Глава 6. НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

Непаразитарные кисты печени обнаруживают на аутопсии в 0,15—1,86 % случаев (Е. Л. Файн, И. И. Финкель, 1958).

Мы наблюдали 50 больных с непаразитарными кистами пече­ни, среди которых было 77 женщин и 73 мужчины в возрасте от 8 до 67 лет.

Этиология и патог енез. Выделяют несколько причин возникнове­ния непаразитарных кист (Б. В. Петровский и соавт., 1972). Истинные кисты происходят из зачатков желчных ходов, остатка зародышевой ткани вследствие нарушения процессов развития и дифференциации. Y. Nakanuma и соавторы (1984) считают, что множественные кисты в области ветвей воротной вены происходят из околопротоковых желез. Одной из причин образования кист являются внутрипеченочные нарушения циркуляции в ветвях во­ротной вены. Образуются замкнутые полости, внутри которых скап­ливается жидкость, продуцируемая клетками эпителиальной вы­стилки. Посттравматические кисты формируются после разрывов печени без повреждения фиброзной оболочки. Скопившиеся кровь и желчь рассасываются, однако если остаточная полость имеет большие размеры, смыкания окружающих участков паренхимы не происходит.

Кисты связок печени могут образовываться вследствие инвагинации и отшнурования участка брюшины с формированием замкнутой полости.

Причиной образования кист может быть также наличие оста­точных полостей после эхинококкотомии, эхинококкэктомии и дру­гих вмешательств (В. С. Шапкин, 1970).

Преимущественно врожденный характер некоторых кист под­тверждается тем, что они нередко сочетаются с аналогичными кистами почек, поджелудочной железы и других органов.

Течение заболевания может быть различным. Посттравматические кисты в большинстве случаев со временем осложняются нагноением содержимого или аррозией сосудов. По мере роста мно­жественных врожденных кист происходит дегенерация значитель­ного объема паренхимы печени, что сопровождается снижением функциональных возможностей органа вплоть до развития печеночно- почечной недостаточности. Однако до настоящего времени остаются невыясненными факторы, регулирующие интенсивность роста кист.

Патологическая анатомия. Абсолютное большинство кист печени относится к истинным, у которых внутренняя поверхность выст­лана однослойным кубическим или цилиндрическим эпителием. Ложные кисты такой выстилки не имеют.

Иногда между кистами выявляются дольки околопротоковых желез, которые в норме расположены по ходу крупных внутрипеченочных желчных протоков (Y. Nakanuma и соавт., 1984).

Во всех врожденных кистах печени выявляются аберрантные желчные протоки. Это дало повод считать, что образование кист является результатом обструкции и гиперплазии желчных про­токов.

Вместе с тем, поскольку выявленные в стенках кист желчные протоки являются междолевыми, не способными к инволюции, считают, что они возникают вследствие нарушения развития эм­бриональной ткани.

Содержимое множественных кист — прозрачная жидкость без цвета и запаха. Некоторые авторы описывают содержимое кист как жидкость коричнево-зеленого цвета (F. Schulz, J. Funovics, 1980). Единичные кисты могут быть заполнены желеподобной мас­сой, а при нагноении кисты сливкообразным гноем.

В содержимом кист иногда находят холестерин, билирубин, фибрин, муцин, эпителиальные клетки.

Кисты могут локализоваться в различных долях и сегментах печени. Они располагаются в глубине или у поверхности, могут выпячиваться из печени и даже связываться с печенью только тон­кой перемычкой («ножкой»). Часть кист находится в связках печени.

Диаметр кист — от 1—2 мм до 25 см и более. Соответственно размерам объем кист может достигать 10—16 л (В С Шапкин 1970).

Кисты могут быть как одиночными, так и множественными. Хотя четких доказательств патогенетических различий множест­венных кист и поликистоза нет, мы, как и некоторые другие авто­ры, различаем эти два состояния. Множественными считаем такие кисты, которые располагаются в одном или нескольких сегментах печени, однако часть сегментов остается непораженной. Поликистозом печени называем такое состояние, когда кисты имеются в каждом анатомическом сегменте органа.

Непаразитарные кисты печени сочетались с желчнокаменной болезнью у 7 больных, с опухолью поджелудочной железы — у 3, с циррозом печени — у 3, с опухолью желчных протоков — у 2, с забрюшинными опухолями — у 2, с опухолью толстой кишки — у 2, с поликистозом яичников — у 1, с миомой матки—у 1, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — у 1, с аневриз­мой аорты — у 1 больного. Холангиоклеточный рак печени развил­ся на фоне поликистоза у 1 больного.

Клиника. Клинически проявлялись одиночные кисты диаметром 7—8 см, а также множественные кисты при поражении не менее 20 % объема паренхимы печени.

