Глава 2. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ 4 page

Однако для полного и длительного прекращения артериального кровотока в печень перевязки только собственной печеночной ар­терии недостаточно. Уже через 4 сут после ее перевязки разви­вается коллатеральное кровообращение (S. Bergmark, К. Rosen-gren, 1970). Ангиографические исследования у 20 больных пока­зали, что через 1 нед после перевязки собственной печеночной артерии артериальный кровоток в печени возрастает и возвра­щается к исходным показателям через 4 нед (U. Plengvanit и со­авт., 1971). Артериальный кровоток восстанавливается за счет коллатералей, проходящих в связках печени. Поэтому для полной деартериализации печени необходимо не только перевязать соб­ственную печеночную артерию, но и пересечь все связки печени.

Показанием к деартериализации печени, по нашему мнению, являются неудалимые первичные или метастатические опухоли печени.

Противопоказания — наличие прогрессирующего цирроза пече­ни, клинически выраженной печеночной недостаточности и обус­ловленных ею желтухи, асцита, а также непроходимость воротной вены. Выполнение деартериализации печени при указанных об­стоятельствах чревато развитием острой печеночной недостаточ­ности с летальным исходом.

Нецелесообразно выполнение деартериализации печени и в тех случаях, когда невозможно удалить первичную опухоль внепеченочной локализации или имеются множественные метастазы в дру­гих органах. Исключение составляют гормонально-активные опухоли; в этих случаях прерывание артериального кровоснабжения печени приводит к снижению выброса гормонов метастазами и дает хороший паллиативный эффект.

Техника операции. На уровне пузырного протока выде­ляют элементы печеночно-дуоденальной связки. Необходимость выделения всех элементов связки вызвана возможностью низкого деления собственной печеночной артерии или отхождением правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии. Все артери­альные стволы, проходящие в печеночно-дуоденальной связке, пе­ревязывают и пересекают. Рассекают клетчатку, нервы и лимфа­тические сосуды связки, скелетируя общий печеночный проток и поротную иену. Пересекают печеночно-желудочную связку на всем протяжении. Также на всем протяжении пересекают треугольные и серповидную связки печени. В связи с возможным некрозом желчного пузыря рекомендуют одновременно с деартериализацией печени выполнять холецистэктомию. Заканчивают операцию подведением перчаточно-трубчатого дренажа к самому крупному опухолевому узлу.

Морфологические исследования показали, что после деартериа­лизации печени наступает некроз больших метастатических опу­холей. Сохранившаяся опухолевая ткань характеризуется меньшей плотностью, большим количеством фиброзных волокон, немного­численными митозами, обилием эксцентричных ядер, увеличением цитоплазменно-ядерного соотношения (A. L. Paris и соавт., 1982). В то же время опухоли диаметром менее 1 см практически не изменяются по сравнению с исходным состоянием.

Осложнения деартериализации печени, специфичные для этой операции, отмечены рядом хирургов.

Абсцесс печени как следствие некроза ее паренхимы или боль­шого метастаза описали J. G. Fortner и соавторы (1973), М. V. Мс-Dermott и соавторы (1978). Авторы указывают на необходимость своевременной диагностики этого осложнения и проведения по­вторного вмешательства, заключающегося в дренировании полос­ти абсцесса.

Прогрессирующая печеночная недостаточность развивается в тех случаях, когда не учитывают противопоказаний к выполнению деартериализации печени.

Непосредственными причинами смерти больных могут быть кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка, олигурия (О. Alsamerjo и соавт., 1976; D. К- Kim и соавт., 1976).

Выделение опухолевого детрита через дренаж брюшной полос­ти наблюдали как следствие распада опухоли R. A. Berjian и со­авторы (1980). Они указывают на малую эффективность антибиотикотерапии у таких больных. Возможность подобного осложне­ния диктует необходимость дренирования брюшной полости после деартериализации печени при поверхностном расположении опу­холевых узлов больших размеров.

Деартериализация печени выполнена нами у 18 больных. Пер­вичная опухоль локализовалась в печени у 3 больных, в толстой кишке — у 11, в желудке — у 2, в поджелудочной железе — у 2. Одновременная холецистэктомия произведена у 9 из них. Некро­за желчного пузыря у тех больных, которым не выполняли холецистэктомию, мы не наблюдали. В ранний послеоперационный пе­риод от прогрессирования печеночной недостаточности умерли 2 больных. На аутопсии признаков некроза паренхимы печени не выявлено.

