Глава 2. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ 2 page

Лечение. При злокачественном поражении печени применяют химио-, лучевую терапию и хирургическое вмешательство.

Химиотерапия не является радикальным методом лечения, но при неоперабельных опухолях печени, множественных метастазах ее применяют и как самостоятельный метод. Консервативное ле­чение используют также для усиления эффекта оперативных ме­тодов в целях профилактики дальнейшего прогрессирования про­цесса. В настоящее время комбинированный метод лечения полу­чил положительную оценку.

Самым распространенным и широко доступным препаратом яв­ляется фторурацил. Препарат назначают по 3,5—5—15 мг на 1 кг массы тела в сутки. Срок лечения не менее 3 мес.

Продолжительность жизни больных первичным раком печени, получавших только фторурацил, составляет в среднем 4,7 мес (A. A. Inouye и Т. J. Whelan, 1979).

При использовании химиотерапии как самостоятельного метода лечения улучшение состояния отмечается у 35—40 % больных (Г. А. Клименко, 1973; С. А. Шалимов и соавт., 1988).

Некоторые хирурги для инфузии химиотерапевтических препа­ратов используют пупочную вену (В. С. Шапкин и соавт., 1976, и др.). В пупочную вену вводят также гепатотропные радионукли­ды (лантан, перий, торий, золото, хромфосфат и др.), действие которых окончательно еще не изучено.

При проведении комбинированной химиотерапии 117 больным с метастазами колоректального рака в печень средняя продолжи­тельность жизни составила 11,5 мес (J. G. Fortner и соавт., 1984). При этом у 40 % больных заболевание не прогрессировало, а у 13 °/о появились метастазы в других органах без прогрессирования метастазов в печени.

При сравнении различных схем химиотерапии наиболее эф­фективным оказалось внутривенное введение фторурацила по 325 мг/м2 в сутки с 1-го по 5-й день и с 36-го по 40-й день в ком­бинации с цисплатиной по 110 мг/м2 в 1-й день и адриамицином по 40 мг/м2 с 1-го по 36-й день (G. Falkson и соавт., 1984).

В КНИИКЭХ обобщены результаты рентгенохирургического и химиотерапевтического лечения 66 больных с опухолями печени (первичный рак и метастатическое поражение печени при локали­зации процесса в других органах, чаще метастазы колоректально­го рака). Диагноз подтвержден пункционной биопсией, данными ультразвукового и радиологического исследований, ангиографией, лапароскопией, лапаротомией. У всех больных диагностирована IV стадия процесса. Больным проводили суперселективную химио­терапию раствором полиплатиллена, который вводили внутриартериально трехкратно по 225 мг с интервалами 2—5 дней в зависи­мости от состояния больного. Суммарная доза препарата составля­ла 750—820 мг на курс в пересчете на цис-платину. Эмболизацию собственной печеночной артерии проводили гидрогелем полиметилсилоксана с добавлением 225 мг лиофилизированного полиплатил­лена. В крупные опухолевые очаги вводили лиофилизированный полиплатиллен в виде суспензии в дозе 150—225 мг.

В зависимости от метода лечения больные были разделены на 4 группы: 11 больным 1-й группы проводили рентгеноэндоваскулярную окклюзию собственной печеночной артерии или ее ветвей, непосредственно васкуляризирующих опухоль; 15 больным 2-й группы проводили эмболизацию печеночной артерии в сочетании с двумя-тремя курсами инфузионной терапии полиплатилленом; 11 больным 3-й группы с двумя-тремя крупными патологическими очагами в печени полиплатиллен вводили непосредственно в очаги поражения печени под контролем эхолокации, а в дальнейшем, через 2, 4 и 6 мес, проводили регионарную инфузионную терапию полиплатилленом; больным (28 человек) 4-й группы с поражением воротной вены, которым рентгеноэндоваскулярная окклюзия не показана, проводили селективную инфузионную терапию полиплатилленом через чревный ствол.

После проведенного лечения отмечали снижение или полное ис­чезновение болевого и паранеобластического синдромов, уменьше­ние явлений интоксикации, улучшение сна и аппетита. Стабилизи­ровались или снижались показатели гуморального и повышались показатели клеточного иммунитета.

