Задача № 68

Больной В., 32 лет, научный сотрудник химической лаборатории. Доставлен в стационар в связи с некупирующимся приступом удушья. 20 лет страдает бронхиальной астмой, возникшей на фоне полипозной риносинусопатии и непереносимости НПВС (аспирин, анальгин и т.п.) в виде появления крапивницы и бронхоспазма. В возрасте 24 лет оперирован: проведена полипотомия и коррекция искривления носовой перегородки. Приступы астмы постепенно участились и последние 3 года купируются только внутривенным введением эуфиллина и преднизолона. В качестве «базисной» ингаляционной терапии постоянно принимает серетид – мультидиск в дозе 50/250 мкг по 2 вдоха 2 раза в день. Ухудшение состояния связано с тем, что больной в связи с явлениями дискогенного радикулита использовал ректальные свечи с диклофенаком. На работе возник приступ удушья, который не купировался многократной (более 10 раз) ингаляцией вентолина. Такой тяжелый приступ впервые. Вызвана бригада «скорой помощи». Состояние больного было расценено, как критическое, и он был доставлен в ближайший стационар.

При поступлении состояние больного крайне тяжелое. Дистанционно слышно свистящее дыхание. Интенсивный цианоз кожных покровов лица и верхних отделов грудной клетки. Яремные вены выбухают. ЧДД 48-50 в минуту. Аускультативно: стенотическое дыхание выслушивается только по ходу трахеи и главных бронхов, на периферических участках обоих легких дыхание не проводится («немое легкое»). Тоны сердца значительно приглушены, аритмичные, ЧСС 150 в минуту. АД 135/105 мм рт. ст. Sat. O₂ = 55, 2%.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 154 в минуту, отклонение электрической оси сердца вправо, выраженная перегрузка правых отделов сердца (S₁-Q_III, «P-pulmonale», S-тип ЭКГ), частые наджелудочковые экстрасистолы.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Астматический статус.

Тахикардия, дыхательная недостаточность, артериальная гипертония, цианоз.

По Чучалину II стадия (декомпенсация или «немое легкое») - характеризуется тяжелым состоянием, дальнейшим нарастанием бронхообструкции (ОФВ, < 20% от должной величины),

гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, усугубляется гипоксемия, появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно выслушиваются зоны «немого» легкого

при сохранении дистанционных хрипов. Больной не может сказать ни одной фразы, не переводя дыхания. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти незаметна.

Пульс слабый, до 140 в мин, часто встречаются аритмии, гипотония.

По Чучалину анафилактическая форма (быстрое нарастание бронхообструкции в результате экзогенного поступления аллергена).

Диф.диагностика: ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, передозировка ЛС, аспирация дых.путей.

Лечение: при быстром нарастании бронхообструкции курс процедур пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг).При анафилактической форме АС показано введение раствора адреналина.

Обычно его вводят подкожно. раствор адреналина внутривенно из расчета 0,1 мг/кг/мин. Однако эта терапия сопровождается многочисленными побочными эффектами и

ее проводят в случае неэффективности лечения либо при наличии коллапса.

Оксигенотерапия обычно показана при АС в случае артериальной гипоксеми (РaO2 менее 60 мм. рт. ст.). При ее проведении с содержанием кислорода менее 30%,

как правило, нарастания гиперкапнии не наблюдается. Терапию кислородом проводят с помощью носовой канюли или маски Venturi со скоростью 1-5 л/мин.

Контроль газометрии артериальной крови проводят через 20—30 мин после начала оксигенотерапии, которая считается эффективной если удается поддерживать уровень

РаО2 более 80 мм рт. ст. и SatO2, более 90%.

Вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ) показана в случае сохранения артериальной гипоксемии, прогрессирования артериальной гиперкапнии у пациентов

на фоне оксигенотерапии, а также при выраженном утомлении дыхательной мускулатуры. Основная задача ВВЛ — выиграть время для проведения массивной медикаментозной терапии,

направленной на ликвидацию бронхообструкции, без угнетения спонтанного дыхания пациента. ВВЛ проводится как в триггерном, так и в адаптационном режимах с помощью

лицевых или носовых масок. С целью профилактики экспираторного коллапса мелких бронхов, а также для снижения чрезмерных энергетических затрат дыхания у пациентов

с высоким уровнем спонтанного положительного давления в конце выдоха рекомендуется использование внешнего положительного давления на выдохе в пределах 5-9 см вод. ст.

под контролем гемодинамических показателей.

Показаниями к переводу пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) при АС являются:

Обязательные:

1. Нарушение сознания;

2. Остановка сердца;

3. Фатальные аритмии сердца.

гидрокортизон при АС - 600-1200 мг/сут.

Начальная доза эуфиллина 5-6 мг/кг, в дальнейшем ее целесообразно снижать до 0,6-1,0 мг/кг. Максимальная суточная доза эуфиллина 2 г.

Применение препаратов теофиллина требует постоянного контроля за сердечной деятельностью из-за достаточно часто встречающихся тахикардии и аритмиях.

При восстановлении чувствительности бета-адренорецепторов возможно подключение к терапии бета-2-адреномиметиков.

1. Астматический статус-затянувшийся приступ экс удушья,не купирующ обычными противоаст лс в теч нескол часов: анафилак(стремит разв)и метабол(постеп)

2. Забол, сопров-ся ОДН:
Заб. (воспаление, инородные тела, травма, отёк Квинке), вызыв-е неполную обструкцию верхних дых пут. Главн симп – од, стридор.дых;
Ларинго- и бронхоспазм различной этиологии (аспир синдр, вдыхание раздражающих паров и газов и другие);
Обост хр брон (при этом не искл-ся наличие тяж формы астмы);
тэла;отек легких.

3. Мет иссл.

Измен КОС. В св с нач-й гипервен-й разв гипокапния, р_аСО₂ возр, рН кр сниж. По мере ухуд сост возр альвеоло-артериальный градиент по О₂ (в среднем до 40 мм рт.ст.). Постеп нараст р_аСО₂, а р_аО₂ сниж. При р_аСО₂, = 90-100 мм рт.ст., разв-ся гиперкапническая кома, при р_аО₂ меньше 30 мм рт.ст. - гипоксическая кома. К о. дых ацидозу присоед-ся и метаб-й ацидоз.

Рент: “темные легочные поля”.

4. Лечение

Оксигенотерапия- ингаляция увлажн-о О₂ через носовые катетеры или через маску со скоростью 1-2 л/мин. По показ скорость потока О₂ м.б. увел до 3 -4 л/мин. Нач-т с подкож вв адреналина(стим-р_1-,_1- и_2-адренерг рец, расш бронхи и умен сопрот дых путей. П.к.: при массе тела меньше 60 кг – 0,3 мл, при массе от 60 до 80 кг - 0,4 мл, при массе более 80 кг - 0,5 мл. Если эффект отсутст- дел-т п.к. инъекцию адр. в той же дозе через 15-30 мин.При отст эф.применяют эуфиллин. Эуфиллин 3-6 мг/кг, вв в теч 20 мин в.в. кап. ГКС: необх-о первоначально вв. выс дозы в.в. Мин доза - 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона (целестона). Если терапия неэфф, дозу увел. Не реже, чем через каждые 6 ч. -адреномиметиками (фенотерол, алупент, сальбутамол)- в виде ингаляции каждые 4 ч.(при неэф терапия- в.в. вв -адреномиметиков- изопротеренола, развед в 5 % раст глюк). Инфуз тер: раств глю+ также гипо- и изотонических растворов электролитов(сод натрий и хлор).