Выписка из медицинской карты

Фамилия_______________________________________________

Имя___________________Отчество_______________________________

Число, месяц, год, рождения____________________________________

1. Беременность (по счёту)_____________________________________

Течение беременности (токсикоз, инфекция, интоксикация, угроза прерывания, срок прерывания)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Роды (по счёту)_____________________ Срок___________________

Особенности протекания родов_______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Вес _________________________Длина __________________________

Оценка по шкале АПГАР _______________________________________

Диагноз при выписке

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Раннее развитие (сроки появления показателей)

Комплекс оживления___________________________________________

Голову держит ___________ ______Сидит _________________________

Стоит __________________________Ходит ________________________

4. Раннее речевое развитие (сроки появления показателей)

Гуление______________________________Лепет___________________ Первые слова________________________ Простая фраза ____________

Развёрнутая фраза ____________________________________________

5. Перенесённые заболевания (травмы, ушибы, операции и др.)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Клинические особенности развития ребёнка

Заключение о соматическом состоянии

__________________________________________________________________________________________________________________________

Неврологический статус

__________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние опорно-двигательного аппарата; дефект осанки, сколиоз (степень).

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Поражение верхних и нижних конечностей, способ передвижения.

__________________________________________________________________________________________________________________________

Навыки самообслуживания.

_____________________________________________________________

Заключение отоларинголога о состоянии органов слуха (восприятие шепота и разговорной речи

__________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение офтальмолога о состоянии органов зрения __________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение психиатра

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения:

Подписи специалистов:

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ УЧАЩЕГОСЯ

1. Общие сведения о ребенке:

Ф.И.О.____________________________________________________

Дата рождения:___________________________________________

Домашний адрес:___________________________________________

__________________________________________________________

Вид и номер школы:

__________________________________________________________________________________________________________________________

Класс_______________________________________________________

Диагноз:_____________________________________________________

ОУ посещает с___________________________________________

Сведения о семье

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цель обращения

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Школьный анамнез

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер поведения в ОУ

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эмоционально-личностные особенности

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Соответствие объема школьных знаний, умений, навыков требованиям программы

Математика

__________________________________________________________________________________________________________________________

Русский язык

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чтение

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие предметы

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Работоспособность на занятиях

__________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика обучаемости

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отношение к учебной деятельности

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Доминируюшие интересы и увлечения

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общее заключение:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата: Подпись:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА