не мог говорить в течение месяца. Примерно через 9 месяцев он был направлен на консультацию в связи с тем, что постоянно задавал бессмысленные вопросы, испытывая чувство трево­ги, плакал, имел массу странных привычек, был непослушным и трудным ребенком. После мозговой травмы он стал довольно неуклюж, что привело к появлению беспокойства и неуверенности по поводу повседневных дел, таких, например, как утреннее одевание.

На протяжении года, предшествовавшего тому несчастному случаю, в который попал Эрнест, его мать становилась все более депрессивной, причем она дошла до попытки совершить самоубийство. Это произошло в тот период, когда Эрнест поправ­лялся после черепно-мозговой травмы. Настроение матери оставалось пониженным, и ей было трудно ухаживать за ребенком, она то раздражалась и сер­дилась на него, т*о становилась слишком вниматель­ной и доброй, чтобы как-то загладить предшество­вавшее неприятное ребенку поведение. Отец в связи с особенностями своей работы редко бывал по вече­рам дома и очень мало заботился о детях. Брак был напряженным уже в течении многих лет. Ро­дители Эрнеста часто ссорились.

Потеря мальчиком речи была прямым следствием перенесенной им черепно-мозговой травмы. Тенденция 1С постоянному задаванию вопросов появилась в тече­ние периода восстановления речи. В вопросах Эрнеста присутствовали многие элементы, характерные для речи детей, обучающихся говорить. Эти элементы слу­жат для практики и исследования языка, а также для получения информации.

Хотя такое поведение раздражало находившуюся в состоянии депрессии мать, однако в самом задавании

вопросов ничего ненормального не было. Позже эта форма поведения стала использоваться мальчиком в качестве способа поиска поддержки. Несчастный слу­чай способствовал также возникновению тревоги Эр­неста по поводу неуклюжести и отсутствия координа­ции движений. Тем не менее гораздо более важным фактором было депрессивное заболевание матери и влияние этого заболевания на ее взаимоотношения с сыном. Как время начала заболевания, так и его форма позволили предположить, что тревога, капризы и труд­ное поведение Эрнеста были реакцией на напряжен­ность, страдания и непоследовательное поведение ма­тери. Это предположение подтвердилось, когда впослед­ствии сестра Эрнеста (которая не попадала в дорожно-транспортное происшествие) стала реагировать на си­туацию точно таким же образом.

Лечение состояло из нескольких этапов. Один из консультантов стал заниматься с матерью, чтобы по­мочь ей преодолеть трудности в супружеской жизни, не допускать участия Эрнеста в ее ссорах с мужем и выработать у нее последовательное и более эффектив­ное отношение к капризам и страхам Эрнеста. Было также назначено медикаментозное лечение антидепрес­сантами. Психиатр провел с мальчиком индивидуаль­ную психотерапию для того, чтобы обсудить его реак­ции на перенесенную травму и последовавшую в ре­зультате ее инвалидность, и для того, чтобы Эрнест смог найти какое-то примирение с трудностями и не­благополучием, существовавшими в семье.

Было бы хорошо, если бы в лечении Эрнеста при­нял участие и отец, однако он не согласился это сде­лать, решив к этому времени оставить семью. На про­тяжении последующих шести месяцев состояние Эр­неста значительно улучшилось, поскольку депрессия матери уменьшилась, так же как и трудности, которые она испытывала в общении с мальчиком. Супружеский конфликт разрешить не удалось, правда, он стал ока­зывать меньшее влияние на детей.