Описанные методы лечения позволяют сочетать ишемизацию патологического очага методом рентгенохирургии с суперселек­тивной химиотерапией. Это обеспечивает создание высоких кон­центраций химиопрепаратов и их депонирование в очагах малигнизации при минимальном общетоксическом действии на орга­низм.

По сравнению с другими паллиативными методами лечения применяемые нами рентгенохирургические методы являются более эффективными и позволяют увеличить продолжительность жизни на 10—17,5 мес. Таким образом, рентгенохирургические методы ле­чения злокачественных опухолей печени следует более широко вне­дрять в клиническую практику.

Рентгенотерапию как самостоятельный метод применяют при неоперабельных опухолях в виде короткофокусного облучения в течение 3—5 нед в дозе 25—30 Гр. Эффект очень незначительный. Поэтому чаще используют комбинированную терапию — лучевую и химиотерапию (фторурацил, винкристин, эндоксан и др.).

Все же, несмотря на некоторый положительный эффект консер­вативной терапии при злокачественном поражении печени, он не­намного больше, чем при симптоматической терапии. Поэтому кон­сервативную терапию следует применять лишь как вспомогатель­ный метод.

Основным методом лечения злокачественных поражений пече­ни является хирургический — иссечение опухоли в пределах здо­ровых тканей.

Показаниями к хирургическому лечению следует считать:

1) единичные крупные опухоли;

2) осложнения опухоли — крово­течение, перитонит, желтуха;

3) гормонально-активные метастазы в печени.

Противопоказания: снижение уровня альбумина в крови менее 35 г/л, асцит, олигурия, повышение содержания остаточного азота и мочевины в крови, повышение уровня билирубина в крови (бо­лее 34 мкмоль/л) при ненарушенной проходимости желчных про­токов. Цирроз печени, даже не сопровождающийся нарушениями общего состояния больного и биохимических показателей крови, значительно повышает риск резекции печени. По данным Т. I. Lin (1973), после левосторонней гемигепатэктомии на фоне цирроза печени летальность составила 27%, а после правосторонней — 60 %. Поэтому при возникновении опухоли на фоне цирроза печени допустима лишь небольшая резекция органа и только при условии хорошего общего состояния больного и нормального содержания альбумина, билирубина и остаточного азота в крови.

Прорастание опухоли печени в диафрагму не должно служить пре­пятствием к выполнению радикаль­ном операции. Пораженный участок диафрагмы резецируют в пределах здоровых тканей в процессе мобилизации печени, а затем, после резек­ции печени, удаляют единым блоком с ней.

Для выполнения резекции печени предложено несколько операцион­ных доступов (рис. 5).

Основным преимуществом правосторонних торакоабдоминальных доступов со вскрытием грудной клетки по шесто­му или седьмому межреберью яв­ляется создание широкого операционного поля, особенно при необ­ходимости манипуляций на правой доле печени и нижней полой вене. Подобные доступы применяют Э. И. Гальперин и соавторы (1990), X. Рамеш (1990). Однако они очень травматичны, так как связаны со вскрытием двух полостей. Поэтому в условиях специа­лизированного отделения при высокой хирургической технике и овладении методикой временного выключения печени из крово­обращения мы считаем возможным производить все операции на печени из лапаротомного доступа. Если планируется удаление I— IV сегментов печени, прибегаем к верхнесрединной лапаротомии. При удалении IV—VIII сегментов выполняем клюшкообразный разрез, верхняя часть которого проходит по средней линии от мече­видного отростка до пупка, а затем линия разреза направляется вправо и полностью пересекает прямую мышцу живота. При необ­ходимости разрез может быть продлен. Важно, чтобы вверху он доходил до мечевидного отростка, а при больших размерах послед­него — огибал его справа до грудины.

Тщательную ревизию печени выполняем за счет широкой мо­билизации органа. Во всех случаях пересекаем правую и левую треугольные связки, серповидную связку печени. Последнюю пере­секаем близко от диафрагмы, чтобы при необходимости ее можно было использовать для укрытия культи печени. Во время пересе­чения связок необходимо внимательно осмотреть края разрезов. Небольшие артерии, проходящие в толще связок к диафрагме могут оказаться источником обильной кровопотери. Обычно непо­средственно во время резекции печени нет возможности выполнять какие-либо второстепенные манипуляции, поэтому повторный ос­мотр рассеченных связок может быть проведен только через зна­чительное время.

