Глава 2. ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ 1 page

Различают злокачественные и доброкачественные опухоли пе­чени.

Злокачественные новообразования печени чаще встречаются у мужчин в возрасте старше 45 лет.

Первичный рак печени составляет в странах Европы 1,2 % и в странах Африки 50,9 % всех локализаций рака (Ю. Л. Розанов и соавт., 1965), а первичная карцинома печени— 19 % (М. Balasege-van, 1978).

По сводным данным статистических исследований, в странах Западной Европы, СНГ и США первичный рак печени встречается в 0,16—3 %, а среди опухолей других локализаций — в 1,4—3% наблюдений (А. А. Шалимов и соавт., 1986, 1990; В. С. Шапкин, 1990).

Метастатический рак печени развивается на определенном этапе роста раковых опухолей органов брюшной полости, а также неко­торых других локализаций. Единичные или ограниченные одной долей печени метастазы составляют до 25 % от общего числа ме­тастазов опухолей ободочной и прямой кишок в печень (М. Trede, М. Raute, 1981).

Под нашим наблюдением находились 157 больных с различны­ми опухолями печени. Злокачественные опухоли диагностированы у 86 %. Возраст больных был от 5 до 83 лет, мужчины составля­ли 61 %. Гепатоцеллюлярный рак установлен у 64,5% больных, холангиоцеллюлярный — у 28,5%, смешанная форма рака — У 7%.

Этиология и патогенез. Среди факторов, способствующих воз­никновению первичного рака печени, наибольшее значение имеют вирус гепатита В, алкогольный и неалкогольный цирроз печени, афлотоксин, некоторые паразитарные заболевания (R. Schoental, 1969; J. Belamavic, 1973; С. Н. Tambuvio, 1981). Точный механизм их канцерогенного действия остается невыясненным. Одни иссле­дователи утверждают, что алкоголь оказывает повреждающее дей­ствие на печень сам по себе, в то время как другие считают необ­ходимым условием для развития рака печени недостаточное пита­ние. Существует также мнение, что алкоголь может усиливать ток­сическое действие ряда химических соединений на мембраны кле­ток печени. Первичный рак печени развился у больных, принимав­ших алкоголь по 40 г в сутки на протяжении 5 лет и более. Осо­бое значение имеет тот факт, что при возникновении алкогольного цирроза печени отказ от алкоголя не уменьшает вероятность раз­вития рака печени.

Высокие титры антигена вируса гепатита В выявил в крови 63 % больных первичным раком печени Т. J. Whelan (1979). Взаи­мосвязь гепатита, вызванного вирусом В, цирроза и первичного рака печени подтверждена статистическими исследованиями (В. S. Blumberg и соавт., 1975).

М. Balasegevan (1975), G. В. Ong и соавторы (1976) обнару­жили цирроз печени у 70—85 % больных первичным раком пече­ни. Хотя гепатоцеллюлярный рак чаще всего развивается из аденоматозно измененной ткани печени, на фоне цирроза ее, однако не исключена возможность трансформации нормальных печеноч­ных клеток в инвазивный рак. В тех случаях, когда рак возникает на фоне аденоматозной гиперплазии печени, высока вероятность мультицентрического роста опухоли.

Риск развития рака печени в 2 раза больше у лиц, получающих иммунодепрессанты через 2 года и более после пересадки почки (D. Schottenfeld, 1981).

Корреляцию между длительностью заболевания описторхозом и возникновением первичного рака печени отметили В. Я. Глумов и соавторы (1974). Источником малигнизации авторы считают аденоматозные и папилломатозные разрастания эпителия желчных ходов, вызванные инвазией паразитов. Частота первичного рака печени в очаге описторхоза составляет 6,7 %, в то время как в слу­чае отсутствия описторхоза этот показатель равен 0,7 % (И. В. Да­выдовский, 1958; В. Я. Глумов и соавт., 1974).

Холангиоцеллюлярный рак развивается в результате малигни­зации эпителия желчных протоков без предварительной аденома­тозной гиперплазии (И. Н. Келина, 1976). Он может быть и след­ствием метаплазии гепатоцитов и продуцировать не только желчь, но и слизь.