Типичными признаками были ощущение тяжести и распирания в правом подреберье, усиливающееся после еды и физической на­грузки. Постоянную боль в надчревной области и правом подре­берье ощущали 3 больных поликистозом печени, а также 4 боль­ных с посттравматическими кистами. Для последних характерно было указание на перенесенную травму за 3—10 мес до появле­ния жалоб.

Повышение температуры тела до субфебрильной отмечали 17 больных.

Кисты пальпировались в виде множественных мелких узлов, расцененных как цирротически измененная печень у 4 больных. Поликистоз печени был принят за опухоль у 2 больных. Равно­мерное увеличение печени отмечено у 5 больных, асцит обнару­жен у 2.

Клинические признаки сопутствующих заболеваний были ярко выражены у 19 больных.

В табл. 7 приведены симптомы непаразитарных кист печени (В. С. Шапкин, 1970).

Вспомогательные исследования. Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови при непаразитарных кистах печени отражали нарушения функции печени и были неспецифич­ными для данного заболевания. Кроме того, на результаты этих исследований оказывали влияние сопутствующие болезни.

Радионуклидное сцинтисканирование обнаружило очаговые из­менения паренхимы печени у 5 из 16 обследованных больных, в остальных наблюдениях установлено диффузное уменьшение на­копления радионуклида.

Ультразвуковое сканирование выявило кисты у 93 из 127 об­следованных больных (рис. 27).

Не были диагностированы кисты диаметром менее 5 мм.

Ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет обнаружить кисты печени как участки аваскуляризации по нарушению симметрии деления внутрипеченочных артериаль­ных ветвей, извитости и истончению артерий (A. A. Arianoff и соавт., 1979).

Лапароскопия выявила кисты печени у 2 обследованных нами больных. Показанием к выполнению лапароскопии в обоих на­блюдениях послужило подозрение на метастатическое поражение печени.

Другие методы — рентгенологическое исследование желудка, выделительная урография — обнаруживают косвенные признаки увеличения печени и (или) кистозного поражения почек.

Классификация. Б. В. Петровский и соавторы (1972) разли­чают следующие виды непаразитарных кист печени.

1. Поликистозная болезнь, или поликистоз печени:

а) с пора­жением только печени;

б) с поражением почек и других органов.

2. Солитарные, истинные кисты печени:

а) простые солитарные кисты печени;

б) многокамерная цистаденома печени;

в) дермоидные кисты;

г) ретенционные кисты.

3. Ложные кисты печени:

а) травматические;

б) воспали­тельные.

4. Околопеченочные кисты.

5. Кисты связок печени.

В последних двух группах авторы раз­личают истинные и ложные кисты.

Мы считаем нецелесообразным объединение в одной группе с кистами цистаденом и дермоидных кист, поскольку по своей сути они являются опухолями.

Накопление клинического опыта показало, что кистоподобная трансформация желчных протоков происходит не вследствие ре-тенционного расширения протоков из-за нарушения оттока желчи, а является врожденной аномалией (см. главу «Аномалии разви­тия желчевыводящей системы»). Поэтому, с нашей точки зрения, более оправдано рассмотрение кистозной трансформации внутрипеченочных желчных протоков как отдельной нозологической еди­ницы.

Учитывая изложенное, предлагаем следующую классификацию непаразитарных кист печени.

I. По строению стенки кисты:

а) истинные, б) ложные.

II. По количеству кист:

а) одиночные, б) множественные, в) поликистоз печени.

III. По клиническому течению:

а) неосложненные, б) ослож­ненные (нагноением, кровотечением в полость кисты, разрывом стенки, портальной гипертензией, механической желтухой, пече­ночной недостаточностью).

Диагностика. Точный диагноз до операции удается установить лишь при выявлении множественных кист во время лапароскопии, ультразвуковой эхолокации или компьютерной томографии. В остальных случаях обычно ограничиваются выявлением очаго­вой патологии печени как показания к хирургическому лечению, а точный диагноз устанавливают во время операции.

Нередко кисты печени небольших размеров, особенно одиноч­ные, обнаруживаются во время вмешательств, выполняемых по по­воду других заболеваний органов брюшной полости. По нашим данным, удельный вес таких кист составляет 35,8 %.

Дифференциальная диагностика. Непаразитарные кисты пече­ни необходимо дифференцировать с опухолями, паразитарными кистами, абсцессами печени и кистозной трансформацией желчных протоков. Окончательная дифференциация проводится в резуль­тате прицельной пункции образований под контролем ультразву­кового исследования с последующим цитологическим исследова­нием или во время операции.

Хирургическое лечение. Четких показаний к хирургическому лечению непаразитарных кист печени до настоящего времени не существует. С одной стороны, возможность появления таких ослож­нений, как нагноение, кровотечение в полость кисты, особенно час­то отмечаемых при ложных кистах, требует раннего выявления и хирургического лечения этой патологии. С другой стороны, тот факт, что нередко (по нашим данным, в 35,8 %) кисты длитель­ное время протекают бессимптомно и случайно обнаруживаются во время оперативных вмешательств по поводу других заболева­ний, свидетельствует о возможности доброкачественного клиниче­ского течения болезни, особенно истинных кист.

