Глава 2. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ 3 page

Длительность возможного пережатия печеночно-дуоденальной связки без значительных нарушений функции печени до настояще­го времени не определена. Мы пережимали связку на срок от 12 до 32 мин, не наблюдая осложнений в послеоперационный период.

О пережатии печеночно-дуоденальной связки во время резекции печени на срок 51, 55 и 60 мин без осложнений в послеоперацион­ный период сообщают С. Huguet и соавторы (1978).

Экспериментальными исследованиями показано, что для преду­преждения нарушений гемодинамики и метаболизма во время пе­режатия печеночно-дуоденальной связки показано переливание реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, 4 % раствора натрия гидрокарбоната в соотношении 1:3:1 (В. П. Сухоруков, 1982). Для подтверждения гемодинамики во время резекции печени автор рекомендует переливать кровь, коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношениях 2:1:3 и 5:3: 12.

Необходимо учитывать, что после пережатия связки прекраща­ется приток артериальной и венозной крови к печени, но не оста­навливается кровотечение, вызванное повреждением вен. Это объ­ясняется возможным ретроградным поступлением крови в печень из печеночных вен. Для остановки венозного кровотечения прежде всего сдавливают соответствующую долю печени руками. Обычно это делает ассистент. Иногда таким образом удается уменьшить кровоточивость в операционной ране и выполнить необходимое вмешательство. Однако обычно полного гемостаза не достигают, и кровопотеря за время операции превышает 1000—1500 мл и бо­лее. Более надежным методом временного гемостаза является вре­менное выключение печени из кровообращения.

Временное выключение печени из кровообра­щения. Показанием к применению этого метода служат: тесное соприкосновение опухоли с ветвью воротной вены вблизи развил­ки или прорастание опухоли в эту ветвь или в одну из печеноч­ных вен, подозрение на прорастание опухоли в нижнюю полую вену. Необходимость временного выключения печени из кровооб­ращения вызвана тем, что из-за опухоли не удается захватить в зажим один из концов вены.

Принцип метода заключается в том, чтобы прекратить поступ­ление крови в печень по собственной печеночной артерии, ворот­ной и печеночным венам. Однако поскольку сами по себе печеноч­ные вены труднодоступны, то прибегают к прекращению кровотока на всем внутрипеченочном сегменте нижней полой вены. Пре­кращение кровотока по собственной печеночной артерии и ворот­ной вене, как указывалось выше, достигается наложением турни­кета на печеночно-дуоденальную связку на срок до 32 мин, что требует специальной подготовки и применения каких-либо допол­нительных мер.

Прекращение кровотока по внутрипеченочному сегменту ниж­ней полой вены сопровождается резким сокращением притока кро­ви к сердцу (на 50—60 %). В результате нарушается сердечная деятельность. Артериальное давление падает до 0 уже через 40 с. Для продления периода пережатия нижней полой вены использу­ют различные методы.

Внутрисосудистое шунтирование заключается в том, что в про­свет нижней полой вены вводят трубку диаметром 1—2 см. Для введения трубки используют либо разрез стенки вены на уровне почечных вен, либо (при торакоабдомипальном доступе) разрез ушка правого предсердия.

Доступ к надпеченочному сегменту нижней полой вены путем рассечения диафрагмы применяют у детей в возрасте 2—5 лет, ко­гда основной этап операции выполняют через лапаротомный доступ. Непосредственно ниже и выше печени нижнюю полую вену перевязывают на трубке. При этом попадание крови в печеночные вены исключается, в то время как кровоток по нижней полой вене в сердце сохраняется. Экспериментальными исследованиями опре­делены требования к трубке, используемой для внутрисосудистого шунтирования. Внутренний диаметр ее должен быть не менее по­ловины диаметра нижней полой вены, а площадь отверстий, через которые происходит забор крови, в 3 раза больше площади сече­ния трубки (М. Germain и соавт., 1978).

