Глава 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, М.Е.Ничитайло, Б.В.Доманский

ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Часть I Хирургия печени

Глава 1. Анатомия и физиология…………………………………………………………2

Глава 2. Опухоли печени…………………………………………………………………..12

Глава 3. Травматические повреждения печени…………………………………………..51

Глава 4. Абсцессы печени………………………………………………………………….81

Глава 5. Эхинококкоз и альвеококкоз печени…………………………………………….92

Глава 6. Непаразитарные кисты печени…………………………………………………...102

Глава 7. Хронический гепатит, цирроз печени и синдром портальной гипертензии…..109

Глава 8. Пересадка печени………………………………………………………………….136

Часть II Хирургия желчевыводящих путей

Глава 1. Анатомия и физиология………………………………………………………...144

Глава 2. Аномалия развития желчевыводящих путей…………………………………….150

Глава 3. Желчнокаменная болезнь и заболевания желчного пузыря …………………...175

Глава 4. Непроходимость желчных протоков доброкачественной этиологии………….233

Глава 5. Рак желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков …………………...366

Список литературы…………………………………………………………………………..376

Часть I ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ

Глава 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

Хирургическое лечение патологии печени может быть успеш­ным лишь при условии достаточного знания анатомо-топографических особенностей органа, его кровоснабжения и желчеоттока.

Печень начинает дифференцироваться на 3-й неделе эмбрио­нального развития из выпячивания (дивертикула) первичной ки­шечной трубки.

Брюшинный покров и связки печени. Дивертикул распространя­ется в правое подреберье между двумя слоями мезодермы, в связи с чем печень оказывается почти полностью покрытой брюшиной, идущей от соседних органов и образующей с ними соединения в виде связок (рис. 1).

Непосредственно под брюшинным покровом печени находится окутывающая ее фиброзная оболочка. Между печенью и диафраг­мой почти в сагиттальной плоскости располагается серповидная связка печени.

Круглая связка печени сливается с передним краем серповид­ной связки и залегает в борозде пупочной вены на нижней поверх­ности печени. Покидая борозду пупочной вены, круглая связка пе­чени идет по задней поверхности передней брюшной стенки и за­канчивается в области пупка. У плода в круглой связке печени находятся функционирующие пупочные сосуды. У взрослого они запустевают и частично облитерируются. Запустевшая пупочная вена примерно в 70 % случаев поддается реканализации жестким зон­дом. Во время бужирования на границе между пупочной и парамедианной венами обнаруживается суженный участок.

Венечная связка печени располагается во фронтальной плос­кости по обе стороны от серповидной связки между нижней поверх­ностью задних отделов диафрагмы и верхне-задним отделом диафрагмальной поверхности печени. Листки левой части венечной связки расположены близко друг от друга, листки же правой ее части расходятся на значительном расстоянии и образуют соеди­нение с диафрагмой в виде печеночно-диафрагмальной связки и с правой почкой в виде печеночно-почечной связки, в медиальной части которой проходит нижняя полая вена. Часть печени, распо­лагающаяся между печеночно-диафрагмальной и печеночно-почеч­ной связками, остается свободной от брюшинного покрова. Она носит название забрюшинного поля печени. Эта часть задней поверх­ности печени непосредственно сращена с поясничным и (частично) с реберным отделами диафрагмы.

Верхняя граница этого пространства проходит справа по девя­тому межреберью от околопозвоночной до средней лопаточной ли­нии. Наружная граница идет по средней лопаточной линии справа

и заканчивается на уровне нижнего края XI ребра, а затем вдоль нижнего края XI ребра доходит до правой околопозвоночной линии.

Сращение внебрюшинного поля печени с прилежащими тканя­ми позволяет производить в этом месте пункционную биопсию пе­чени. Ее выполняют ниже XI ребра справа, отступя на 5—6 см от позвоночника. Игла проходит между плеврой и диафрагмой, что менее опасно, чем пункция передней части диафрагмальной поверхности печени.