Послеоперационный период протекал без осложнения у боль­ных. Повышение активности АсАТ и АлАТ на 0,2—0,3 ед/л отме­тили у 9 больных, уменьшение размеров печени — у 5. Жили в течение 19—21 мес после деартериализации 4, живы в сроки до 16 мес еще 4, умерли в первые 15 мес после операции 8 больных. Эмболизацию собственной печеночной артерии путем чрескож-ной катетеризации ее для уменьшения артериального кровоснаб­жения опухоли производили Е. Tissot и соавторы (1977). Метод рекомендуется для лечения больных со злокачественными опухо­лями печени, которым из-за тяжести состояния невозможно вы­полнить лапаротомию.

Значительное уменьшение боли после эмболизации собственной печеночной артерии отметили у 22 из 27 больных со злокачествен­ными опухолями печени A. Roche и соавторы (1978). Однако про­цедура сопровождалась 2 летальными исходами, проанализировав которые авторы сформулировали противопоказания к проведению эмболизации. К ним относятся тромбоз воротной вены или ее вет­вей и клинически выраженная печеночная недостаточность.

Установление катетера для интраартериальной инфузии приме­няют как самостоятельный метод лечения, а также в дополнение к деартериализации печени. Катетер диаметром 2—3 см вводят через собственную печеночную артерию на глубину 5—6 см и обвязывают сосуд на катетере тремя лигатурами с интервалом 1 — 1,5 см между ними. Инфузию химиопрепаратов проводят по схе­мам, описанным в разделе, посвященном консервативному лече­нию. В промежутках между инфузиями катетер заполняют изото­ническим раствором натрия хлорида с гепарином из расчета 1 ЕД на 1 мл раствора. После того как принято решение о прекраще­нии внутриартериальных инфузии, в катетер вводят 40 °/о раствор глюкозы для провоцирования тромбоза артерии. На следующие сутки катетер подтягивают на 2—3 см и вновь вводят 40 % рас­твор глюкозы, если тромбоз еще не наступил. На 2-е сутки инфузией жидкости убеждаются в тромбозе артерии, после чего катетер удаляют.

Описанная техника внутриартериальной химиотерапии опухолей печени применена нами у 5 больных с метастазами рака под­желудочной железы (2) и толстой кишки (3). Осложнений, свя­занных с катетеризацией, мы не наблюдали. Выраженный паллиа­тивный эффект отметили у 3 больных.

Учитывая выраженный эффект химиотерапии с введением лекарств через собственную печеночную артерию, считаем необхо­димым во всех случаях завершать деартериализацию печени уста­новлением внутриартериального катетера.

Внутриартериальная химиотерапия с введением лекарств в соб­ственную печеночную артерию не оказывает значительного дейст­вия на внепеченочные метастазы опухоли (К. Sundguist и соавт., 1978). Поэтому такое лечение показано только при внутрипеченочной локализации метастазов.

Прерывистую внутриартериальную химиотерапию злокачест-венных новообразований печени рекомендуют A. A. Eldomeri и К. Mojab (1978). Принцип метода заключается в том, что двухпросветный катетер с надувным баллоном типа манжетки на конце проводят в собственную печеночную артерию через желудочно-сальниковую артерию. Второй конец катетера через контрапер­туру выводят на кожу живота. В послеоперационный период дваж­ды в сутки раздувают манжетку, вызывая окклюзию собственной печеночной артерии на 45—60 мин; за это время через второй канал катетера вводят 5-флюородексиуридин в дозе 0,6 мг/кг. Не­посредственно перед раздуванием баллона внутривенно назнача­ют 5000 ЕД гепарина для предупреждения тромбоза артерии. Авторы считают, что периодическая ишемия печени с введением химиопрепаратов оказывает более сильное повреждающее дейст­вие на опухоль, чем перевязка печеночной артерии.

К другим паллиативным вмешательствам при опухолях печени относится криодеструкция. Криодеструкцию наиболее крупных опухолевых узлов печени мы применили как дополнение к деар­териализации печени и интраартериальной химиотерапии у 5 боль­ных с метастазами рака поджелудочной железы. Криодеструкцию осуществляли аппаратом «Криоэлектроника» при температуре —186 °С в течение 5 мин. Оттаивание произвольное. В послеопе­рационный период значительное уменьшение боли и улучшение общего самочувствия отмечалось у 3 больных.