А. М. Гранов и соавторы (1982) применяли для окклюзии ниж­ней полой вены выше и ниже внутрипеченочного сегмента ее на­дувные баллоны. Через бедренную вену проводили трехканальный катетер. Два канала предназначались для раздувания баллона в под- и надпеченочном сегментах нижней полой вены. Через третий канал происходил отток крови из печени. Трехканальный катетер позволял проводить антеградную (через воротную вену) или ре­троградную (через печеночные вены) перфузию печени на время выключения ее из кровообращения. Вводили перфузат температу­рой 18—20 °С со скоростью 100—150 мл/мим. В течение 5—7 мин печень охлаждалась до 27—28 °С, и на этом уровне температура ее стабилизировалась. Методика изолированной перфузии печени на 10—40 мин применена авторами у 8 больных, причем у 3 больных с метастатическим раком в состав перфузата включен фторурацил. Перфузию печени изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера температурой 4°С в течение 45—115 мин при­менили Salasson и соавторы (1979). Подключение аппарата искус­ственного кровообращения для обеспечения длительной перфузии печени разработали В. С. Шапкин и соавторы (1980). Существен­ным преимуществом перфузии является также возможность вымы­вания током жидкости опухолевых тромбов (J. G. Fortner и со­авт., 1974).

Мы производили выключение печени из кровообращения по следующей методике. Через две периферические вены катетеризи­ровали центральные вены и начинали инфузию 5 % и 20 % рас­творов глюкозы, полиглюкина или реополиглюкина и желатиноля с тем, чтобы поднять центральное венозное давление до 160— 180 мм вод. ст. Накладывали турникет на печеночно-дуоденальную связку, не пережимая ее. Мобилизовывали двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы по Кохеру. Непосредст­венно под ними выделяли нижнюю полую вену. Необходимо пом­нить о почечных и правой надпочечниковой венах, которые впадают в нижнюю полую вену на этом уровне. Выше почечных и пра­вой надпочечниковой вен выделяли нижнюю полую вену по окруж­ности и накладывали на нее турникет, не пережимая его. В поддиафрагмальном пространстве выделяли надпеченочный сегмент нижней полой вены по передней и боковым поверхностям. Мы стремились к выделению вены по всей окружности, так как это связано с опасностью повреждения нижних диафрагмальных вен, а также задней стенки нижней полой вены. Мобилизацию надпеченочного сегмента нижней полой вены считали достаточной, если удавалось пережать просвет ее наложением сердечного зажима. Бужировали пупочную вену и вводили в нее катетер диаметром до 3 мм, а при невозможности использования пупочной вены вводили катетер через правую желудочную артерию в собственную печеноч­ную артерию.

Убедившись в достаточном наполнении сосудистого русла, по­вышении центрального венозного давления до 160—180 мм вод. ст. и наличии растворов для струйного вливания, затягивали турни­кеты на печеночно-дуоденальной связке и подпеченочном сегменте нижней полой вены и накладывали сердечный зажим на надпече­ночный участок вены. Одновременно начинали струйное вливание 5 % и 20 % растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, 4 % раствора натрия гидрокарбоната, полиглюкина и же­латиноля через внутривенные катетеры.

Описанная техника позволяла полностью выключать печень из кровообращения на срок до 32 мин без резких колебаний цен­тральной гемодинамики. Перед восстановлением кровотока вводи­ли фуросемид в дозе до 120 мг для быстрого выведения излишка жидкости из организма, а также 4 % раствор натрия гидрокарбо­ната до 600—800 мл для коррекции ацидоза. Выключение печени из кровообращения позволило сократить кровопотерю даже при расширенной гемигепатэктомии до (780±80) мл.

После отсечения резецируемой части печени вместе с опухолью через катетер, установленный в пупочной вене (или правой желу­дочной артерии), промывали сосудистое русло печени, используя 800 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем сосуды по раневой поверхности печени перевязывали и восстанавливали кро­воток в печени, последовательно снимая зажимы с надпочечного сегмента нижней полой вены, печеночно-дуоденальной связки подпеченочного сегмента нижней полой вены. По мере восстановле­ния кровотока захватывали зажимами и перевязывали кровоточа­щие сосуды на раневой поверхности печени, не обнаруженные ра­нее. Установление дренажей, отграничение их от остальной брюш­ной полости проводили так, как это было описано ранее.