Продолжением венечной связки печени слева является левая треугольная связка, соединяющая левую долю печени и нижнюю поверхность диафрагмы. Она располагается во фронтальной плос­кости на 3—4 см кпереди от брюшной части пищевода. Продолже­нием венечной связки справа является правая треугольная связка, соединяющая правую долю печени и диафрагму.

Малый сальник представляет собой дубликатуру брюшины, пе­реходящую в печени на прилежащие органы. В ней содержатся печеночно-желудочная, печеночно-дуоденальная и желудочно-диа­фрагмальная связки. Наибольшее значение в хирургии печени име­ет печеночно-дуоденальная связка, которая слева продолжается в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Кзади от нее располагается сальниковая сумка с сальни­ковым отверстием.

В толще печеночно-дуоденальыой связки проходят кровеносные и лимфатические сосуды, желчные протоки и нервы. У края ее спра­ва расположен общий желчный проток. Слева от него находится печеночная артерия. Между общим желчным протоком и печеноч­ной артерией кзади располагается воротная вена. Печеночно-дуо­денальная связка ограничивает вход в сальниковую сумку спере­ди. Задней стенкой ее является полая вена, покрытая брюшиной.

Брюшинные карманы. Брюшина, покрывающая печень, диа­фрагму, связки печени и окружающие печень органы, образует ряд брюшинных карманов, топография которых имеет значение как для дренирования их в целях профилактики образования аб­сцессов, так и для отыскивания и вскрытия уже образовавшихся абсцессов в послеоперационный период.

Правое поддиафрагмальное пространство делится венечной связкой печени на переднее и заднее. Переднее ограничено снизу диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сверху — диа­фрагмальной, слева — серповидной связками, сзади — передним листком правой треугольной связки. Это пространство у правого края печени сообщается с внутрибрюшинным запеченочным про­странством. Заднее правое поддиафрагмальное пространство огра­ничено спереди печенью, сверху — нижним краем венечной связки и снизу — париетальным листком брюшины.

Границами левого поддиафрагмального пространства являются: снизу — диафрагмальная поверхность левой доли печени, свер­ху — диафрагма, сзади — левая часть венечной связки печени и справа — серповидная связка.

Правое подпеченочное пространство является частым местом локализации абсцессов при прободении желчного пузыря, а также местом скопления желчи и крови в послеоперационный период при недостаточной герметизации желчных протоков после их вскрытия или недостаточном гемостазе, особенно у больных желтухой с по­ниженными процессами свертывания крови. Сверху и спереди это пространство ограничено нижней поверхностью правой доли пече­ни, снизу — прилежащими органами (поперечной ободочной киш­кой и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки), сзади — париетальной брюшиной, латерально—почечно-печеночной связ­кой, медиальной печеночно-дуоденальной связкой. Через сальни­ковое отверстие правое подпеченочное пространство сообщается с сальниковой сумкой.

Левое подпеченочное пространство ограничено сверху нижней поверхностью левой доли печени, справа — круглой связкой пече­ни, слева — задним листком левой части венечной связки печени, сзади — малым сальником и частью малой кривизны желудка.

Топография печени. Расположение печени в брюшной полости зависит от телосложения и движений диафрагмы. В положении лежа различают следующие границы печени: верхней точкой по правой среднеключичной линии является место соединения ребра с хрящом, нижняя точка находится справа по средней подмышеч­ной линии на 1,5—2 см ниже дуги X ребра, слева крайняя точка располагается на 5 см влево от среднеключичной линии на уров­не хряща VI ребра. Соединив эти точки, можно получить очерта­ния верхней границы печени. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги только у детей до 3-летнего возраста и у лиц астенического телосложения. Сзади верхняя граница печени про­ецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а ниж­няя—на уровне середины XII грудного позвонка. В процессе пе­ремещения диафрагмы амплитуда смещения печени составляет 3—4 см.