Гипертермическую перфузию печени для лечения 4 больных с метастатическим раком печени применили Е. J. Quebbeman и соав­торы (1984). После пережатия печеночных сосудов печень перфузировали через воротную вену и печеночную артерию раствором, содержащим эритроциты, белки крови, буферные вещества, гепа­рин и осмотический диуретик, нагретый до 43—44 °С. По данным компьютерной томографии и аутопсии (1) отмечен некроз опу­холи.

Лапаротомией ограничивались в тех случаях, когда невозможность выполнения ни радикального, ни паллиативного вмешатель­ства выяснялась только после ревизии органов брюшной полости. Нами выполнено 70 лапаротомий больным со злокачественными новообразованиями печени (16 летальных исходов). Средняя про­должительность жизни больных с первичным раком печени после лапаротомий составляет 4,2 мес (R. S. Sim, F. S. Bongard, 1984).

Специального рассмотрения требует вопрос о лечении некото­рых осложнений опухолей печени.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка A. A. Inonye и Т. J. Whelan (1979) отметили у 16 из 205 больных с первичным раком печени. Деваскуляризацию желудка выполнили 2 больным, наложили сосудис­тые портокавальные анастомозы — 3. Средняя продолжительность жизни больных составила 6 мес, рецидив кровотечения отмечен только у 1 из них через 17 мес после операции. Из остальных 11 больных консервативную терапию проводили 8, резекцию пе­чени — 2, спленэктомию в сочетании с ушиванием разрыва пече­ни — 1 больному. Средняя продолжительность жизни у этих боль­ных составила 2,4 мес.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что если состоя­ние больного позволяет, то следует стремиться к выполнению операций, надежно ликвидирующих причину кровотечения.

Внутрибрюшное кровотечение наступает вследствие разрыва как доброкачественных, так и злокачественных новообразований печени.

Тяжесть состояния больного значительно усугубляется крово-потерей, поэтому если после лапаротомий обнаруживается значи­тельное количество крови в брюшной полости, а разрыв печени продолжает кровоточить, необходимо временно зажать пальцами и салфеткой место разрыва и наложить турникет на печеночно-дуоденальную связку. Затем восполняют кровопотерю и лишь после нормализации объема циркулирующей крови и центрального венозного давления продолжают оперативное вмешательство.

Внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва опухоли A. A. Inonye и Т. J. Whelan (1979) наблюдали у 13 из 205 больных первичным раком печени. Умерли от кровопотери на фоне кон­сервативной терапии 2 больных. У 2 больных ограничились лапаротомией, так как при ревизии активного кровотечения не установ­лено; больные жили соответственно 2 и 5 мес. Ушивание кровото­чащего участка выполнили 5, перевязку печеночной артерии — 1, резекцию доли печени — 3 больным. В течение первых 30 сут пос­ле операции умерли 4 больных этой группы. Жив через 8 лет пос­ле лобэктомии 1 больной.

После перевязки печеночной артерии у 26 больных со спонтан­ным разрывом опухоли печени летальность составила 56 % (О. Chearanai и соавт., 1983).

Аналогичные результаты получены при лечении внутрибрюшного кровотечения на почве разрыва раковой опухоли печени у 11 больных N. Nagasue и К.Inokuchi (1979). Авторы указывают, что оптимальным методом лечения является резекция печени с удалением опухоли. При невозможности выполнения такого вме­шательства они считают целесообразной перевязку собственной печеночной артерии.

По нашим данным, после ушивания кровоточащих участков пе­чени (2 больных) и ушивания, дополненного перевязкой собствен­ной печеночной артерии (1 больной), умер в ранний послеопера­ционный период 1 больной.

Микроволновой генератор для коагуляции кровоточащей опу­холи и ткани печени вокруг нее применили у 4 больных К. Tabuse и М. Katsuml (1981). Специальную антенну в виде иглы с тефло-новым покрытием вводили в паренхиму печени на расстоянии 3— 5 см от опухоли и воспроизводили колебания частотой 2450 МГц, мощностью 40—60 Вт, длительностью 30—60 с. Последовательным введением иглы по периметру опухоли добивались полной ее коа­гуляции.