Безопасность нормотермического выключения печени из кро­вообращения на срок до 65 мин отметили С. Huguet и соавторы (1978). При длительности ишемии 34—65 мин температура печени к моменту возобновления кровотока снижалась до 33,5—30,9 °С. Помимо пережатия печеночно-дуоденальной связки и нижней по­лой вены под и над печенью авторы у 7 больных прибегли к пере­жатию аорты непосредственно ниже диафрагмы, что позволило снизить кровопотерю в среднем в 3 раза.

Искусственную гипотермию со снижением температуры в пи­щеводе до 31—33,5 °С применил во время пережатия печеночно-дуоденальной связки Г. И. Веронский (1978).

В качестве контроля состояния печени на время выключения ее из кровообращения предлагают определять рН на ее поверхности (А. С. Mac Donald и соавт., 1979). В эксперименте на собаках ав­торы установили строгую корреляцию изменений рН, содержания кислорода и молочной кислоты.

Искусственную гипотензию после введения арфонада применил во время резекции печени у 11 больных Г. И. Веронский (1978). Достоверного снижения кровопотери во время операции не отме­чено, что, по мнению автора, связано с невозможностью поднять печень достаточно высоко для ее обескровливания.

Атипичную резекцию печени считаем показанной при метаста­тических опухолях, поражающих незначительную часть сегмента органа и расположенных вдали от крупных сосудов и желчных протоков. Плоскости рассечения паренхимы печени при атипичной резекции не совпадают с границами секторов и сегментов, одна­ко особенности сегментарного строения необходимо обязательно учитывать во время операции, чтобы не образовались участки орга­на с нарушенным кровотоком или желчеоттоком.

Участки печени, на которых возможно выполнение атипичной резекции, показаны на рис. 17.

По линии предполагаемой резекции печень на всю толщину прошивают несколькими П-образными кетгутовыми швами, а затем клиновидно иссекают участок печени вместе с новообразованием. Если имеется истечение крови и жел­чи с раневой поверхности, необходимо дополнительно наложить П-образные швы через всю толщину печени.

Наружный дренаж желчных протоков после резекции печени применяют Н. Bahr и соавторы (1981). Они считают, что сво­бодный отток желчи способ­ствует более быстрому восста­новлению нормальных показа­телей билирубина и трансаминаз в сыворотке крови.

Мы применили наружный дренаж желчных протоков пос­ле резекции печени по поводу опухоли у 3 больных. Какого-либо изменения течения после­операционного периода у них по сравнению с теми, у которых такой дренаж не использовали, не наблюдали.

Обработку раневой поверхности печени клеем применяли в экспериментальных и клинических условиях А. И. Халькин (1970) и В. С. Готье (1976). Отмечено уменьшение частоты осложнений, связанных с просачиванием кро­ви и желчи после резекции печени. Однако синтетический клей вызывает острую тканевую реакцию, что ограничивает его широкое применение.

Специальный клей в эксперименте применили J. Scheele и со­авторы (1981). В один шприц набирали криопреципитированный фибриноген со средним содержанием протеина 90 мг/мл, а во второй — тромбин, соли кальция, фактор свертывания крови XIII и ингибитор фибринолиза апротинин. Оба компонента клея одно­временно наносили на раневую поверхность печени, края раны осторожно прижимали один к другому. Склеивание наступало че­рез 2—3 мин, остановка кровотечения — еще через 30—60 с.

Криовоздействие на печень в целях гемо- и холестаза в экспе­рименте изучали Б. П. Сандомирский и соавторы (1978), Ю. А. Мартынов и соавторы (1979), Л. М. Парамонова (1980). Установлено, что после криовоздеиствия наступает тромбоз мелких сосудов и окклюзия мелких желчных протоков, кроме того, отме­чена ярко выраженная стимуляция регенераторных процессов в близлежащей паренхиме печени.

Нами изучено в эксперименте и применено у 4 больных крио­воздействие на паренхиму печени после ее резекции с помощью отечественной установки «Криоэлектроника». Отмечено, что уже при охлаждении до —20 °С прекращается просачивание крови и желчи с раневой поверхности. Однако независимо от продолжительности охлаждения через 5—20 мин после оттаивания кровотечение во­зобновилось, но было менее интенсивным. Повторное криовоздей­ствие еще более уменьшило отделение крови и желчи, но пол­ностью оно не прекращалось. Наш опыт позволяет сделать заклю­чение, что криовоздействие в целях гемостаза после резекции це­лесообразно использовать только при дряблой паренхиме, когда наложение швов через всю ткань печени невозможно из-за их про­резывания, а крупные сосуды и желчные протоки в плоскости ре­зекции перевязаны изолированно.