Долевое и сегментарное строение печени. В печени различают правую (большую) и левую (меньшую) доли, или половины, ко­торые отделены друг от друга серповидной связкой. С учетом хода кровеносных сосудов и желчных протоков внутри печени такое де­ление не является истинно анатомическим.

На нижней поверхности печени есть ряд борозд и ямок от вдавления соседних органов и сосудов. Центральное место занимают ворота печени. Здесь борозды расположены в виде буквы Н. В них находятся ветви воротной вены и печеночной артерии, идущие в поперечном направлении, а также печеночные протоки и место при­крепления малого сальника. В этой зоне все сосуды и желчные

протоки обычно лежат вне паренхимы печени (по данным Свердлова, 1966,— в 61,4 % случаев) и более доступны хи­рургической обработке. В связи с тем что сосуды и желчные про­токи, распространяющиеся от ворот печени по левой продольной борозде, более доступны, чем в других частях печени, к ее воротам в последнее время стали относить и левую сагиттальную бо­розду (В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966).

Левая сагиттальная борозда является продолжением серповид­ной связки на висцеральной поверхности печени. В переднем отде­ле его находится круглая связка печени, а в заднем—венозная связка, которая является облитерированным венозным протоком, функционирующим у плода.

Правая сагиттальная борозда проходит спереди через ложе желчного пузыря и сзади через край борозды нижней полой вены.

Хвостатая доля печени расположена кзади, а квадратная — кпе­реди от поперечной борозды.

Границей деления печени на две половины фактически явля­ется левая сагиттальная борозда, так как квадратную и хвостатую доли относят к правой половине печени.

Деление печени на 4 доли по внешним ориентирам предложил в 1884 г. Van Hallev. Оно соответствует Международной анатоми­ческой номенклатуре. Однако резекция печени по границам ана­томического деления на доли нарушает желчеотток и кровообра­щение в соседних участках органа. В связи с этим Rex (1888), а затем Cantile (1898) предложили деление печени на доли с учетом расположения сосудов и желчных протоков. Линия, разделяющая печень на две половины, в этом случае проходит по верхней по­верхности печени не у места прикрепления серповидной связки, а вправо от нее и распространяется от середины ямки ложа желч­ного пузыря у переднего края печени к основанию средней пече­ночной вены у заднего ее края и сзади проецируется на нижнюю полую вену. Плоскость через эту междолевую щель по отношению к нижней поверхности печени находится под углом 55—90°, откры­тым в стороны левой доли. По этой предположительной бессосудис­той плоскости производят иссечение половины печени (гемигепатэктомия). На висцеральной поверхности печени эта линия соответ­ствует левой сагиттальной борозде. Существование бессосудистой зоны подтвердили А. В. Мельников (1922), Martens (1921). В на­чале 50-х годов нашего столетия с помощью нашивок было дока­зано, что каждая из 2 долей печени в дальнейшем делится на 2 сегмента: передний и задний (правая доля) и медиальный и ла­теральный (левая доля) и что артериальные, воротные и желчные ветви соответствуют 4 сегментам (см. рис. 1, а, 1, б). Такое деле­ние считают основным хирурги США.

Согласно классификации Куино, печень делят на 2 половины (правую и левую), 5 секторов и 8 сегментов. В правой половине печени различают латеральный и парамедиальный секторы, в ле­вой— латеральный, парамедиальный и дорсальный секторы. В правый латеральный сектор входят VI и VIII сегменты, в левый латеральный — II сегмент, в левый парамедиальный — III и IV сегменты, в левый дорсальный — I сегмент.