Интраоперационная диагностика. Опухоль боль­ших размеров легко выявляется при осмотре и пальпации печени. Определение характера роста и расположения относительно сег­ментов печени несложно.

Однако небольшие опухоли диаметром 2—4 см, находящиеся глубоко в паренхиме органа, выявить удается не всегда. Это отно­сится не только к первичным, но и к метастатическим опухолям. Вместе с тем, от количества и локализации опухолей зависит ха­рактер оперативного вмешательства.

Тщательная пальпация печени возможна только после ее широ­кой мобилизации. Поэтому в трудных диагностических случаях не­обходимо рассекать треугольные, печеночно-желудочную и серпо­видную связки печени, чтобы пальпировать орган двумя руками. Если при пальпации опухоль не обнаруживается, а данные предоперационного обследования (радионуклидного и ультразву­кового сканирования, ангиографии) указывают на ее существова­ние, производим интраоперационное ультразвуковое исследование. Для этого применяем специальные миниатюрные ультразвуковые датчики типа 10В-502 с частотой 5 МГц аппарата SAL-32B фир­мы «Toschiba». Это позволяет производить акустическое скани­рование различных участков печени и выявлять очаговые новооб­разования, а также разветвления сосудисто-протоковых магистра­лей. По данным А. В. Гаврилина и соавторов (1990), в отдельных наблюдениях при гепатоцеллюлярном раке в просвете воротной ве­ны определяются ультразвуковые признаки опухолевого тромбоза. По данным тех же авторов, у 90,7 % больных с помощью интраоперационного обследования удалось выявить очаги поражения, в то время как эффективность дооперационных диагностических методик составляет 68,9 %. По нашим данным, информативность интраоперационного ультразвукового исследования составляет 97,6 %. Поскольку данные гистологического строения опухолей, особенно при расположении их глубоко в паренхиме печени, важны для выбора рационального объема операции, у 22 больных произ­ведены повторные пункции в нескольких местах иглой диаметром 0,9 мм на всю толщину печени.

Попадание иглы в опухоль распознается по характерному уп­лотнению тканей и затрудненному продвижению иглы. Выполняем биопсию с последующим цитологическим исследованием пунктата для уточнения характера роста опухоли. Данные гистологического исследования биоптатов совпали с результатами гистологического исследования удаленных опухолей у 80 % больных.

При опухолях печени ис­пользуют следующие методы оперативных вмешательств:

1) анатомическую резекцию печени с удалением опухоли;

2) атипичную резекцию печени с удалением опухоли;

3) деартериализацию печени;

4) уста­новление катетера для интраартериальной инфузии;

5) дру­гие паллиативные вмешатель­ства.

Анатомическая резекция печени с уда­лением опухоли. Опера­ция показана при: 1) первич­ном раке печени; 2) метастати­ческом раке, поражающем сег­мент или долю печени; 3) не­больших метастатических опу­холях, которые трудно отде­лить от сегментарных или до­левых сосудов.

Под анатомической резек­цией печени понимают такой вид вмешательства, при котором ли­нии рассечения паренхимы совпадают с межсекторальными и меж­сегментарными границами.

Теоретически возможно изолированное удаление каждого сег­мента печени. Ниже приведено соотношение резекций печени, пред­лагаемых европейскими и американскими авторами. Однако на практике из-за особенностей анатомо-топографических взаимо­отношений сегментов печени и других органов, а также локали­зации и распространенности опухоли применяют несколько видов анатомической резекции печени (рис.6):

1) левостороннюю лобэктомию (удаление II и III сегментов); 2) левостороннюю гемигепатэктомию (удаление I—IV сегментов); 3) правостороннюю гемигепатэктомию (удаление V—VII сегментов); 4) расширенную пра­востороннюю гемигепатэктомию (удаление IV—VIII сегментов); 5) удаление IV, V и VIII сегментов.