Прошивание печени через прокладки — фасцию, большой саль­ник, синтетические ткани — широко изучалось в предшествующие годы. Однако в настоящее время в связи с рассечением печени по междолевым и межсегментарным щелям необходимости в сдав-лении паренхимы для гемостаза и остановки желчеистечения нет. Более того, как указывалось выше, прошивание печени через всю толщину ее чревато ишемией и некрозом паренхимы.

Для типичных резекций в последние годы применяем разрабо­танный нами способ рассечения паренхимы печени с помощью ме­ханического шва аппаратом УК.Л. При этом предварительную об­работку элементов портальных и кавальных ворот не производим.

После мобилизации правой доли печени скальпелем рассекаем фиброзную оболочку вдоль намеченной линии резекции строго в проекции междолевой борозды по верхней и нижней поверхнос­ти печени. Дигитоклазией тупо проводим палец над глиссоновой триадой в нижней части печени по срединной спайке, отодвигая кпереди печеночные вены, выводим палец на переднюю поверх­ность печени с учетом возможности захвата паренхимы печени аппаратом УКЛ. После прошивания паренхимы печени отсекаем ткань по краю УКЛ со стороны удаляемой части печени. При по­явлении кровотечения сосуды пережимаем зажимами. Затем вы­деляем печеночную вену (правую — при удалении правой полови­ны, левую — при удалении левой половины) так, чтобы палец про­ник между ней и полой веной по направлению к частично рассе­ченной спайке над глиссоновой триадой, в это отверстие вводим УКЛ и прошиваем. Отсекаем ткань печени вместе с веной со сто­роны удаляемой ткани печени. При отсечении удаляемой ткани пальцами сдавливаем ткань с сосудами, а затем прошиваем. На­конец, палец проводим по боковой поверхности полой вены, за­хватывая оставшуюся часть удаляемой ткани, и по ходу ее про­водим УКЛ, беря в захват глиссонову триаду удаляемой части печени до развилки, прошиваем и отсекаем. На оставшейся поверх­ности печени с помощью добавочных швов и коагуляции останав­ливаем кровотечение. К ране подводим дренаж.

Прошивание печени аппаратом УКЛ, кроме этого, применяют при атипичной краевой резекции, выполняемой на фоне цирроза или резкого истончения паренхимы печени. Для удаления II и III сегментов печени или выполнения левосторонней гемигепатэктомии с помощью аппарата УКЛ требуется предварительное рассе­чение покрывающей печень брюшины и некоторое расслоение па­ренхимы. Использование аппарата УКЛ у 42 больных показало его достаточную эффективность.

У 20 больных рассечение паренхимы печени мы производили ультразвуковым аспиратором SUS-201Д-Aloka (Япония). Для это­го после надсечения скальпелем фиброзной оболочки вдоль наме­ченной линии резекции методически разрушали и аспирировали только ткань паренхимы. Таким образом, в ране отчетливо визуа­лизировались все сосудисто-секреторные элементы — как магист­ральные, так и соединяющие поверхности оставляемой и резеци­руемой частей печени. Коммуникантные структуры поэтапно лигировали на зажимах, что обеспечивало практически бескровное операционное поле. Следует отметить, что ультразвуковой аспи­ратор позволяет также своевременно верифицировать аномалии интраорганных структур, предупреждая опасные последствия на­рушения их целости. Работа с ультразвуковым аспиратором требу­ет терпения и выдержки. Опыт показывает, что удлинение при этом времени операции оправдывает риск грозных осложнений, возможных при использовании более «скорых» методов в технически сложных ситуациях. Показанием к применению ультразвукового аспиратора чаще всего служила локализация очага поражения в близи крупных сосудов и желчных протоков в паренхиме печени с угрозой их повреждения и возникновения массивного кровоте­чения.