Участок печени, имеющий относительно самостоятельное кро­воснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение, на­зывают сектором или сегментом. Так называемые бессосудистые щели между этими образованиями являются условными, анастомо­зы же между желчными протоками в бороздах между долями, сег­ментами и секторами отсутствуют. Одним из важных моментов в хирургической практике является обнаружение «ножки» фиброзной оболочки печени для каждого сегмента, сектора и доли. Этот уча­сток, в котором ясно прилегают друг к другу ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, имеющие отношение к строго определенному сегменту печени, окружен одной соедини­тельной оболочкой. При пережатии этой «ножки» во время опера­ции или введении в сосуды красящего вещества (раствора метиле-нового синего) цвет соответствующего участка печени изменяется, и таким образом уточняют границу резекции. Доступ к «ножке» обычно осуществляется со стороны ворот печени через малососу­дистые борозды (портальные щели), являющиеся границами сек­торов и сегментов. В связи с тем что существуют индивидуальные различия ветвления внутрипеченочных сосудов и желчных прото­ков, величина, взаиморасположенность, количество сегментов и проекция их на поверхности печени также неодинаковы. Наиболь­шее практическое применение получила классификация С. Couinand.

Левая половина печени состоит из парамедиального, латераль­ного и дорсального секторов, включающих I, II, III и IV сегмен­ты. Границей между секторами является левая портальная щель. На висцеральной поверхности она начинается у ворот печени, пе­ресекает борозду пупочной вены и, переходя на левую долю пече­ни, делит ее на II и III сегменты. На диафрагмальной поверхности левая портальная щель соответствует межсегментарной борозде, разделяющей III и II сегменты.

Левый парамедиальный сектор включает квадратную и боль­шую часть левой (III и IV сегменты) доли. Граница между ними проходит по борозде пупочной вены. Как видно из данных рис. 2, проекция III сегмента на висцеральную и диафрагмальную поверх­ности может быть различной, так как плоскость, проходящая через межсегментарную борозду, проходит косо сверху вниз и сзади на­перед, обусловливая этим наслаивание задних отделов III сегмен­та на переднюю часть II сегмента, однако размеры и III, и II сег­мента могут быть индивидуально изменчивыми.

Левый латеральный сектор включает один (II) сегмент и от­граничивается в заднем отделе левой доли левой портальной бо­роздой справа и медиально-задним отделом борозды пупочной вены.

Дорсальный сектор также включает один (I) сегмент и со­ответствует хвостатой доле. По особенностям желчеоттока и кро­вообращения дорсальный сектор нельзя отнести к одной из двух долей. Он отделен от соседних сегментов так называемой дор­сальной бороздой. В состав ее входят: слева — задний отдел бо­розды пупочной вены, спереди — борозда ворот печени и справа — борозда нижней полой вены.

Правая половина печени со­стоит из правого парамедиально­го и латерального секторов, вклю­чающих V, VI, VII и VIII сегмен­ты. Правая портальная щель, де­лящая правую долю печени на секторы, не совпадает с имеющи­мися анатомическими образова­ниями. На диафрагмальной по­верхности проекцию ее отыскива­ют, разделив расстояние от междолевой борозды до правого края печени на 3 части. При этом ли­ния, проведенная через правую крайнюю точку, и будет правой портальной щелью. У переднего края печени эта линия начинается посередине между междолевой бороздой и правым краем печени. Она не подвержена значитель­ным индивидуальным колебаниям. В дорсальной части правая пор­тальная щель оканчивается у места впадения правой печеночной вены в нижнюю полую вену.

Обычно в здоровой печени в области правой портальной щели не бывает сосудистых анастомозов. Последние появляются только при портальной гипертензии (цирроз печени).

Проходящая между правым парамедиальным и латеральным секторами плоскость образует с висцеральной поверхностью пече­ни угол в 30—45°, открытый вправо. «Ножки» фиброзной оболочки обоих секторов находятся в правой портальной щели. Эти секторы правой доли напоминают клинья, обращенные острым краем в сто­рону ворот печени; основанием их является для правого парамедиального сектора в основном диафрагмальная поверхность пече­ни, а для правого латерального—висцеральная поверхность пече­ни, правый и задний ее края.

Правый парамедиальный сектор включает V и VIII сегменты, правый латеральный — VI и VII сегменты. Межсегментарными щелями оба сектора делятся на передние (V и VI) и задние (VII и VIII) сегменты, причем V, VI и VII сегменты проецируются как на диафрагмальную, так и на висцеральную поверхность печени, в то время как VIII сегмент на висцеральной поверхности не ви­ден.