Изложенное свидетельствует о необходимости хирургического лечения одиночных опухолей печени. Однако, учитывая сложности техники выполнения и анестезиологического обеспечения резекции печени, целесообразна концентрация больных с этой патологией в специализированных центрах. В ситуации, когда опухоль выявлена во время лапаротомий и нет условий для выполнения радикальной операции, оправданно ограничение объема вмешательства ревизи­ей брюшной полости без биопсии и каких-либо других манипуля­ций, и направление больного в специализированную клинику.

Доброкачественные опухоли печени встречаются в любом воз­расте, чаще у женщин. По данным Weil и соавторов (1978), из 323 первичных опухолей печени доброкачественные новообразова­ния составляют 34 %.

Среди доброкачественных опухолей печени различают следую­щие виды:

I. Эпителиальные:

1) доброкачественная гепатома;

2) доброкачественная холангиома: солидного типа, кистовидного (цистаденома);

3) доброкачественная холангиогепатома (гамартома).

II. Мезенхимальные:

1) гемангиома;

2) гемангиоэндотелиома.

Наиболее часто встречаются гамартомы, аденомы и гемангиомы. Описано также своеобразное поражение печени — пелиоз, гис­тологически проявляющееся кистозным расширением синусоидов со скоплением крови и образованием тромбов в просвете их и некротическими изменениями клеток печени вокруг центролобулярных сосудов, образование артериовенозных свищей (Д. Г. Мамамтавришвили, 1978). Предполагают этиологическую и патогенети­ческую связь пелиоза с длительным приемом анаболических стероидов (F. Naein и соавт., 1973).

Этиология и патогенез. Возникновение аденом печени во мно­гом связывают с нарушением нормального содержания половых гормонов в организме. Описаны наблюдения развития аденом у женщин во время беременности, особенно в последние 3 мес, или вскоре после родов, а также при опухолях яичников (I. Mostay, W. Camble, 1972; L. Mosonyi, 1973; К. G. Ischak, L. Rabin, 1975).

Одной из причин развития аденомы печени является также систематический прием женщинами пероральных гормональных контрацептивных препаратов, содержащих эстрогены. Длитель­ность периода от начала приема указанных медикаментов до по­явления аденомы составляет в среднем 5—6 лет, хотя возможны колебания от 1,5 года до 12 лет (P. W. Catalano и соавт., 1979). Такие аденомы склонны к спонтанному разрыву с кровотечением в брюшную полость (J. Т. Foster, 1977).

Своевременная диагностика аденомы и отказ от дальнейшего приема гормональных препаратов может привести к уменьшению и даже полной регрессии опухоли (Н. Biihler и соавт., 1982). Од­нако такое течение заболевания наблюдается не всегда. Диаметр аденомы колеблется от 4 до 15 см, опухоль обычно инкапсулиро­вана, серовато-желтого или бурого цвета, в связи с чем может быть обнаружена случайно при лапароскопии. По гистологичес­кому строению в зависимости от участия клеточных элементов различают 2 типа аденом: гепатоаденома — доброкачественное образование из клеток печеночной паренхимы и холангиоаденома — опухоль, исходящая из желчных протоков. При обоих типах опухолей гистологический диагноз может быть затруднительным, опухоль может оказаться карциномой гепатоцитов или холангиокарциномой, в связи с чем основным методом лечения аденом печени является хирургический — сегментарная резекция печени или лобэктомия. При прогнозе следует быть осторожным ввиду возможной ошибки в определении доброкачественности опухоли.

Гамартому печени рассматривают как порок развития, анало­гичный секвестрации легкого (Е. Leh и соавт., 1982).

Гамартома представляет собой опухолеподобное конгенитального происхождения уродство. Она состоит из тканей, в норме присутствующих в органе, но расположенных в беспорядке. Так, гамартома печени содержит в себе преимущественно клетки пече­ночной паренхимы, элементы протоков, кровеносные сосуды и со­единительную ткань. Фактически смешанную холангиогепатому рассматривают как гамартому, а некоторые исследователи в эту же группу относят и гемангиомы печени. Гамартома печени отличается тем, что она не является настоящим новообразованием и не имеет наклонности к безграничному росту. Опухоль чаще встре­чается у детей. В 1957 г. в литературе было описано 67 наблюде­ний гамартом печени.