Морфологическими признаками гемангиоэндотелиомы печени являются образование атипичных эндотелиальных клеток в коли­честве, превышающем протяженность внутренних стенок сосудов, а также развитие своеобразной сосудистой сети с множеством ана­стомозов (J. R. Langley и соавт., 1978).

Распространение первичного рака печени происходит в резуль­тате непосредственного прорастания опухоли, попадания опухоле­вых эмболов в венозное русло, желчные протоки, лимфатические сосуды и брюшину. Эмболы опухоли могут вызвать внезапную смерть больного в случае попадания в легочную артерию. Из 39 опу­холей, расцененных как первичный рак печени, 30 были многоузел­ковыми, а остальные — солитарными. Гематогенные метастазы вы­явлены у 14 больных, все они локализовались в легких (А. Неу и L. Rocklein, 1985).

По данным I. Ohaki и соавторов (1983), частота метастазирования опухолей печени в кости скелета составляет до 50 %.

При аутопсии 232 умерших от рака печени прорастание опухо­ли в воротную вену выявлено у 64,7%, в печеночные вены — У 23,3%.

При макроскопическом исследовании печени иногда выявляет­ся картина цирроза. В некоторых случаях, особенно у детей, пе­чень не изменена, за исключением области, пораженной первичной карциномой. Может наблюдаться обширная узловатость или диф­фузное поражение всей печени. По данным Allmersio и соавторов (1976), из 114 больных первичной карциномой печени у 28 опу­холь занимала 75 % органа, у 35 — от 25 до 75 % и у 31 больно­го—менее 25%. Печень часто окружена спайками и сращена с окружающими органами и диафрагмой. На срезе окраска опухоли различная в зависимости от зрелости ее клеток, наличия желчи, некроза и кровоизлияний. Более зрелые клетки имеют светло-бурый цвет, незрелые — серовато-белый. При закупорке общего желчного протока опухоль приобретает желтовато-зеленый цвет. Матово-бурый цвет с багровым оттенком бывает при геморрагиче­ском некрозе.

В ряде случаев гепатоцеллюлярный рак макроскопически пред­ставляет собой мягкую кровоточащую массу с наличием узлов во всех отделах печени, подверженных разрывам. Гистологическое строение сходно с нормальным строением печени. Холангиокарцинома представляет собой плотное образование, чаще в виде оди­ночных узлов, быстро ведет к обтурации желчных протоков, имеет гистологическое строение аденокарциномы.

По гистологическим и цитологическим признакам различают низко- и высокозлокачественные первичные раковые опухоли пече­ни (A. Hey, G. Rocklein, 1985). К низкозлокачественным относят опухоли, состоящие из полигональных клеток, содержащих желчь, жир или гликоген. Клетки высокозлокачественных опухолей поли­морфны или многоядерны, они располагаются компактными уча­стками.

В литературе описано 15 наблюдений гепатоцеллюлярного рака в виде опухоли на ножке (G. Horie и соавт., 1983).

Продолжительность жизни больных первичным раком печени, у которых диагноз подтвержден данными пункционной биопсии и лечение не проводилось, составила от 8 сут до 2,5 года, в среднем 3,5 мес (A. A. Inouye, Т. J. Whelan, 1979). Некоторые авторы ука­зывают, что продолжительность жизни больных гепатоцеллюляр-ным раком с полигональным типом клеток может достигать 22 мес (J. R. Craig и соавт., 1980).

Описаны единичные наблюдения спонтанной регрессии гепато­целлюлярного рака. Продолжительность жизни больных составила 6 и 10 лет после установления диагноза, подтвержденного резуль­татами пункционной биопсии (С. L. Dannaher и соавт., 1982).

Средняя продолжительность жизни больных метастатическим раком печени при отсутствии лечения составляет 1,5—15 мес (В. М. Jaffe и соавт., 1968).

В зависимости от гистологического строения различают следу­ющие злокачественные опухоли печени:

1) гепатоцеллюлярный рак (первичная карцинома);

2) холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома);

3) злокачественная гемангиоэндотелиома;

4) цистоаденокарцинома;

5) рабдомиосаркома;

6) метастатиче­ский рак различного происхождения.

Встречаются и более редкие виды опухолей — лимфангиома, лимфангиосаркома (А. А. Дурнов и Ю. В. Пашков, 1978), слизис­тая анапластическая гепатобластома (V. V. Joshi и соавт., 1984), миелолипома (Е. Rubin и соавт., 1984), эпителиоидная гемангио­эндотелиома (К. G. Ischan и соавт., 1984).