Размеры секторов и сегментов значительно варьируют, одна­ко всегда при уменьшении одного из них увеличивается другой и наоборот, поэтому при секторальных или сегментарных резекциях в первую очередь необходимо ориентироваться на «ножку» фиброз­ной оболочки. Пережав ее или введя красящее вещество в сосуд, по изменению цвета соответствующего участка печени устанавли­вают границы возможной резекции.

Секторы и соответствующие сегменты печени расположены вее­рообразно вокруг ворот печени, как основного коллектора крово­снабжения и желчеоттока. Как правило, каждая доля, сектор или сегмент имеют свои собственные сосуды и желчные протоки, вхо­дящие в состав соответствующей «ножки» фиброзной оболочки, но часто, как показали исследования Г. Е. Островерхова, В. Ф. Забродской и О. А. Умбрумянц (1966), в состав «ножки» одного секто­ра попадают сосуды и желчные протоки соседнего сектора или сегмента, поэтому лигирование «ножки» одного сегмента может привести к выключению кровообращения или желчеоттока в со­седних сегментах. Задача несколько облегчается тем, что сосуды и желчные протоки соседних участков печени обычно располага­ются в проксимальных отделах «ножки» у основания и поэтому ли­гирование ее в дистальном отделе безопасно.

Венозная система печени включает воротную вену и вены пе­чени.

Воротная вена является одним из наиболее крупных венозных стволов. Она имеет длину 6—8 см и диаметр 1 —1,5 см. Воротная вена собирает кровь из всех непарных органов брюшной полости и образуется в большинстве случаев из слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Кроме того, в нее впадают верхняя панкреато-дуоденальная, предпилорическая, правая и левая желудочные ве­ны, а иногда даже нижняя брыжеечная и средняя ободочная вены. После слияния этих вен позади головки поджелудочной железы и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, обычно на уров­не L2 и L1, воротная вена в толще печеночно-дуоденальной связки, располагаясь позади печеночной артерии и протока, подходит к во­ротам печени. Позади воротной вены находится нижняя полая вена. Их разделяют две плотные мембраны, брюшинный покров и частично хвостатая доля печени.

В воротах печени вена делится на две ветви — широкую пра­вую, вступающую в правую долю, и узкую левую, идущую в попе­речном направлении от ворот печени влево и несущую кровь к ле­вой и квадратной долям. В ряде случаев перед вступлением в ткань печени воротная вена делится на 3, а иногда и на 4 ветви. После разделения воротной вены от правой ветви отходят правая парамедиальная и латеральная ветви; V сегмент и частично VIII снаб­жаются первой ветвью, VI и VII сегменты — второй. Правая долевая поротная вена посылает небольшие веточки к хвостатой доле (I сегмент), о чем необходимо помнить при резекции с рассече­нием нижнего края междолевой борозды. Ветвь воротной вены, иду­щая в левую долю печени, состоит из двух отростков — поперечного и передне-заднего. Последний находится в левой сагиттальной борозде и имеет два рога — левый парамедиальный и левый лате­ральный, идущие к соответствующим секторам. Воротная вена ле­вого парамедиального сектора распределяется в III и IV сегмен­тах. Воротная вена левого латерального сектора (II сегмента) представляет собой сравнительно небольшую, идущую косо кзади и влево к левой треугольной связке ветвь воротной вены. Дорсаль­ный сектор (I сегмент) получает кровоснабжение одновременно из правой и левой воротных вен, однако ветви левой воротной вены в этих случаях являются основными.

Слияние желчных протоков в воротах печени по типу бифур­кации установлено у 56 % обследованных, по типу трифуркации в различных вариантах - у 39%, по типу квадрифуркации - у 3%.