При резекции печени могут быть использованы: а) техника с первичной лигатурой сосудов (Лортат — Джакоба); б) техника первичного рассечения паренхимы — комиссуральный способ (Т. Т. Тунга); в) сочетание обоих методов, когда накладывают зажимы на элементы ворот печени, не лигируя их, а после рассече­ния паренхимы лигируют видимые сосуды; г) полное прекращение поступления крови, когда после рассечения венечной связки, малого сальника, серповидной и круглой связок передавливается ниж­няя полая вена в супра- и инфрапеченочной части (сосуды пере­давливают не более чем на 60 мин); д) пережатие печеночно-дуоденальной связки при опасности кровотечения (временно, на 10 мин); е) внутрипеченочная окклюзия воротной вены надувным баллоном.

Существует две методики резекции печени. При первой методи­ке вначале выделяют, пересекают и перевязывают долевые (сегмен­тарные) сосуды и желчные протоки, после чего рассекают парен­химу печени по границе сохраненного кровообращения и поражен­ную часть удаляют. Эта методика носит название воротной резек­ции печени.

Вторая методика заключается в том, что по наружным анато­мическим ориентирам определяют места прохождения долевых (сегментарных) сосудов и желчных протоков. По установленным линиям рассекают паренхиму печени, в толще ее поэтапно выделя­ют сосуды и желчные протоки, а затем поочередно пересекают и лигируют их. Паренхиму печени разделяют скальпелем и пальца­ми (Т. Т. Тунг, 1967). Описанная методика резекции печени носит название фиссуральной. Вариантом фиссуральной резекции печени является предложенная Э. И. Гальпериным (1988, 1990) селектив­ная управляемая ишемия печени методом пальцевого чреспеченочного выделения сосудисто-секреторной ножки удаляемого отдела (доли или сегмента). Сущность метода заключается в том, что под контролем турникета, наложенного на печеночно-дуоденальную связку в месте наиболее вероятной проекции сосудисто-секреторной ножки удаляемого участка на висцеральную поверхность печени, определяемой относительно трех наименее вариабельных ориенти­ров (ложа желчного пузыря, поперечной борозды и круглой связки печени), производят надрез фиброзной оболочки печени длиной 3— 3,5 см, указательным пальцем хирург внутрипаренхиматозно вхо­дит, тоннелизируя паренхиму до обнаружения кончиком пальца на глубине 1,5—2 см плотноэластической структуры, которая, как пра­вило, оказывается сосудисто-секреторной ножкой, захватывают ее изгибом пальца и вытягивают в надрез фиброзной оболочки пече­ни. После этого на выделенную ножку накидывают турникет, пе­ченочно-дуоденальную связку освобождают.

Преимущество этой методики, по мнению авторов, состоит в отсутствии необходимости длительной и травматической препаров­ки для выделения элементов сосудисто-секреторной ножки.

Перечисленные технические приемы резекции печени не исклю­чают, а дополняют друг друга. Если удается быстро выделить и пересечь долевые (сегментарные) сосуды и желчные протоки, опе­рацию выполняют по воротному типу. Однако в тех случаях, когда деление сосудов происходит в толще паренхимы печени, а опухоль резко изменяет взаиморасположение сосудистых стволов, целесообразнее произвести фиссуральную резекцию. Нередко в ходе од­ной операции используют обе методики резекции. Такая необходи­мость возникает при расположении опухоли у ворот печени или вблизи печеночных вен.

Левосторонняя лобэктомия — удаление II и III сегментов (рис. 7).

Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают треугольные и серповидную связки печени. Печеночно-желудочную связку рассекают на всем протяжении от желудочно-дуоденальной связки до диафрагмы. Находящиеся в связке лимфатические узлы смещают в сторону печени. Иногда в толще печеночно-желудочной связки проходит артерия к левой доле печени, которую следует отдельно перевязать и пересечь. Со стороны ворот печени выделяют собственную печеночную артерию, а также общий печеночный проток и воротную вену до места их деления на правую и левую ветви.