Широкое внедрение в клиническую практику метода ультра­звуковой эхотомографии позволило верифицировать эхографическую семиотику непаразитарных кист. М. Н. Новикова (1986), В. Е. Медведева и соавторы (1990) установили, что неосложнен­ные врожденные кисты имеют правильную круглую форму, четко определяемые стенки и акустически «беззвучное» содержимое, а нагноившиеся кисты характеризуются наличием эхогенного со­держимого повышенной акустической плотности. Трудности при ультразвуковом исследовании возникают и в случаях определения врожденных кист общего желчного протока, которые эхографически не отличаются от полостей печени.

Проведенные указанными авторами исследования, а также дан­ные С. 3. Мовсесяна и соавторов (1990) показали, что применение чрескожной прицельной аспирационной биопсии печени позволяет определить не только наличие кисты, но и характер ее содержи­мого. Учитывая отсутствие осложнений после пункций под конт­ролем, авторы применили этот метод в лечебных целях, а именно: проводили декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию.

В клинике КНИИКЭХ за период с 1986 по 1990 г. прицельные пункции под контролем ультразвукового исследования проведены 73 больным с непаразитарными кистами печени и 13 с поликисто-зом печени (В. Е. Медведев и соавт., 1990). Обобщение получен­ных результатов позволило нам унифицировать показания к таким чисто диагностическим и лечебным манипуляциям, как декомпрес­сия кисты, склерозирующая и антибактериальная терапия. Уста­новлено, что стойкий терапевтический эффект при использовании чрескожного пункционного метода с последующим склерозирова­нием кист получен в тех случаях, когда диаметр полости не пре­вышал 6 см.

После лечения пункционным методом у 71,4 % больных исче­зает необходимость в оперативном вмешательстве. Так, повторное эхографическое исследование регистрирует стабильное уменьше­ние полостей до 7з по сравнению с прежним объемом, значитель­ное улучшение общего состояния и данных клинико-лабораторных исследований.

Принцип антибактериальной терапии при прицельных чрескожных пункциях нагноившихся кист под контролем эхографии заклю­чается в полной аспирации гноя, промывании полости растворами антисептиков и введении антибиотиков в дозе, соответствующей суточной.

При первой пункции мы использовали антибиотики широкого спектра действия, а при последующих — чувствительные к высе­янной микрофлоре.

При проведении склерозирующей терапии единичных кист пе­чени с помощью чрескожных прицельных пункций под контролем эхографии после полной эвакуации содержимого в полость вводи­ли 96 % этиловый спирт в количестве, соответствующем 1/3 объема аспирированной жидкости. Этиловый спирт использовали ввиду выраженного склерозирующего действия и отсутствия аллергиче­ских реакций при его применении.

Учитывая высокую эффективность пункционных вмешательств из чрескожного чреспеченочного доступа под контролем ультра­звукового исследования, мы считаем этот метод лечения методом выбора, а к оперативному вмешательству прибегаем в случаях: а) осложнений (кровотечение, разрыв кисты); б) многокамерных кист; в) трудности дифференциальной диагностики малигнизации кист; г) неэффективности пункций вследствие связи кист между собой при поликистозе.

Предложено несколько методов оперативного вмешательства при непаразитарных кистах печени.

Вскрытие и иссечение свободных стенок кисты (фенестрация кист) целесообразны при поликистозе. Выступающие из паренхи­мы печени стенки кист иссекают. Соприкасающиеся между собой стенки поверхностно и глубоко расположенных в паренхиме печени кист также иссекают. Мелкие сосуды и желчные протоки, расположенные вблизи стенок кист и поврежденные во время опе­рации, ушивают отдельными швами. Брюшную полость зашивают наглухо. Такая операция выполнена нами у 10 больных. В ранний послеоперационный период от нарастающей печеночно-почечной недостаточности умерла 1 больная, у которой одномоментно фенестрировали более 100 кист печени и почек.

Признаки печеночно-почечной недостаточности отмечены в послеоперационный период еще у 4 больных после вскрытия боль­ших кист. Сецернируемая жидкость из вскрытых кист накапли­валась в брюшной полости в течение 2—3 нед, затем происходило всасывание ее, асцит исчезал. Если же во время операции произ­водили дренирование брюшной полости, то истечение по дренажу жидкости усугубляло проявления печеночной недостаточности, а тенденции к уменьшению объема жидкости не отмечено даже за 4 нед дренирования. Лишь после удаления дренажа асцит посте­пенно исчезал.