Исследованиями с одновременным контрастированием воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков установлено, что варианты их формирования наблюдаются только в области ворот печени, а внутрипаренхиматозное взаимоотношение более постоян­но (Г. Е. Цай, 1982). Бессосудистая срединная щель между пра­вой и левой частями печени определяется только по ветвям ворот­ной вены, в то время как ветви печеночной артерии и желчные протоки заходят за эту границу и даже анастомозируют между собой.

Вены печени являются составной частью ее венозной системы, которая начинается с центральных вен долек печени. Последние сливаются с центральными венами других долек, образуя поддольковые вены. Из них образуются сборные вены, идущие из различ­ных сегментов печени. Сборные вены, сливаясь, образуют 3 глав­ные вены печени — правую, левую и среднюю (рис. 3).

В пра­вую печеночную вену происходит отток крови из VI и VII сегментов, в среднюю — из IV, V и VIII сегментов, а в левую — из II и III сегментов. Отток крови из I сегмента происходит по 1—2 не­большим венам в полную вену у места вхождения ее в печень. Кро­ме крупной правой печеночной ве­ны, имеются еще 2—4 мелкие вены, по которым оттекает кровь из VI и VII сегментов. Средняя и левая печеночные вены нередко сливаются и впадают в нижнюю полую вену общим стволом.

Особенностью печеночных вен является то, что их стенки фик­сированы к печени, поэтому они не спадаются после ранения; кро­вотечение не останавливается самостоятельно, возможна даже воз­душная эмболия.

Варианты образования печеночных вен, по данным С. Couinand (1981), могут быть следующими: отдельная вена IV сегмента, впа­дающая в место слияния левой и средней печеночных вен (13 %); отдельная вена VIII сегмента, впадающая непосредственно в ниж­нюю полую вену (3%); две левые печеночные вены — от II и III сегментов (19 %); отток крови из VI сегмента в среднюю пе­ченочную вену (13%); гипертрофия правой нижней печеночной вены, при которой она становится больше правой верхней пече­ночной вены (11 %).

Артериальная система печени. Источником артериального кро­воснабжения печени является чревный ствол, от которого отходит общая печеночная артерия. Последняя идет вдоль правой ножки диафрагмы и на уровне привратниковой части желудка у верхней части двенадцатиперстной кишки делится на следующие ветви: собственную печеночную, правую желудочную и желудочно-дуоденальную.

Собственная печеночная артерия располагается в печеночно-дуоденальной связке/впереди воротной вены и слева от общего пе­ченочного протока. У пожилых людей ствол собственной печеноч­ной артерии иногда удлиняется и извивается, в связи с чем петля ее может заходить на переднюю поверхность общего печеночного протока (И. М. Тельман, 1963). У ворот печени собственная арте­рия несколько слева от линии деления печени на две доли делится на левую и правую ветви. У 50—60 % больных место деления сов­падает с местом слияния печеночных протоков. Число ветвей варьирует от 2 (20 %) до 3—5 (80 %). Место разветвления сосу­да особенно тщательно должно быть исследовано при иссечении левой половины печени и квадратной доли. В тех случаях, когда собственная печеночная артерия делится на 3 ветви, средняя снаб­жает кровью квадратную долю печени (IV сегмент).

По данным С. П. Федорова (1924—1934), лишь у 55 % людей имеется типичное расположение собственной печеночной артерии и ее ветвей, описанное нами выше. У остальных 45 % людей обна­руживаются следующие варианты:

I вариант: от конца собственной печеночной артерии отходят сразу 4 ветви: желудочно-дуоденальная, пилорическая, правая и левая печеночные артерии (20 %);

II вариант: общая печеночная артерия отходит от верхней бры­жеечной артерии позади воротной вены, а затем делится на желудочно-дуоденальную и собственную печеночную артерии (5 %);

III вариант: левая печеночная артерия отходит от чревного ствола, а правая печеночная артерия является его продолжением

(10%);

IV вариант: правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, а левая — от чревного ствола, от которого отходят желудочно-дуоденальная и правая желудочная артерии (10%).