По ходу левых долевых сосудов и левого печеночного протока поэтапно рассекают паренхиму печени до места отхождения со­судов и желчного протока к IV сегменту печени. Выше этого уров-ня пересекают и перевязывают сосуды и желчный проток, идущие ко II и III сегментам. Затем первый ассистент движением руки сверху вниз отделяет печень от диафрагмы. Одновременно второй ассистент смещает диафрагму вверх. В поддиафрагмальном пространстве выделяют надпеченочный сегмент нижней полой вены и левую печеночную вену (рис. 8).

Последнюю перевязывают и пересекают (рис. 9).

По левому краю серповидной связки печени рассекают паренхиму печени по всей толщине ее. Плоскость раз­реза проходит по левому краю серповидной связки печени вверху и по левому краю нижней полой вены — внизу. Постоянный конт­роль местонахождения надпеченочного сегмента нижней полой вены дает возможность оценить толщину печени, направление ее рассечения. По мере рассечения паренхимы печени кровоточащие сосуды в плоскости разреза захватывают зажимами. Отсеченную долю печени удаляют вместе с опухолью. Отдельные сосуды и желчные протоки в плоскости разреза лигируют.

Если крово- и желчеистечения с раневой поверхности печени нет, мы не считаем необходимым дополнительное прошивание ее. кетгутовыми П-образными швами прошиваем паренхиму печени в тех случаях, когда имеется крово- и желчеистечение из мелких сосудов и желчных протоков, которые не удается лигировать или коагулировать.

Предложено несколько методов наложения швов на паренхиму печени. Наш опыт свидетельствует о том, что в большинстве слу­чаев удается достичь достаточной компрессии путем наложения П-образных швов из двойной толстой кетгутовой нити. Только при дряблой паренхиме печени необходимо применять прокладки из серповидной связки печени или большого сальника. Существен­ным недостатком прошивания печени на всю толщину ее является нарушение кровотока и возможность некроза «отжатой» части па­ренхимы. Поэтому считаем необходимым накладывать швы не да­лее чем на 1 см от раневой поверхности, а при завязывании нити избегать прорезывания капсулы печени. Необходимо еще раз под­черкнуть, что при выполнении резекции строго по межсегментарным промежуткам крово- и желчеистечение с раневой поверхности бывает незначительным и его можно полностью устранить путем перевязки отдельных сосудов и желчных протоков, без прошива­ния всей паренхимы печени.

Тщательность гемостаза оценивают при нормальном артериаль­ном давлении. Нередко большая резекция печени сопровождается снижением артериального давления. В этих условиях не следует спешить с окончанием операции, надо дождаться нормализации объема циркулирующей крови и артериального давления и лишь затем приступить к установлению дренажей и зашиванию брюш­ной полости. Несоблюдение этого правила явилось причиной массивного кровотечения у 1 наблюдаемого нами больного.

Для отграничения подпеченочного и поддиафрагмального про­странства от остальной брюшной полости к передне-задней по­верхности подшивают большой сальник. К раневой поверхности печени через контрапертуры подводят перчаточно-трубчатые дрена­жи. Количество дренажей зависит от величины раневой поверх­ности и особенностей расположения других органов. Обычно после левосторонней лобэктомии один дренаж подводят к левому краю печеночно-дуоденальной связки, а второй — под купол диафрагмы к устью левой печеночной вены.

На рис. 10 и 11 показаны отдельные этапы левосторонней фиссуральной гемигепатэктомии, сущность которой описана выше.

Левосторонняя гемигепатэктомия (удаление I — IV сегментов). Оперативный доступ — верхняя срединная лапаротомия. Пересекают треугольные, серповидную и печеночно-желудочную связки печени, как при левосторонней лобэктомии. И в воротах печени отыскивают место деления общего печеночного протока (рис. 12, а), собственной печеночной артерии и воротной вены и перевязывают ветви, идущие к левой доле печени. Если об­щий печеночный проток или сосуды делятся по типу трифуркации, то центральную ветвь обычно берут на турникет с тем, чтобы при необходимости после окончательной идентификации ее можно было легко перевязать (рис. 12, б).