Гамартома — это плотное узловатое образование, расположен­ное под серозной оболочкой печени. Опухоль может также нахо­диться на ножке или глубоко внутри ткани печени. На разрезе имеет сероватый вид, в центре в виде звезды расположена соеди­нительнотканная строма. Капсулы обычно нет, и периферический фиброз является псевдокапсулой, образованной прилегающей па­ренхимой печени. Микроскопически обнаруживается беспорядоч­ный конгломерат пластинок из гепатоцитов, эпителия желчных протоков, сосудистых каналов и обширного фиброза. Периферический фиброз постепенно переходит в нормальную паренхиму печени.

Сосудистые опухоли — гемангиомы — чаще встречаются у жен­щин. Более чем у 10 % больных поражение множественное.

Обычно гемангиомы печени бывают 2 видов: капиллярные и кавернозные. Они могут быть единичными и множественными, обычно поражают только печень, но могут сочетаться и с пора­жением других органов. Часто гемангиомы печени сочетаются с кистами печени или поджелудочной железы. Самые маленькие гемангиомы, описанные в литературе, имеют диаметр до 1 см, а самые большие могут полностью замещать орган. Пораженная часть часто расположена под фиброзной оболочкой в виде вдавления или выпячивания. На срезе гемангиома имеет красный цвет и напоминает по своему строению губку (наличие множества кистозных полостей, наполненных кровью). Окружающая паренхима печени резко отграничена от опухоли и не имеет тесной связи с последней. Обнаруживаются и опухоли на ножке. С усилением процесса фиброзного перерождения возникает состояние, носящее название склерозирующей гемангиомы.

При гистологическом исследовании обнаружено, что гемангио­мы печени в основном состоят из кистозных полостей, наполнен­ных кровью и выстланных эпителием с различным количеством фиброзной ткани. Гепатоциты между кровеносными полостями от­сутствуют или находятся в сдавленном положении. Соседняя па­ренхима не изменена. Элементы фиброза могут быть выражены в различной степени. Злокачественного перерождения не происхо­дит, и гемангиомы следует отличать от гемангиоэндотелиом или диффузного гепатического гемангиоза, который сопровождается обширным поражением кожи и встречается у детей.

Клиника. Доброкачественные опухоли печени клинически про­являются, когда они достигают больших размеров или обнаружи­ваются случайно во время лапаротомии по поводу других заболе­ваний. Гамартома определяется как плотное образование в брюшной полости, часто не отграниченное от печени и смещающееся при дыхании. К другим симптомам, связанным с давлением на соседние органы, относятся рвота, тошнота, ощущение тяжести и переполнения. Опухоль может достигать больших размеров. Все лабораторные тесты, включая пробы на функцию печени, как пра­вило, находятся в пределах нормы. На рентгенограммах отмечает­ся смещение органов брюшной полости вниз и влево.

Наиболее частой жалобой у больных с гемангиомами печени является увеличение живота. Можно прощупать опухолевидное образование, твердое или мягкое, в ряде случаев легко сдавли­ваемое. Диаметр образования колеблется от 4 до 40 см. Распола­гается опухоль чаще в надчревной области или в левом подре­берье. Иногда при исследовании отмечается «шум волчка». Чаще поражается левая доля печени.

Подобные симптомы могут нарастать в течение многих месяцев и даже лет. По мере роста опухоли появляются боль и нарушение пищеварения. Давление на соседние органы может вызвать явле­ния непроходимости пищеварительного канала, а также желчных протоков вплоть до развития стойкой механической желтухи (В. А. Журавлев и соавт., 1976) и образования водянки желчного пузыря.

Лабораторные исследования мало помогают в постановке дооперационного диагноза. Функция печени не нарушена, иногда в сыворотке крови наблюдается повышение содержания билирубина. В ряде случаев оказывает помощь рентгенологическое исследо­вание: плотная масса, состоящая из мягкой ткани, высокое стоя­ние диафрагмы, смещение желудка или толстой кишки влево и книзу, иногда — кальцификация. Некоторые исследователи отме­чают ценность данных сканирования печени и лапароскопии, спленопортографии, ангиографии (селективная ангиогепатография и кавография).

Доброкачественные опухоли обнаруживаются на артериограммах как участки усиленного или, наоборот, ослабленного крово­снабжения. Для гемангиом характерно значительное скопление «депо» контрастного вещества на отдельном участке уже в начале артериальной фазы с длительным сохранением его в течение всего исследования.