Немаловажное значение для хирургической практики имеет «аномальное» расположение собственной печеночной артерии. Так, по данным С. П. Федорова (1934), у каждого 5-го, а по данным Schumacher (1928), у каждого 3-го больного во время операции на общем печеночном протоке обнаруживается, что его переднюю поверхность пересекает артериальный ствол, который в одних слу­чаях является печеночной артерией, в других — пузырной. Очень удачна в этом отношении схема Рио-Бранко (рис. 4).

По данным А. Н. Максименкова (1972), правая печеночная и пузырная артерии чаще всего проходят позади общего печеночного протока, однако в ряде случаев (11 %) эти артерии пересекают его спереди, а иногда (17 %) располагаются справа или слева.

Не следует также забывать и о различных, не так уж редко встречающихся аномалиях расположения артериальных сосудов, а также о существовании дополнительных артерий, повреждение которых во время операции может нанести непоправимый вред жизненно важным участкам печени. Особую опасность представ­ляют аномалии сосудов в дистальном отделе печеночно-дуоденальной связки и в воротах печени, где наиболее часто приходится вы­полнять реконструктивные вмешательства.

Атипичное расположение артериальных стволов можно наблю­дать и в воротах печени. Так, по данным Г. А. Михайлова (1976), у 27 % больных, кроме обычных 3 элементов (общего печеночного протока, воротной вены, собственной печеночной артерии) наблю­дается 4-й дополнительный элемент — левая печеночная артерия (диаметром 1,5—4 мм), отходящая от левой желудочной артерии. Расположение ее в воротах печени самое левое по отношению к остальным элементам. Эта артерия может питать часть или всю левую долю печени, квадратную долю и часть хвостатой доли. Ино­гда в воротах печени могут находиться 3 самостоятельные арте­рии: правая печеночная, исходящая из верхней брыжеечной арте­рии, левая печеночная, исходящая из левой желудочной артерии, и между ними — ветвь собственной печеночной артерии, идущая к квадратной доле.

Следует помнить, что подобные аномалии, как правило, сочетанные. Они сочетаются как с другими сосудистыми аномалиями, так и с аномалиями желчных протоков.

Внутриорганные печеночные артерии разветвляются вместе с венозными сосудами и печеночными протоками.

До настоящего времени не выяснен вопрос о сосудистых ана­стомозах между левой и правой долями печени.

Наличие внутрипеченочных артериальных анастомозов между отдельными половинами печени некоторые исследователи отрица­ют вовсе, другие, наоборот, считают, что они существуют.

И. Н. Ищенко и О. Е. Алексеенко (1964) на основании иссле­дования 100 препаратов печени установили, что внутриорганные ветвления артериальных сосудов не всегда соответствуют внешне­му делению печени на 4 доли. Авторы обнаружили мелкие анасто­мозы вне ткани печени. Однако при рассечении печени по линии половин струйного кровотечения не бывает, что свидетельствует об отсутствии прямых внутриорганных анастомозов и указывает на необходимость обязательного проведения лобэктомии или сег­ментарной резекции лишь после перевязки магистральных сосудов во избежание некроза паренхимы печени. Внутриорганные анасто­мозы представляют собой сосуды малого калибра, которых обыч­но недостаточно для восстановления коллатерального кровообра­щения. Внешнеорганные анастомозы представлены желудочно-дуоденальной и правой желудочной артериями, отходящими от общей печеночной артерии. При перевязке последней до отхождения ука­занных выше ветвей коллатеральное кровообращение в печени может восстановиться. В. Ф. Парфентьева (1960) обнаружила ана­стомозы между собственной артерией печени и добавочными арте­риями. На этом основании она утверждает, что перевязка собст­венной печеночной артерии при наличии добавочных артерий пе­чени безопасна.