Выделяют подпеченочный сегмент нижней полой вены и перевязывают венозные ветви, идущие от I сегмента. Затем выделяют надпеченочный сегмент нижней полой вены, левую и среднюю печеночные вены. Левую вену перевязыва­ют и пересекают, а среднюю используют как ориентир при резекции. Плоскость рассечения паренхимы печени проходит сверху от дна желчного пузыря до средней печеночной вены, снизу—по середи­не нижней полой вены.

В ходе рассечения паренхимы печени в толще ее иногда обна­руживают среднюю печеночную вену в виде крупного сосуда, иду­щего вдоль линии разреза. Сместив разрез несколько влево, вену сохраняют, левые ветви ее захватывают зажимами и после удале­ния резецированного участка перевязывают.

Обработку культи печени, дренирование брюшной полости про­изводят так же, как после левосторонней лобэктомии.

Правостороннюю гемигепатэктомию (удале­ние V—VIII сегментов) выполняют из клюшкообразного раз­реза с пересечением правой прямой мышцы живота на уровне пуп­ка (рис. 13).

Пересекают треугольные и серповидную связку пече­ни. Выделяют элементы печеночно-дуоденальной связки на уров­не пузырного протока. Так как линия отсечения печени проходит через ложе желчного пузыря, обычно одновременно с резекцией печени выполняют холецистэктомию. Поэтому пузырный проток и пузырную артерию пересекают и перевязывают. В воротах печени выделяют, пересекают и перевязывают правые ветви собственной печеночной артерии и воротной вены, желчный проток правой доли печени (рис. 14, 15).

В поддиафрагмальном пространстве выделя­ют, пересекают и перевязывают правую печеночную вену. Плоскость рассечения печени проходит вверху от дна желчного пузыря к правой печеночной вене, внизу — по ходу нижней полой вены. Жел­чный пузырь смещают в сторону правой Доли печени и удаляют единым блоком с ней. В области VI и VII сегментов по задней по­верхности печень фиксирована рыхлыми сращениями к забрюшинной клетчатке и листком брю­шины, переходящим на брюшную стенку. Листок брюшины пересе­кают, а клетчатку тупо расслаи­вают. В результате правая доля печени оказывается фиксирован­ной только в области внутрипеченочного сегмента нижней полой вены. Этот этап операции надо выполнять очень осторожно, так как грубые манипуляции могут привести к повреждению правого надпочечника, находящегося на уровне V сегмента печени (в забрюшинной клетчатке). Поэтапно расслаивая паренхиму печени по ходу нижней полой вены, выделя­ют, пересекают и перевязывают мелкие венозные ветви от V и VII сегментов. Обычно их 2—3. После этого извлекают из поддиафрагмального пространства V—VIII сегменты печени и удаляют их.

Раневую поверхность печени обрабатывают так же, как после левосторонней лобэктомии. Оста­точную полость обычно дренируют тремя перчаточно-трубчатыми дренажами: два из них через контрапертуру в правом подреберье проводят к воротам печени и вдоль нижнего края раневой поверх­ности, а третий — через контрапертуру в девятом или десятом межреберье — к культе правой печеночной вены.

Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия —удаление IV—VIII сегментов (рис. 16).

Разрез брюшной стенки, мобилизацию печени, выделение элементов печеночно-дуоденальной связки выполняют так же, как при право­сторонней гемигепатэктомии. В поддиафрагмальном пространстве выделяют, пересекают и перевязывают правую и среднюю печеночные вены. Линии рассечения печени проходят вверху по правому краю серповидной связки, внизу — по ходу нижней полой вены. Мобилизацию задней поверхности VI и VII сегментов, выделение, пересечение и перевязку мелких ветвей от печени к внутрипеченочному сегменту нижней полой вены осуществляют так же, как при правосторонней гемигепатэктомии. Так же обрабатывают раневую поверхность и дренируют остаточную полость.

Удаление IV, V и VIII сегментов— сложное вмешательство, которое выполняют только в тех случаях, когда опухоль располо­жена в области указанных сегментов, а функциональные резервы печени небольшие и требуется максимальное сохранение паренхи­мы органа.