При гистологическом и электронно-микроскопическом исследо­ваниях установлен различный морфологический состав эпителиаль­ных и смешанных гепатобластом у детей, что свидетельствует о происхождении опухоли из плюрипотентных клеток (А. А. Шабанов, 1981). Морфологическое строение гепатоцеллюлярного рака у детей такое же, как и у взрослых.

Клиника. Симптоматика злокачественных поражений печени скудна и неспецифична. Обычно больные жалуются на прогресси­рующую общую слабость, потерю массы тела, тупую боль в надчревье и правом подреберье. Нарушается аппетит, отмечается из­вращение вкусовых ощущений. Если рак развивается на фоне цир­роза печени, то быстро ухудшается состояние, что нельзя объяс­нить предшествующим течением болезни.

По мере роста опухоли боль усиливается и становится постоян­ной. Некоторые больные для уменьшения боли длительно применя­ют грелку, в результате чего возникает типичная пигментация ко­жи живота. В этой стадии заболевания иногда можно прощупать опухоль в виде плотного бугристого образования. Однако чаще пальпируется увеличенная, несколько болезненная печень. Повы­шение температуры тела является результатом эндогенной инто­ксикации. У 9 наблюдаемых нами больных этот симптом был пер­вым и основным проявлением заболевания.

Частота основных клинических признаков первичного рака пе­чени у обследованных нами больных была следующей: боль в надчревье и правом подреберье — 86,9%, повышение температуры тела — 76%, потеря массы тела — 60,8%, значительное увеличе­ние печени — 50,2%, пальпируемое образование — 39,8%.

Желтуха при первичном раке печени возникает в результате обтурации долевых печеночных протоков при прорастании в них опухоли; токсического поражения печени, особенно выраженного при множественных внутрипеченочных метастазах; обтурации желчных протоков вследствие распада опухоли.

Асцит свидетельствует о глубоком нарушении функции печени. В наших наблюдениях он отмечался только при сочетании пер­вичного рака и цирроза печени.

Растущая опухоль может сдавливать нижнюю полую вену, что проявляется отечностью нижних конечностей в симметричных участках (3 больных).

По клинической картине, наблюдающейся при метастазах зло­качественных новообразований в печень, всех больных можно раз­делить на две группы. Единичные метастазы опухолей проявляют­ся как первичный рак печени. Более того, у отдельных больных в клинической картине заболевания преобладают наличие пальпи­руемого образования в области печени и связанные с ним болевые ощущения.

Вторую группу составляют больные с метастазами опухолей с высоким потенциалом злокачественности. Они появляются одно­временно в обеих долях печени, имеют небольшие размеры, мно­жественные. Клиническая картина характеризуется быстро про­грессирующими признаками печеночной недостаточности (общая слабость, исхудание, желтушность кожи и слизистых оболочек). При пальпации печень увеличена, край ее плотный, бугристый, что может симулировать цирроз печени.

Осложнениями первичных и метастатических злокачественных новообразований печени являются варикозное расширение вен пи­щевода и желудка с кровотечением в просвет полых органов, ас­цит. Они возникают наиболее часто, в том случае, если опухоль развивается на фоне цирроза печени.

Спонтанный разрыв опухоли проявляется признаками внутрибрюшного кровотечения и перитонита.

Увеличение селезенки при жизни А. А. Шайн (1974) отмечал только у 5 из 385 больных первичным раком печени.

Вспомогательные исследования. В общем анализе крови обычно обнаруживаются некоторое уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Выраженность указанных изменений прямо пропорциональна размерам опухоли. В моче патологиче­ские изменения не выявляются.

Биохимические исследования крови свидетельствуют о наруше­нии всех функций печени. Количество альбуминов снижается, не­смотря на то что уровень общего белка в крови длительное время остается в пределах нормы. Свертывание крови нарушается. С од­ной стороны, увеличивается концентрация фибриногена, появляет­ся фибриноген В, с другой — уменьшается выработка начальных факторов свертывания крови. Активность трансаминаз крови рас­тет. Антитоксическая функция печени снижается. Содержание остаточного азота, мочевины, креатинина повышается в терминальных стадиях болезни.