Лимфатическая система. Существует сеть поверхностных и глу­боких лимфатических сосудов печени. Лимфатические сосуды с правой верхней поверхности печени, сливаясь в более крупные стволы у правой треугольной связки, прободают диафрагму и впа­дают в грудной проток. С левой верхней поверхности печени сосу­ды проникают в грудную полость в области левой треугольной связки. С нижней поверхности печени лимфатические сосуды идут к воротам печени. Сюда же оттекает лимфа по глубоким сосудам из ткани печени. В воротах печени и вдоль печеночно-дуоденальной связки концентрируется основное количество лимфы и лим­фатических узлов. Два лимфатических узла имеют большое зна­чение в хирургии печени. Это постоянный лимфатический узел на левой поверхности пузырной шейки (железа Maskagni), который служит ориентиром при отыскании пузырной артерии, и лимфати­ческий узел, располагающийся в печеночно-дуоденальной связке сразу же над двенадцатиперстной кишкой или на правой боковой поверхности общего желчного протока под правым краем двена­дцатиперстной кишки. Этот узел является ориентиром при отыска­нии дистального конца общего желчного протока при повторных операциях.

Затем лимфоотток идет вдоль воротной вены (сюда поступает лимфа с нижней поверхности печени, головки поджелудочной же­лезы) в аортальные лимфатические узлы, откуда лимфа направ­ляется в грудной проток.

Иннервация печени осуществляется за счет парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы. Парасим­патическая иннервация происходит за счет правого блуждающего нерва, симпатическая — за счет веточек чревного сплетения, глав­ным образом правого чревного нерва. Веточки чревного сплетения, оплетая собственную печеночную артерию, образуют печеночное сплетение.

Из правой веточки сплетения, идущей к желчному пузырю, об­разуется пузырное сплетение. Такие же веточки идут к общему желчному протоку, располагаясь на боковой и задней его поверх­ностях. Веточки блуждающего нерва вплетаются в указанные спле­тения, проходя предварительно через чревное сплетение, и не от­личаются от симпатических волокон.

Физиология. Печень является органом, который участвует практически во всех обменных процессах организма. Без печени существование организма невозможно.

Через портальную кровь и лимфатические сосуды из кишечни­ка в печень поступают питательные вещества, витамины и другие компоненты, необходимые для нормальной жизнедеятельности ор­ганизма. Установлено, что факторы, вызывающие регенерацию па­ренхимы печени после ее резекции, содержатся в крови, поступаю­щей по воротной вене (Т. Starrl и соавт., 1978). Снабжение печени кислородом происходит за счет артериальной крови. По воротной вене протекает 60—70%, по собственной печеночной артерии — 30—40 % объема крови, проходящей через печень. При флоуметрии 88 здоровых лиц установлено, что кровоток по воротной вене составляет в середнем (889±284) мл/мин (F. Moviyasy и соавт., 1984).

Путем изучения коррозионных препаратов выявлено, что обыч­но у человека имеются анастомозы между артериями печени и диафрагмальными артериями (В. Reimann и соавт., 1983).

Продукты метаболизма, а также токсические вещества фикси­руются в печени и затем выводятся с желчью в кишечник. За 1 сут печень выделяет до 1 л желчи. В норме желчь прозрачная, светло-желтого цвета, чаще слабощелочной реакции. Состоит в основном из воды (97 % объема), желчных солей (1—2 %), билирубина, ле­цитина, холестерина, жирных кислот и других веществ. Относи­тельная плотность желчи 1,01.

Выделяющаяся в кишечник желчь участвует в эмульгировании пищевых жиров. В подвздошной кишке желчные кислоты вновь всасываются в кровь и через воротную вену возвращаются в пе­чень. При нарушении процесса всасывания в подвздошной кишке желчные кислоты попадают в толстую кишку, при этом угнетает­ся их выделение печенью (С. Owyang и соавт., 1983).

Уровень билирубина в крови и в лимфе грудного протока при­близительно одинаков. После наружного дренирования грудного протока и отведения лимфы вне кровеносного русла уровень би­лирубина как в крови, так и в лимфе снижается (А. Е. Dumont и соавт., 1961).