Наш опыт свидетельствует о том, что фенестрация множествен­ных кист печени противопоказана больным, у которых до опера­ции имеются признаки печеночно-почечной недостаточности.

Вскрытие и наружное дренирование показано при лечении еди­ничных посттравматических кист, осложненных нагноением содер­жимого или разрывом стенки кисты. Техника выполнения опера­ции такая же, как и при одноименной операции по поводу абсцес­са печени. Дренирование непаразитарных кист печени выполнено нами у 5 больных без летальных исходов. Такой метод лечения оказался также эффективным при нагноившихся кистах связок печени (2 больных).

Вскрытие и тампонада полости кисты большим сальником мо­гут быть рекомендованы для лечения неосложненных ложных кист печени. Сущность операции заключается в том, что после вскрытия и опорожнения полости кисты ее выполняют прядью большого сальника на сосудистой ножке. Сальник фиксируют к печени от­дельными кетгутовыми швами. Обязательное условие при выпол­нении подобной операции — отсутствие связи полости кисты с про­светом желчных протоков.

Марсупиализация кисты, которую мы выполнили 3 больным, имеет те же недостатки, что и при лечении эхинококкоза печени.

Цистоэнтероанастомоз с заглушкой приводящей петли с меж­кишечным соустьем применен нами у 3 больных с большими лож­ными кистами печени. Послеоперационный период осложнился нагноением, развившимся в полости кисты, что и привело к леталь­ному исходу. Причины неудовлетворительных результатов цисто-энтеростомии, с нашей точки зрения, следующие. Операция вы­полнима только в тех случаях, когда стенка кисты достаточно плотна и пригодна для наложения швов. Однако именно из-за этого спадения стенок и ликвидации полости в послеоперационный период не происходит, что создает условия для скопления и застоя содержимого. Поступающая из кишечника микрофлора обусловли­вает возникновение и быстрое прогрессирование гнойного воспа­ления.

Учитывая изложенное, цистоэнтеростомию как метод лечения непаразитарных кист считаем неприемлемым.

Энуклеацию (вылущивание) кист производят так же, как и при лечении эхинококкоза печени. Нами выполнено подобное вмеша­тельство у 7 больных. По эффективности энуклеация не имеет пре­имуществ перед резекцией печени с удалением кисты, однако технически значительно сложнее. Учитывая это, считаем выполне­ние энуклеации непаразитарных кист печени допустимым только в тех случаях, когда удаление капсулы не представляет труднос­тей. Для лечения непаразитарных кист, расположенных в связках печени, энуклеацию считаем операцией выбора.

Резекция печени с удалением кисты показана при: 1) ложных кистах, осложненных кровотечением в полость кисты; 2) больших истинных кистах, поражающих 2—3 сегмента печени; 3) единич­ных истинных кистах. Техника резекции печени такая же, как и при лечении опухолей. В клинике КНИИКЭХ выполнено 15 резек­ций печени по поводу непаразитарных кист печени, в том числе 3 анатомические и 12 атипичных.

В клинике разработана следующая методика операции при по-ликистозе печени (рис. 28).

После лапаротомии и ревизии брюш­ной полости фенестрировали все поверхностно расположенные кисты по диафрагмальной поверхности печени производили пло­скостную резекцию ее, удаляя пластинку паренхимы толщиной до 0 5 см на поверхности 30—40 см². Большой сальник делили на три пряди. Одну из них фиксировали отдельными кетгутовыми швами к раневой поверхности печени в области резекции. Две другие использовали для выполнения операции Оппеля—Шалимова: иссе­кали париетальную брюшину вдоль восходящей и нисходящей обо­дочных кишок и фиксировали сальник к брюшной стенке.

Цель операции — не только иссечь наиболее крупные кисты и таким образом уменьшить давление на окружающую паренхиму, но и стимулировать регенераторные процессы в самой печени. По описанной методике оперировали 8 больных, хорошие отдаленные результаты отмечены у 7.

Общее число операций, выполненных в клинике КНИИКЭХ по поводу непаразитарных кист печени, представлено в табл. 8.

Наш опыт свидетельствует о том, что непаразитарные кисты печени встречаются нередко, выбор метода лечения их зависит от конкретных обстоятельств.

Специфические гранулемы печени возникают при туберкулезе, третичном сифилисе, актиномикозе, бруцеллезе, туляремии (И. Л. Брегадзе, В. С. Шапкин, 1972). Симптомы заболевания неспецифичны, больных обычно оперируют с подозрением на опу­холь печени. Истинный диагноз устанавливают во время операции, после гистологического исследования ткани «опухоли». Удаление гранулемы избавляет больного от симптомов, связанных со сдав­лением самой печени и окружающих органов. Операцию выполня­ют по принципам резекции печени при злокачественных новообра­зованиях. В послеоперационный период назначают специфическое медикаментозное лечение.