Вместе с тем, у 3 больных со злокачественными опухолями пе­чени никаких отклонений биохимических показателей от нормаль­ных величин мы не обнаружили.

Выделение циклического гуанозин-3,5-монофосфата с мочой оказалось повышенным у 80 °/о больных гепатоцеллюлярным ра­ком, у 75 % больных с доброкачественными опухолями печени и у 68 % больных со злокачественными новообразованиями вне пече­ни. Повышение концентрации указанного вещества обнаружено также в крови и асцитической жидкости больных с первичным ра­ком и доброкачественными поражениями печени. Изменений кон­центрации в моче циклического аденозин-3,5-монофосфата у обсле­дованных больных не отмечено.

Иммунологические пробы. При сопоставлении пока­зателей неспецифического иммунитета — лизоцима, комплемента и пропердина — выявлено избирательное снижение содержания по­следнего до (12,9±4,2) ед при первичном раке печени по сравне­нию с содержанием у здоровых лиц— (75,7+1,2) ед (К. А. Афа­насьева и соавт., 1976).

а -фетопротеин в концентрации более 2000 нг/мл определяется в сыворотке крови 90—95 % больных гепатоцеллюлярным раком (F. G. Lehmann, 1979). Однако высокий уровень а -фетопротеина в сыворотке крови (1000—2000 нг/мл) обнаруживается и при цирро­зе печени.

Высокую концентрацию карциноэмбрионального антигена обна­ружили у 72,5 % больных первичным раком печени С. А. Шалимов и соавторы (1981).

Радионуклидное сканирование еще недавно было одним из ве­дущих методов диагностики опухолей печени. D. A. Ostfeld и J. Е. Меуеп (1981) сопоставили результаты сканирования печени с помощью "Тс у 94 онкологических больных с данными аутопсии, проведенной через 1—28 дней после исследования. Совпадение ре­зультатов отмечено в 81 % случаев. Опухоль не обнаружена у 14 больных, причем у 12 из них диаметр опухоли был менее 2 см. Ошибочный диагноз опухоли установлен у 4 больных с циррозом печени, у 1—с жировым перерождением печени и у 2 — с нор­мальной паренхимой органа. Чувствительность сканирования пече­ни к выявлению опухоли составила 79%, специфичность — 85%.

Радионуклидные методы позволяют обнаружить очаговые де­фекты на фоне равномерного распределения радиоактивных эле­ментов в ткани печени, свидетельствующие о наличии опухоли ли­бо внутрипеченочных метастазов. Этот метод позволяет диагности­ровать опухолевые образования диаметром не менее 2 см (Г. А. Зедгенидзе, Г. А. Зубовский, 1968). В ряде случаев при больших опухолях накопления радионуклида не происходит в области всей печени или половины ее. Кисты и доброкачественные опухоли печени обычно обусловливают четко очерченные дефекты, в то время как при раке печени этого не наблюдается. Метастати­ческое поражение характеризуется множественными мелкими де­фектами накопления радионуклидов, чаще в обеих долях.

Однако, несмотря на положительные результаты сканирования, образования небольших размеров, располагающиеся на глубине более 3 см, выявляются редко, так как они прикрыты слоем неиз­мененной ткани печени. Кроме того, метод не позволяет четко определить природу образования.

В целях повышения информативности сканирования вводят ра­дионуклид, связанный с макроагрегатами альбумина, в печеноч­ную артерию или в пупочную вену (В. Моопеу и соавт., 1983).

Ультразвуковое сканирование — высокоинформативное исследо­вание, которое, по нашим данным, позволяет выявить опухоли пе­чени диаметром 1,5—2 см. Использование метода ультразвуковой эхолокации помогло нам установить правильный диагноз у 87,5 % больных. Ложноположительный результат получен у 9,4 % боль­ных, ложноотрицательный — у 3,1 %.

Ангиографию печени выполняют после введения контрастного вещества в чревный ствол (или селективно в печеночную артерию), верхнюю брыжеечную артерию, а также в воротную и нижнюю по­лую вены.

Артериальное кровоснабжение печени определяют по данным артериографии. Обязательно выполняют контрастирование через чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию для обнаружения возможных аномалий кровоснабжения.