Резекцию печени с использованием лазерного скальпеля выпол­нили 10 больным. При этом достигали тщательного коагуляционного гемостаза раневой поверхности печени. Применение лазерной установки «Ромашка-2» позволило нам во всех случаях добиться надежного окончательного гемостаза после резекции печени фиссуральпым способом. У 5 больных во время операции сочетали уль тразвуковой аспиратор с лазерным скальпелем.

Коагуляцию раневой поверхности инфракрасными лучами с успехом применили при 158 резекциях печени Е. Guthy и соавто­ры (1984).

Мы оперировали 257 больных с опухолями печени различного характера. Злокачественное поражение отмечено у 220 (85,5%) больных. У 112 больных был первичный рак печени, у 108 — мета­статический. Возраст больных составил 5—75 лет. Мужчин было большинство (62 %). Радикальные операции удалось выполнить 88 (40 %) больным. Характер операций и их непосредственные результаты представлены в табл. 1

Из 13 больных с метастатическими опухолями печени одновре­менно выполнены вмешательства, связанные с удалением первич­ной опухоли желудка, у 8, ободочной кишки — у 5.

Послеоперационная летальность. По данным М. Balasegavan и S. К. Joishy (1981), летальность после резекции печени по поводу первичного рака составила 14,1 %, по поводу метастатического ра­ка— 20 %, по поводу непосредственного прорастания опухоли в печень — 4,1 % (133 больных). Однако другие авторы указывают на более низкую летальность после резекции печени по поводу метастатических опухолей — 1,7—8 % (F. Ghussen и соавт., 1985). Из оперированных нами 37 больных со злокачественными новообразо­ваниями печени после резекции умерли 5.

Применение перечисленных выше методов пережатия печеночно-дуоденальной связки и временное выключение печени из кро­вообращения во время плановых резекций печени позволило свес­ти к нулю летальные исходы, обусловленные массивным кровоте­чением из поврежденных крупных сосудов. Среди причин смерти основное значение имеют осложнения, связанные с неправильным выбором объема оперативного вмешательства и недостаточно тща­тельной техникой оперирования.

Осложнения резекции печени. Внутрибрюшное кровотечение и фибринолиз взаимосвязаны. Массивная кровопотеря может быть обусловлена повреждением воротной вены и ее ветвей или пече­ночных вен и нижней полой вены в результате недостаточно тща­тельного соблюдения техники операции или отказа от использова­ния временного выключения печени из кровообращения в тех слу­чаях, когда оно необходимо. Обильной кровопотере способствует также нарушение свертывания крови у больных с сопутствующим циррозом печени.

Первым признаком наступающего фибринолиза является отсут­ствие сгустков в излившейся крови. При подозрении на фибрино­лиз необходимо хотя бы временно остановить кровотечение и вос­полнить кровопотерю, а уже после этого продолжать операцию.

В послеоперационный период источником внутрибрюшного кро­вотечения являются мелкие сосуды раневой поверхности печени, не перевязанные во время операции. Такое осложнение развива­ется при поспешном окончании операции в случае невысокого ар­териального давления. Выявление же внутрибрюшного кровоте­чения в послеоперационный период требует немедленной релапаротомии и прошивания кровоточащих сосудов.

Печеночная недостаточность является следствием неполного обеспечения потребностей организма оставшейся паренхимой пе­чени. Наш опыт и наблюдения других хирургов свидетельствуют о том, что при неизмененной паренхиме печени резекция до 80 % объема органа безопасна и хорошо переносится больными. Одна­ко у больных циррозом печени выбор объема резекции требует индивидуального подхода.

Н. Bahr и соавторы (1981) предлагают использовать визуаль­но оцениваемую гипертрофию непораженной доли печени как по­казатель прогноза функции печени в послеоперационный период. По наблюдениям авторов, больные, у которых не было гипертро­фии непораженной части печени, умерли после операции от про­грессирующей печеночной недостаточности.

Более точный метод прогнозирования функции печени после ее резекции разработали Т. Takasaki и соавторы (1980). Они внутривенно вводили индоциан зеленый в дозе 0,5 мг/кг. Из вены дру­гой руки производили забор крови через 5, 10, 15 мин, колоримет­рически определяли концентрацию красителя в крови и наносили ее на график на полулогарифмической шкале. Определяли ско­рость очищения крови от красителя (К).