Делают клюшкообразный разрез брюшной стенки с пересечени­ем правой прямой мышцы живота на уровне пупка. Пересекают треугольные и серповидную связки печени. На уровне общего желчного протока выделяют элементы печеночно-дуоденальной связки. Пересекают и перевязывают пузырные проток и артерию. Выделяют правые ветви собственной печеночной артерии и воротной вены, правый печеночный проток. По ходу указанных со­судов и протока поэтапно рас­секают паренхиму печени до тех пор, пока не станет види­мым место деления их на сосу­ды и желчные протоки, идущие к V—VIII и к VI, VII сегмен­там. Пересекают и лигируют сосуды и желчный проток, иду­щие к V и VIII сегментам.

Затем поэтапно рассекают паренхиму печени по ходу ле­вых долевых сосудов и желч­ного протока до места отхождения сосудов и протока IV сег­мента. Последние пересекают и перевязывают.

В поддиафрагмальном про­странстве выделяют надпеченочный сегмент нижней полой вены и среднюю печеночную вену. Последнюю пересекают и

перевязывают. Пораженный участок печени иссекают. Вверху левая линия рассечения паренхимы печени проходит по правому краю серповидной связки, правая — от правого угла печени у средней печеночной вены. Плоскости разрезов сходятся в направлении к нижней полой вене. Ориентиром служит изменение окраски парен­химы печени в участках, не снабжаемых кровью после перевязки сосудов. Большую осторожность необходимо соблюдать при иссе­чении печени вблизи устья средней печеночной и нижней полой вен. В этом месте на небольшом протяжении находятся также устья правых и левой печеночных вен. Чтобы избежать их повреж­дения, обычно оставляют небольшую полоску паренхимы печени не­посредственно над нижней полой веной. Культи сосудов и желчных протоков по раневой поверхности перевязывают, а затем сшивают между собой оставшиеся культи паренхимы. В подпеченочное и поддиафрагмальное пространства подводят 2—3 перчаточно-трубчатых дренажа через контрапертуру в правом подреберье.

Аномалии деления сосудов и желчных протоков в области во­рот печени могут создавать затруднения при определении принад­лежности их к определенному сегменту. Запомнить все возможные варианты строения ворот печени трудно. Поэтому мы считаем не­обходимым при определении сосуда или желчного протока выде­лять их до уровня развилки. В тех случаях, когда развилка имеет вид бифуркации, сомнений в анатомо-топографических взаимоот­ношениях не возникает. Если развилка имеет вид трифуркации или даже квадрифуркации, следует предполагать аномалию деле­ния. В таком случае мы раздельно выделяем и берем на турнике­ты те сосуды или желчные протоки, которые могут быть связаны с удаляемым сегментом печени. Иногда временное пережатие тур­никета вызывает изменение кровоснабжения; соответственно изме­няется окраска сегмента печени. Если окраска различных участков паренхимы одинаковая, мы используем фиссуральную методику резекции печени. После разделения паренхимы по проекционным линиям облегчается идентификация сегментарных сосудов и желч­ных протоков.

Резекция печени у детей требует тщательного гемостаза, по­скольку потеря 500—1000 мл крови (в зависимости от массы тела) может вызвать необратимый шок (J. G. Randolph и соавт., 1978). В то же время большие регенераторные возможности печени по­зволяют выполнить у детей значительно большую резекцию органа.

Злокачественные новообразования печени у детей сравнитель­но поздно метастазируют, вследствие чего частота резекций у них больше, чем у взрослых,— 19—50 % (Л. А. Дурнов, Ю. В. Пашков, 1978).

Временное пережатие печеночно-дуоденальной связки использу­ют для уменьшения кровопотери во время резекции печени. Для кратковременного пережатия связки вводят 4 пальца в сальнико­вое отверстие, а сверху сдавливают связку большим пальцем. Од­нако длительное пальцевое пережатие связки трудно выполнимо и, кроме того, ограничивает возможность манипуляций хирурга и ассистента. Поэтому непосредственно после пальцевого пережатия на печеночно-дуоденальную связку накладывают турникет. Обыч­но используют катетер диаметром 4—6 мм, который дважды про­водят вокруг связки, а концы захватывают зажимом. Даже при незначительном подтягивании зажима происходит тугое пережа­тие связки.