Как первичные, так и метастатические опухоли печени проявля­ются на артериограммах истончением и извитостью артерий, узурированием их контуров, «обрывами» контрастирования, выходом контрастного вещества за пределы сосудов с образованием не­больших «озер». Иногда прослеживаются дефекты контрастирова­ния участков печени, которые объясняются полным блоком арте­риального кровоснабжения.

Артериография печени позволяет выявить характер опухоли и установить показания к радикальной операции. Однако чем мень­ше размеры опухоли, тем больше бывает ложноположительных ре­зультатов.

Двухфазная спленопортография, включающая сосудистую фазу и гепатограмму, а также кавография часто указывают на распро­страненность процесса, наличие портальной гипертензии, развитие коллатералей и помогают определить контуры опухоли. Посколь­ку ткань опухоли внутри печени почти полностью снабжается кровью из печеночной артерии, сосуды опухоли не контрастируются

при введении контрастного вещества через портальную венозную систему. В ряде случаев наблюдается сдавление крупных венозных стволов либо их «ампутация». Может определяться блокада во­ротной вены, при которой нельзя производить резекцию или деартериализацию печени. В связи с отсутствием контрастирования со­судов опухоли становятся видными карциноматозные узлы в виде дефекта заполнения на фоне непрозрачной тени печени в гепатограммной фазе спленопортограммы.

Нижняя кавография (контрастирование нижней полой вены) необходима в тех случаях, когда на основании клинических дан­ных можно предположить наличие блока нижней полой вены.

Компьютерная томография — высокоинформативный метод ди­агностики опухолей печени.

Минимальный диаметр метастазов в печени, обнаруживаемых с помощью компьютерной томографии, составляет 0,5 см (М. Ostedux и соавт., 1980). Вместе с тем, мелкие гемангиомы, плотность которых близка к плотности паренхимы печени, выявляются плохо или не выявляются вообще.

Трудности обнаружения гепатоцеллюлярного рака, а также дифференциальной диагностики метастазов опухоли и абсцесса пе­чени из-за низкого градиента плотности их отмечают N. Vasile и соавторы (1981).

Однако из-за дороговизны метод пока не получил широкого распространения.

При обследовании 13 больных с первичным раком печени, у ко­торых диаметр опухоли не превышал 3 см, информативность уль­тразвуковой эхографии, компьютерной томографии, артериогра-фии, сцинтисканирования и лапароскопии составила 95, 94, 89, 16 и 12 % соответственно (D. S. Chen и соавт., 1982).

Эндоскопическая ретроградная холангиография позволяет об­наружить опухоль только в тех случаях, если она вызывает нару­шение проходимости долевых печеночных протоков.

Контрастирование опухоли печени при эндоскопической ретро­градной холангиографии вследствие прорастания желчных прото­ков опухолью и выхода контрастного вещества за пределы прото­ка наблюдали A. S. Мее и R. E. Kottler (1982).

Ядерно-магнитный резонанс применили A. A. Moss и соавторы (1984) при обследовании 28 больных с опухолями печени. Авторы указывают на преимущества ядерно-магнитного резонанса перед компьютерной томографией при определении внутренней структу­ры опухоли и установлении взаимоотношения ее с сосудами.

Лапароскопия дает возможность выявить опухоли, находящие­ся у поверхности печени. Метод не требует применения сложного оборудования, но достаточно информативен при выявлении еди­ничных крупных опухолей, а также множественных мелких мета­стазов в печени. Первичный рак печени часто обнаруживается случайно при обследовании больных по поводу цирроза, гепатита и других заболеваний.

Первичная опухоль печени обычно располагается под фиброз­ной оболочкой и в зависимости от плотности имеет зеленоватый или белый оттенок. Печень может быть беловато-серого, коричне­вого или желтовато-коричневого цвета, поверхность ее неровная, часто видны отдельные узлы опухоли или конгломераты. При пере­рождении цирроза в рак цвет печени такой же, как при циррозе (серовато-коричневый), обнаруживаются множественные желтова­тые, желто-зеленые или коричневые плотные узелки.

Метастазы имеют вид узлов округлой формы, бело-желтого цве­та, часто с пупковидным вдавлением в центре.