Петер также пережил тяжелую черепно-мозго­вую травму в результате дорожно-транспортного происшествия, однако это произошло, когда ему бы­ло 7 лет. Мальчик находился в больнице почти в течение года и был похож на новорожденного ребен­ка: он не мог ни есть, ни говорить. Родителям было

сказано, что, вероятно, он останется «психически больным» на всю жизнь В данном случае прогноз оказался слишком пессимистичным. Мальчик хо­рошо поправлялся и через девять месяцев смог вернуться в школу. В возрасте 13 лет Петер был от­правлен на обследование в связи с сильными при­падками и трудным поведением дома и в школе. Оказалось, что его интеллект лишь несколько сни­жен, однако развитие чтения отставало на четыре года. На протяжении первого года после перенесен­ного несчастного случая у мальчика отмечались припадки, которые впоследствии прекратились. Ха­рактер электроэнцефалограммы свидетельствовал о нарушенной электрической активности мозга. Оба родителя были довольно уравновешенными и пони­мающими людьми, с Петером у них были теплые и дружеские отношения.

Трудности, которые испытывал Петер в момент обследования (речь идет о припадках и непослушании) во многом были сходны с теми, которые переживал Эрнест, однако механизмы, лежавшие в их основе, были совершенно различными. В последнем случае че­репно-мозговая травма оказала прямое воздействие на психическое развитие ребенка, проявившееся в воз­никновении аномальных функциональных характе­ристик мозга (по данным электроэнцефалограммы), и в припадках. Именно такие типы патологических изменений мозга особенно сильно коррелируют с пред­расположенностью к психическим нарушениям.

Второй фактор был связан с сильным замедлением обучения чтению, что также явилось результатом моз­говой травмы. Мальчику оказывали помощь в обуче­нии, однако трудности продолжали оставаться для него источником больших волнений и переживаний. Третьим фактором, оказавшим влияние на Петера, была реакция семьи после несчастного случая. Естест­венно, вначале отношение родителей к Петеру носило отчасти защитный характер, поскольку они ожидали, что ребенок останется инвалидом. Им потребовалось определенное время для того, чтобы привыкнуть к то­му, что признаков физической инвалидности у ребен­ка почти не осталось. Лечение заключалось в том, что специальный консультант — работник социальной службы — помог родителям понять те трудности, с ко-

торыми столкнулся сын, и этот же консультант помог родителям научиться обращаться с ребенком как с нор­мальным мальчиком, а не как с нуждающимся в опеке инвалидом.

На сеансах психотерапии обсуждалось мнение са­мого Петера по поводу переживаемых им трудностей, ему помогли найти конструктивные подходы для их преодоления. Семья была довольно дружной, и пробле­мы, с которыми столкнулся Петер, были в основном решены (несмотря на сохранение аномальной электро­энцефалограммы). Примерно через четыре месяца ле­чение было прекращено.

Маргарет, как и Петер, была направлена на кон­сультацию в подростковом возрасте, через несколь­ко лет после очень тяжелой черепно-мозговой трав­мы. Ее симптомы заключались в том, что она стала подавленной, впала в депрессию и страдала от болей множественного характера. После перенесенного несчастного случая она на протяжении нескольких месяцев находилась в больнице в состоянии тяжело­го паралича, однако впоследствии у нее сохранились лишь мышечная слабость в одной руке, неспособ­ность видеть одним глазом и слегка неуклюжая походка.

Однако вместе с этим у нее резко увеличился вес тела. Маргарет могла в большинстве случаев обслу­живать себя сама, однако некоторые трудности все же возникали — например, ей приходилось писать в неудобной позе. Кое-что она совсем не могла делать, в частности застегивать ботинки и закалывать волосы. В конце концов она научилась преодолевать подобные трудности, став очень аккуратной и точной, однако ее продолжали драз­нить сверстники.

Проблемы Маргарет появились в период после полового созревания, которое вызвало ее растущую озабоченность влиянием ее инвалидности на внеш­ний вид и привлекательность. Она испытывала чувство ревности к своей хорошенькой миниатюр­ной старшей сестре и реагировала на свое внутрен­нее ощущение неблагополучия и собственной ненужности, заигрывая с мужчинами, как бы для того, чтобы доказать, что ее на самом деле любят и ею интересуются. Семья, в которой она жила,

была счастливой и гармоничной, правда, родителей

Маргарет очень огорчало поведение дочери.