Наиболее грозными осложнениями гемангиомы печени являют­ся внутрибрюшные кровотечения, которые могут быть спонтанны­ми, ввиду разрыва крупных сосудистых образований. Кровотече­ние часто приводит к смертельным исходам. Так, D. Errico (1946), наблюдавший 14 больных с разрывом гемангиом, сообщил о 12 ле­тальных исходах. Некоторые исследователи отмечают, что нака­нуне разрыва больные ощущают боль в области печени, по-види­мому, связанную с субкапсулярным кровоизлиянием и растяже­нием фиброзной оболочки. Сам разрыв сопровождается болью в животе и явлениями шока. Разрывы печени чаще отмечаются у детей и даже у новорожденных, родившихся с гемангиомами зна­чительных размеров.

При наличии гемангиомы на ножке возможно ее перекручива­ние с последующим омертвением. Клинически это проявляется внезапной острой болью. При осмотре живота отмечаются выпячивание, болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда маятникообразное движение болезненного образования, располагающегося в надчревной области.

К другим осложнениям относится полный или частичный тромбоз опухоли с последующей организацией тромботических масс, образованием кист. Возможно также развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, желтухи и асцита, связанных с давле­нием опухоли на близлежащие органы. В ряде случаев возникает злокачественное перерождение.

Лечение. Консервативное лечение доброкачественных опухолей применяют редко; возможна и спонтанная регрессия опухоли, воз­никшей вследствие приема контрацептивов. У 2 больных с геман­гиомами печени A. Roche и соавторы (1978) наблюдали хороший клинический эффект после эмболизации собственной печеночной артерии. При гемангиомах больших размеров и обширном пора­жении печени показана рентгенотерапия. Так, К. Ray (1939) отметил значительное уменьшение опухоли (до 1/3 первоначального объема) после длительного курса облучения. Другие исследователи также отмечают положительный эффект данного лечения.

Хирургическое лечение при доброкачественных новообразова­ниях является основным. В зависимости от степени поражения пе­чени применяют анатомические и атипичные резекции.

Атипичные резекции печени показаны при доброкачественных опухолях, поражающих незначительную часть органа и располо­женных вдали от крупных сосудов и желчных протоков. Во всех остальных случаях показана резекция с полным иссечением опу­холи и пределах здоровой ткани. Хирургическим доступом чаще является верхне-срединная лапаротомия или клюшкообразный разрез, как и при злокачественных новообразованиях печени, о чем говорилось выше.

Первое сообщение об иссечении гемангиомы печени принадле­жит Von Eiselberg (1893). В 1910 г. П. А. Герцен удалил левую долю печени по поводу ангиомы. А в 1916 г. Harsley определил важный принцип хирургического лечения гемангиом, заключаю­щийся в том, что линия иссечения опухоли должна проходить не через саму опухоль, а только через нормальную ткань печени, ввиду возможного массивного кровотечения. При расположении опухоли в легкодоступной зоне ее иссекают в пределах здоровых тканей по месту расположения опухоли или производят клиновид­ную резекцию с прошиванием печени аппаратом УКЛ. Кровотечение останавливают путем предварительного прошивания рядом швов по линии иссечения или перевязки всех встречающихся со­судов, которые осуществляли питание опухоли, или операцию вы­полняют в условиях временной ишемии печени, вызванной пере­жатием печеночно-дуоденальной связки. Лобэктомия является предпочтительным методом хирургического лечения крупных опу­холей, расположенных в левой доле печени, а также при пораже­нии всей правой доли. В настоящее время во время операций по поводу гемангиом значительных размеров резекция печени сопро­вождается временным выключением органа из кровообращения. Обусловлено это тем, что видимые границы гемангиомы иногда оказываются значительно меньше истинных, связанных с распро­странением опухоли в глубину паренхимы печени, и при рассече­нии паренхимы может возникнуть профузное кровотечение.

Перевязку собственной печеночной артерии как вынужденную меру для лечения гемангиомы печени, поражающей практически всю паренхиму органа, рекомендуют S. Tarbit и соавторы (1981). По мнению авторов, такая операция является оптимальным мето­дом лечения диффузных гемангиом у новорожденных и детей младшего возраста, особенно при осложнении заболевания сердеч­но-сосудистой недостаточностью.

Альтернативой этому вмешательству является эндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии, которая может быть един­ственной процедурой при обширном поражении органа и невоз­можности выполнить резекцию, а также в качестве превентивной меры за 7—15 дней до операции.