Пункционную биопсию печени производят или тонкой иглой с последующим цитологическим исследованием пунктата, или тол­стой иглой с забором ткани для гистологического исследования. Однако, учитывая очень малый риск возникновения осложнений и достаточно высокую информативность метода, желательно пункти­ровать тонкой иглой. Опасаясь повреждения крупных сосудов и желчных протоков, биопсию толстой иглой обычно производят по­верхностно, что сказывается на достоверности получаемых резуль­татов. Положительный результат биопсии толстой иглой получен у 25 % больных, тонкой —у 87 % (С. S. Houn и соавт., 1981).

Пункционная биопсия печени показана в тех случаях, когда со­стояние больного не позволяет выполнить лапаротомию, но необ­ходимо морфологическое подтверждение диагноза. Если предпола­гается оперативное вмешательство, результат пункции не влияет на хирургическую тактику, поэтому выполнение исследования не­целесообразно.

Противопоказанием к пункционной биопсии печени является подозрение на гемангиому печени. Исследование может вызвать профузное внутрибрюшинное кровотечение.

Место пункции определяют по проекции опухоли на стенку жи­вота. Если опухоль пальпируется, то пунктируют именно в этом месте. Непальпируемые опухоли пунктируют под контролем лапа­роскопии, ультразвукового сканирования или ангиографии.

С. Тао и соавторы (1979) выполнили 75 пункций 21 больному, используя иглу с наружным диаметром 0,7 мм. Злокачественные опухоли диагностированы у 13 больных. Авторы подчеркивают, что для получения достоверного заключения необходимо проводить многократные пункции печени.

Опухолевые клетки в пунктате мы обнаружили у 87 % больных со злокачественными новообразованиями печени. В ткани печени отмечалось повышение активности гексокиназы (в 2—4 раза), пептидилпролингидроксилазы и тимидинкиназы, на 30 % снижалась активность глутаматдегидрогеназы и пирролидин-5-карбоксилат-редуктазы (A. Herrfeld и соавт., 1980). Подобных изменений у больных с неонкологическими заболеваниями не наблюдалось. Для уменьшения вероятности осложнений, а также при наличии противопоказаний к пункции печени через брюшную или плев­ральную полость (например, асцит) применяют поясничный доступ по внебрюшинному участку печени. По данным К. Andreoni и со­авторов (1985), из 1000 биопсий, выполненных через этот доступ, в 98 % случаев получено достаточное количество материала для гистологического исследования. У 9 больных развились осложне­ния: артериовенозные свищи (7), ретроперитонеальная гематома (1) и рефлекторная остановка сердца (1).

Другие специальные методы — рентгенологическое исследова­ние желудка, обзорное рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, экскреторная урография — дают дополнительную информацию в поздних стадиях болезни.

На трудности обнаружения легочных метастазов первичного ра­ка печени указывают С. L. Lai и соавторы (1981). Правильный ди­агноз установлен после обзорного рентгенологического исследо­вания только у 9 из 15 больных.

Таким образом, для диагностики злокачественных новообразо­ваний печени в настоящее время применяется комплекс инструмен­тальных методов. Увеличение частоты хирургических вмешательств непосредственно зависит от быстрого развития диагностических программ, включающих рациональное применение этих методов.

Большинство хирургов утверждают, что качественно новый этап диагностики опухолей печени ознаменован разработкой и внедрением в клиническую практику метода двумерной эхотомографии. Чувствительность метода достигает 85—90 %. Это позво­ляет считать метод ультразвуковой томографии скрининг-методом. Такой точки зрения придерживаются Б. И. Альперович и соавторы (1990), М. Прохазка (1990), С. Р. Карагулян, Ф. Н. Назыров (1990).

Компьютерная томография позволяет определить локализацию, распространение и характер очага поражения. Ядерно-магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом исследования, однако отдельные хирурги (М. Прохазка, 1990) не установили существенной разницы между результатами компью­терной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии. Несмотря на высокую информативность неинвазивных методов, це­лесообразно выполнение селективной ангиографии, в первую оче­редь у лиц, которые в дальнейшем будут оперированы, ибо только это исследование дает полноценную информацию о кровоснабже­нии патологического очага и архитектонике сосудов печени. Такая схема-алгоритм обследования, дополненная при наличии показа­ний результатами пункционной биопсии опухоли под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии, яв­ляется наиболее приемлемой в клинической практике и предопре­деляет целесообразность и возможность выполнения радикальных вмешательств.