Проведенные авторами расчеты показывают, что при отсут­ствии цирроза печени К равен 0,2 мг/(кг-мин). Безопасной явля­ется резекция до 80 % объема паренхимы печени. Снижение К до 0,12 мг/(кг-мин) ограничивает безопасный объем резекции до 50%, при снижении К до 0,06 мг/(кг-мин) безопасна резекция не более 10 % объема печени.

Э. И. Гальперин и соавторы (1988) указывают, что печеночная недостаточность занимает 3-е место в структуре послеоперацион­ных осложнений резекций печени. Исходя из этого, авторы прида­ют большое значение оценке морфологического состояния остаю­щейся части печени путем прицельной аспирационной биопсии тонкой иглой под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

В комплексном лечении печеночной недостаточности в клинике Шарите в последние годы применяют аминокислотный препарат для внутривенного введения comafusion Hepar. Продукция белков в пораженной печени после применения указанного препарата воз­растает более чем в 4 раза.

Печеночную недостаточность мы наблюдали в послеоперацион­ный период у 12 больных, которым была произведена резекция печени по поводу опухоли. Прогрессирующая печеночная недо­статочность явилась причиной смерти 4 больных.

Некроз и секвестрация паренхимы печени возникают вследст­вие нарушения кровоснабжения участка печени после ее резекции без учета сегментарного строения. Мы наблюдали подобное ослож­нение у 2 больных, оперированных в других лечебных учрежде­ниях. В тех случаях, когда зона некроза находится вблизи края печени, через 8—12 сут после операции на фоне гектической тем­пературы тела появляется гнойное отделяемое из дренажа, иногда с примесью желчи. Еще через 10 сут, а иногда в более поздние сроки происходит отхождение секвестров некротизированных тканей.

Однако если участок некроза расположен в глубине печени, в послеоперационный период формируется абсцесс печени с типич­ной клинической картиной.

Если нет типичного отделяемого через дренажи, установлен­ные вблизи плоскости резекции печени, температура тела ежеднев­но в течение 10—14 сут повышается до 38 °С и больше при отсут­ствии других причин гипертермии (пневмонии, флебита), следует предположить некроз печени с образованием абсцесса и предпри­нять релапаротомию.

Тромбоз воротной вены и ее ветвей. Способст­вующими факторами считают замедление тока крови и сгущение ее. Это осложнение мы наблюдали у 1 больного (летальный ис­ход).

Клиническая картина осложнения характеризуется сильной по­стоянной болью в верхней половине живота, вздутием живота, замедлением перистальтики, появлением асцита. Через 1—2 сут прогрессируют признаки печеночной недостаточности.

Лечение тромбоза воротной вены заключается в восполнении объема циркулирующей крови, введении гепарина по 5000— 10 000 ЕД для увеличения времени свертывания крови до 10— 12 мин. Одновременно применяют и другие меры для профилак­тики и лечения печеночной недостаточности (см. главу «Непрохо­димость желчных протоков доброкачественной этиологии»).

Поддиафрагмальный абсцесс возникает вследствие неадекватного дренирования брюшной полости вблизи раневой поверхности печени. Большое значение имеет правильное распо­ложение дренажей после гемигепатэктомии и расширенной гемигепатэктомии. В послеоперационный период необходимо промы­вать каждый дренаж 3—4 раза в сутки, используя 20—30 мл раствора фурацилина 1:5000 или 0,02 % раствора хлоргексина, добиваясь сообщения дренажей между собой.

Второй важной мерой профилактики поддиафрагмального абс­цесса является тщательная обработка раневой поверхности печени после резекции. Изолированное лигирование каждого сосуда и желчного протока в плоскости разреза предотвращает образова­ние большого количества раневого отделяемого.

В послеоперационный период необходим дифференцированный подход к оценке отделяемого через дренажи. При возникновении печеночной недостаточности, особенно у больных с сопутствую­щим циррозом печени, через дренажи выделяется большое коли­чество асцитической жидкости. Длительное удержание дренажа в этих условиях может привести к вторичному инфицированию под­диафрагмального пространства. Поэтому при отсутствии в отде­ляемом примеси крови и желчи и температуре тела выше 38 °С дренажи удаляем на 4—6-е сутки после операции.