Н. Д. Скуба и соавторы (1990) показали, что в ранние сроки после окклюзии степень кровенаполнения гемангиомы резко умень­шается, то есть происходит ишемизация ткани гемангиомы и в большинстве случаев наблюдаются обширные участки асептичес­кого некроза. В периферических отделах гемангиомы в ранние сроки после окклюзии авторами была выявлена зона вакантной гиперемии. Сочетание полнокровия периферических отделов ге­мангиомы со стазом и тромбозом объясняет отсутствие кровото­чивости этой зоны во время ее хирургического удаления. В более поздние сроки процесс спадения кавернозных полостей прогресси­ровал, стенки каверн сближались. Некротизированные участки гемангиомы в этот период напоминали миксоматозную ткань, не содержащую клеточных ядер. В различной степени поврежденные гепатоциты, а также очаги некроза обнаруживались в паренхиме печени, примыкающей к гемангиоме.

К указанному приему мы прибегли у 5 больных с гемангиомами правой (3) и левой (2) долей печени. Во всех случаях нам уда­лось добиться заметного уменьшения опухоли. Последующая опе­рация — резекция печени — протекала технически более благоприятно с меньшей кровопотерей. Осложнений, связанных с эмболизацией, не наблюдали.

В настоящее время описано свыше 200 резекций печени при гемангиомах, из которых 7з произведена отечественными хирурга­ми (П А Косаченко, 1969; Л. В. Авдей, Г. Д. Васьковский; 1975; В. С. Шапкин, 1977; Б. В. Пашков, Г. Я. Цейтлин, 1978; Л. Л. Шалимов и соавт., 1990; D. Errico, 1975).

Более простым является удаление гемангиом на ножке или расположенных поверхностно по краю печени.

Плановые операции по поводу гемангиом печени, как правило, не представляют большой опасности и обеспечивают стойкое выздоровление даже новорожденным. В то же время хирургические вмешательства при кавернозных гемангиомах, осложненных внутрибрюшным кровотечением, крайне редко дают хороший результат. Остановка кровотечения посредством резекции, марлевой тампонады, тампонады сальником трудновыполнима как технически, так и в связи с быстро прогрессирующим ухудшением общего состояния больного.

Опасным операционным осложнением является спонтанный разрыв опухоли во время вмешательства.

Подобное осложнение нередко возникает у больных с аденомой печени на фоне систематического приема гормональных контрацептивов. На основании опыта лечения 7 таких больных P. W. Саtalano и соавторы (1989) оптимальным методом хирургической коррекции считают резекцию печени с иссечением опухоли. По данным В. С. Шапкина и Ж. А. Гриненко (1981), ослож­нения, требующие хирургического лечения, наступили у 5 из 32 больных с доброкачественными опухолями печени, в том числе: разрыв гемангиомы и внутрибрюшное кровотечение — у 2, гемобилия — у 1, перекрут опухоли на ножке — у 1, сдавление и деформация общего печеночного протока —у 1. Кроме того, гемангиоматозная дегенерация печени сопровождалась сердечно-сосудистой недостаточностью у 1 больного.

По время операций по поводу гамартом печени огромное значение имеет срочное гистологическое исследование измененных узелков. Если опухоль на ножке, она легко удалима. Большую и глубокорасположенную опухоль можно оставить на месте, гистологически установив природу образования, так как гамартома не подвергается злокачественному перерождению. Ввиду отсутствия настоящей капсулы в большинстве случаев удалить новообразо­вание путем энуклеации нет возможности, поэтому производят полную экстирпацию опухоли или резекцию печени.

Рецидивы гемангиом после операций наблюдаются крайне редко.

Нами оперированы 36 больных с доброкачественными опухоля­ми печени, 12 больных с гамартомами и 24 — с гемангиомами. Возраст больных составлял от 5 до 67 лет, преимущественно это были женщины (4:1). Радикальные операции удалось выполнить 32 больным (левостороннюю лобэктомию — 9, левостороннюю гемигепатэктомию — 6, правостороннюю гемигепатэктомию — 4, рас­пространенную правостороннюю гемигепатэктомию — 4, атипичные резекции—10), у 4 больных с гемангиомами печени пришлось ограничиться пробной лапаротомией из-за распространенности процесса на обе доли. В дальнейшем всем им произведена эндо-васкулярная окклюзия ветвей желчной артерии.

Оперированные больные наблюдались в течение 12 лет, рециди­вов не обнаружено.