В случае Маргарет основные трудности были связа­ны с ее отношением к своей инвалидности и с повышен­ной значимостью, которую приобретают подобные проблемы в период полового созревания. Теперь она хотела большей независимости, но не была уверена, что справится сама. Ей легче было адаптироваться при на­личии явных признаков инвалидности. Но сейчас физические дефекты стали менее выражены, и ей при­ходилось конкурировать с нормальными в физическом отношении девочками. С наступлением половой зрело­сти проблема самооценки приобрела большое значе­ние, и она постоянно помнила о своей неловкости и ожирении, а также о том, как это отражалось на ее сексуальной привлекательности.

Консультант провел беседу с родителями и помог им лучше представить себе природу страхов и сомнений Маргарет. После того как они это поняли, они смогли более эффективно помогать дочери. Однако основное внимание в лечении было сконцентрировано на сеансах психотерапии, проводившихся с самой Маргарет. На этих сеансах задача заключалась в том, чтобы помочь ей понять природу сомнений относительно самой себя и дать ей возможность найти лучшие пути адаптации к своим незначительным физическим недостаткам.

Маргарет была не в состоянии разрешить свои проблемы отчасти еще и потому, что по-настоящему не понимала природы собственных чувств, а отчасти по­тому, что отрицала существование своих проблем. Не сумев легко достичь чего-то, она начинала считать, что вовсе и не хотела этого. Психотерапевт помог Мар­гарет почувствовать себя свободнее при обсуждении то­го, что она думала, и вскоре она легко стала делиться своими чувствами вины, сомнений и обид, которые раньше скрывала от других. Сам факт откровенных бесед с понимающим взрослым человеком оказался для нее очень полезным. Однако для психотерапевта необходимо было двигаться дальше и помочь Маргарет понять, почему и как возникали у нее эти пере­живания.

Высказывая одобрение и задавая вопросы, он сти­мулировал исследование самой себя и выявление скры­тых переживаний. Он использовал интерпретации и

•к-.-

предположения для того, чтобы помочь Маргарет увидеть связи между своими чувствами и действиями. В то же самое время, помогая ей лучше понять ьебя, он следил за тем, чтобы она использовала это понимание для выработки конструктивных решений ее проб­лем.

Маргарет говорила о своих двойственных чувствах в отношении помощи со стороны матери и об обиде за то, что она (Маргарет) была не такая, как все. Эта тема двойственного отношения к помощи поднималась неоднократно во время сеансов лечения. Когда Марга­рет пришла на сеанс не в назначенный день, а на следующий сеанс опоздала, психотерапевт объяснил ей, что это было следствием двойственного отношения к помощи консультации. Маргарет согласилась с этим, и это послужило поводом для плодотворного обсужде­ния ее двойственных чувств, касающихся необходимо­сти принимать помощь от других.

Маргарет также говорила о том, что она должна вернуть долг своей семье за всю ту помощь, которую они оказали ей после несчастного случая, и о своей обиде за то, что семья не смогла обеспечить ей полное выздоровление.

В начале курса лечения у Маргарет появился моло­дой человек. То, что он рассматривал ее как желан­ную и привлекательную девушку, в огромной степени поддержало ее, однако в то же время способствовало обострению ее сексуальных тревог. Другие девочки смеялись над ее физическими недостатками, и она обнаружила, что дружба с мальчиками (у нее их было несколько на протяжении курса лечения) помогала нейтрализовать эти насмешки, а также повышала ее престиж среди девочек. Тревоги и двойственные чув­ства, ощущавшиеся Маргарет, знакомы многим нор­мальным подросткам, однако в данном случае они были усилены вызванной ее физическими недостатками не­уверенностью в себе.

Психотерапия помогла Маргарет повысить свою самооценку (по существу, она была довольно привле­кательна, несмотря на свой дефект) и сделала ее более самоуверенной. Депрессия исчезла на ранней стадии лечения, и на протяжении года, в течение которого она приходила в консультацию, у нее постепенно выра­ботался более стабильный образ себя. Ее взаимоотно-

шения с мальчиками стали естественнее, она более не ощущала потребности доказывать свою привлекатель­ность.