Формирование поддиафрагмального абсцесса сопровождается лихорадкой септического типа. При обзорном рентгенологическом исследовании органов грудной и брюшной полостей выявляется ограничение подвижности купола диафрагмы и признаки реактив­ного плеврита. Иногда обнаруживается полость с уровнем жидкос­ти и скоплением газа над ней. Э. И. Гальперин и соавторы (1988, 1990) важную роль в диагностике послеоперационных гнойников брюшной полости отводят динамическому ультразвуковому конт­ролю. При обоснованных подозрениях на формирование околопеченочных гнойников с последующей секвестрацией нежизнеспособных тканей ультразвуковые исследования дополняются сани­рующей чрескожной пункцией, очень часто многократной.

Если прямых признаков абсцесса нет, в течение 10—14 сут отмечается повышение температуры тела до 38 °С и более и нет других очагов воспаления (пневмония, флебит), то показаны релапаротомия и ревизия поддиафрагмального пространства и культи печени.

При обнаружении абсцесса его необходимо дренировать. Для доступа к полости абсцесса после левосторонней гемигепатэкто­мии, как правило, достаточно развести операционный разрез у верхней его части. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс опорожняют и дренируют из доступа по Мельникову — через ложе XII ребра сзади или через ложе VIII ребра спереди. Разрезом длиной 8—10 см рассекают кожу, фасции и мышцы по ходу реб­ра. Рассекают и отслаивают надкостницу ребра. Поднадкостнично резецируют ребро. Тупо отслаивают брюшину вниз, определяя место флюктуации над абсцессом. Здесь пунктируют через брю­шину полость абсцесса и отсасывают его содержимое. Затем по игле широко вскрывают абсцесс и дренируют полость его 3— 4 перчаточно-трубчатыми дренажами, которые фиксируют отдель­ными швами к коже.

Околопеченочные абсцессы развились у 9 из 88 больных, у которых резекция была выполнена по поводу опухоли печени. После дренирования абсцесса все больные выздоровели.

Желчный свищ возникает при недостаточно тщательной обработке раневой поверхности печени после резекции. Если оста­точная полость хорошо дренируется, то желчный свищ не пред­ставляет опасности для жизни больного. При недостаточном дре­нировании на месте выделения и скопления желчи формируется абсцесс.

Желчные свищи после резекции печени образовались у 3 на­блюдаемых нами больных, свищи закрылись самостоятельно.

Другие осложнения резекций печени возникают и после других операций, связанных с вмешательством на органах брюшной по­лости. Так, тромбоэмболия легочной артерии была причиной смер­ти у 1 больного, оперированного по поводу первичного рака пе­чени.

Средняя продолжительность жизни радикально оперированных больных с первичными злокачественными новообразованиями пе­чени составляет 18,7—26,7 мес (Н. Н. Блохин и соавт., 1981; R. С. Lim, F. S. Bongard, 1983).

Для дифференцированного учета отдаленных результатов ре­зекции печени с удалением опухоли I. Iegin и соавторы (1980) ввели понятие «опухоли малых размеров». Малой опухолью они считают единичное новообразование диаметром не более 5 см или две опухоли общим объемом не более 125 см3. Авторы указывают, что после анатомических сегмент- и лобэктомий, выполненных у 22 больных с малыми размерами гепатоцеллюлярного рака, трех­летняя выживаемость составила 70,5 %.

По данным В. Д. Федорова и соавторов (1980), средняя про­должительность жизни 12 больных, которым производили резек­цию печени с удалением метастаза и радикальное удаление пер­вичной опухоли прямой кишки, составила 3 года.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности удаления одного или нескольких метастазов рака толстой кишки в печени, если они обнаруживаются во время первичного вмеша­тельства или после него, а других признаков генерализации опу­холевого процесса нет.

Деартериализация печени как метод лечения осно­вана на том, что злокачественные новообразования печени пита­ются преимущественно артериальной кровью (С. Breedis, I. Loug, 1954). Поэтому прекращение артериального кровотока должно приводить к некрозу опухоли. В то же время известно, что пече­ночная артерия доставляет только 25 % объема крови, поступаю­щего в печень (W. J. Schenk и соавт., 1962), и в большинстве случаев прекращение артериального кровотока не создает угрозы некроза паренхимы печени.