По мнению Э. И. Гальперина и соавторов (1988), для точной дооперационной диагностики у большинства больных достаточно сочетаний ультразвукового исследования и (или) компьютерной томографии с серологическими пробами на а -фетопротеин и пара­зитарные антигены (реакция латексагглютинации и другие пробы); в отдельных случаях обследования необходимо дополнить ангио­графией и аспирационной тонкоигольной биопсией для цитологи ческого и бактериологического анализов. Такой алгоритм, по дан­ным авторов, обеспечивает точность дооперационной диагностики в пределах 90—95 % при значительном сокращении доли инвазивных методов.

Указанные авторы отмечают также, что использование в комп­лексе хирургических вмешательств по поводу опухолей печени ортотопической пересадки печени, а также химиотерапевтического ле­чения метастатического поражения печени вносит ряд необходимых дополнений в описанную схему, особенно в случаях обоснованного подозрения на злокачественный характер очаговых поражений пе­чени. Необходимость уточнения операбельности вовлеченных в про­цесс соседних органов, пораженных внутрибрюшиных лимфатичес­ких узлов, взятия последних для гистологического исследования требует обязательного выполнения лапаротомии из небольшого раз­реза длиной 7—10 см с ревизией печени и близлежащих органов.

Классификация. Предложено много клинических классифика­ций опухолей печени. Наиболее часто используют классификацию В. С. Шапкина (1970), в которой выделяются 4 стадии заболе­вания.

I стадия — злокачественная опухоль ограничена одной анато­мической долей печени.

II стадия — новообразование переходит границу доли, но не распространяется за пределы срединной борозды. Могут наблюда­ться внутриорганные метастазы в пораженной доле.

III стадия — опухоль распространяется через серповидную связ­ку печени, имеется одиночный метастаз в воротах печени.

IV стадия—-наличие отдаленных метастазов в других органах.

Для сравнительного анализа предложена международная

классификация, которую применительно к системе TNM разработа­ли И. Л. Брегадзе и В. С. Шапкин (1972), однако распростране­ния она не получила и до настоящего времени.

Для выбора лечебной тактики мы предлагаем следующую клас­сификацию злокачественных опухолей печени.

I. Характер опухоли:

1) первичная,

2) метастатическая.

II. Распространенность опухоли:

1) краевое расположение вне связи с магистральными сосудами;

2) расположение в глубине пе­чени, связь с магистральными сосудами, но наличие не менее двух непораженных сегментов печени;

3) тотальное поражение печени.

III. Наличие осложнения:

1) разрыв опухоли с внутрибрюшным крово- или желчеистечением;

2) облитерация воротной вены;

3) сдавление нижней полой вены;

4) обтурационная желтуха.

Диагноз опухоли печени обычно устанавливают на основании результатов специальных исследований. Однако единичные опухо­ли небольших размеров (до 3 см в диаметре) нередко выявляют случайно во время лапаротомии, предпринятой по поводу другого заболевания. Иногда во время операций по поводу перитонита или внутрибрюшного кровотечения устанавливают диагноз разрыва опухоли печени.

Дифференциальную диагностику с гепатитом и циррозом пече­ни проводят в тех случаях, когда множественные метастазы в пе­чени проявляются общей слабостью, умеренно выраженной болью в правом подреберье и желтухой. Решающее значение для уста­новления истинной природы заболевания имеют результаты специ­альных методов исследования.

Единичные крупные опухоли печени иногда приходится диффе­ренцировать с опухолями желудка, правой почки и надпочечника, с правосторонним гидронефрозом, опухолью и кистой поджелудоч­ной железы. Однако поскольку при всех перечисленных заболева­ниях требуется хирургическое лечение, то цель дифференциальной диагностики заключается в обосновании оптимальной тактики ле­чения и выбора рационального доступа. При затруднениях в диф­ференциации целесообразна безотлагательная операция с примене­нием верхней срединной лапаротомии.

Иногда возникает необходимость в дифференциальной диагно­стике опухоли печени и синдрома, вызванного другим заболева­нием. Для исключения опухолевого сдавления нижней полой вены применяют ультразвуковое или радионуклидное сканирование пе­чени, а также специальные ангиографические исследования.