ДЗ: ЯБ12пк, впервые выявленная, обострение

Сд:болевой,диспептический.

Диф.дз:

желудочной язвой и с язвой 12пк.

Дуоденальные я:до40лет, мужчины,ночн,голодн боли,рвота нехарактерна,масса тела стабильная;

диф дз со стрессовыми, лекарственными, эндокринными(при гиперпаратиреозе,сд Золлингера-Эллисона-гастринома),и язвами гепатогенными,панкреатогенными идр.

Диагностика: обнаружение язвенного дефекта,Н.ру.,секреторной функции.Рг:см ниши,косвенные-наличие жидкости в жел натощак,см указующего перста в12пк-спазм стенки на противоположной стороне,дуодено-гастральный рефлюкс.ФЭГДС с биопсией,Н.ру инвазивным:бактериологический,морфологич,цитологич,гистологич-зол.стандарт и иммунногистохим с моноклон а/т,биохим,неинвазивные:серолог(ИФА)и уреазный тест.Исследование секреторной фц:зондовые-фракционное желудочное зондирование и зондовая рНметрия:рН в жел в норме1,3-1,7,у бго язвой12пк 0,9-1,0.Для стимуляции использ субмакс дозы гистамина-0,008мг/кг или пентогастрином 6мкг/кг.

При выявлении хеликобактера проводят эрадикацию:7дней,антисекреторный п-ранитидин 400мг2р или лансопразол 30мг2р или омепразол 20мг2р,кларитромицин500мг2р,амоксициллин 1000мг2р.Другая схема принеэфф.первой:антисекреторный преп,висмута трикалия дицитрат120мг4р,метронидазол500мг2р,тетрациклин500мг4р-7дней.Поддерживающая терапия 4-6недель15мглансопразола или 150мгранитидина.Весной и осенью противорецидивное леч и перед праздниками за 2недели.

Класс ЯБ:по этиологии-ассоциир с хелибактером –не ассоц;по локализации-кардиального и субкард отдела,тела,антрального,пилорич отд,Я12пк-луковицы,внелуковицы,сочетанные я;по типу я:одиночные,множественные;по размеру:малые-ддо0,5см,средние0,5-1см,большие1,1-2,9см,гигантские более3см д/жел более2д/12пк;по клин теч:типичные,атипичн-с атип болевым сд,-безболевые,бессимптомные,по уровню жел секрец-с повыш-норм-пониж секр;по хру теч:впервые возникшая,рецидив теч с редкими обострен1раз в 2-3г,ежегодн,част-2р в год;по стадии зб:обострение ремиссия-клинич,анатомич6-эпителизация,-рубцевание,функциональная;по налич

Задача № 57.

Больной Т., 52 лет, жалуется на чувство тяжести за грудиной, появляющееся периодически во время быстрой ходьбы или при умеренной физической нагрузке, из-за чего он вынужден останавливаться или прекращать нагрузку. Впервые эти явления возникли 1,5 месяца назад во время подъема тяжестей, затем повторились несколько раз и имели прогрессирующий болевой характер и длились дольше. Ранее по данному поводу не лечился. Последний приступ, в день обращения к врачу, был более интенсивным и продолжался до 10 минут, в связи с чем больной обратился в поликлинику и был госпитализирован.

Объективно: при осмотре состояние удовлетворительное. Пульс 86 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, чистые. АД 160/90 мм рт. ст.

ЭКГ: изменений не выявлено.

Дз:ИБС.прогрессирующая стенокардия напряжения. или острый коронарный синдром, кот.в теч.24ч.должентрансформироваться в нозологический.

СД:болевой,кот в теч.1,5мес.прогрессировал,гипертензионный,выявленный на приеме у врача.

Диф.дз по бол.сд д/ССС:расслаивающаяся аневризма АО,перикардит,ГКМП,ИМ,АО.стеноз,ТЭЛА;д/лег.пат:плеврит,пневмоторакс, плевропневмония,рак легкого;д/ЖКТ:эзофагит,спазм пищевода,ЯБж,кишечная колика,панкреатит,холецистит,печеночная колика;псих:НЦД,панические расст,психогенная кардиалгия,соматогенный невроз;др:травмы гр.кл,артрит,межреберная невралгия,опоясывающ.лишай,сд Титце и др.Острый коронарный сд:ИМ с поъемом с.ST,ИМ без подъема с.,ИМ,диагностированный по кардиоспецифическим маркерам и поздним ЭКГпризнакам,нестабильная стенокардия.Нестабильная стенокардия:впервые возникшая,прогрессирующая,стенокардия впервые в покое и впервые в ночное время.

Исследования: ОАК,биохимия(КФК,тропонины до 24ч,ЛДГ),глюкоза,липидный спектр,ЭКГ,холтер.Необходимо разделение больных по стратификации риска на высокий риск смерти(ИМ) и низкий риск.К высокому:повторные эпизоды ишемии мио,ранняя постинфарктная стенокардия,повышение тропонинов или КФК,нестабильность гемодинамики,нарушения ритма,СД,ЭКГ на кот.ничего невидно.Низкий риск:нет повторных болей,нет депрессии или подъема с ST,нет пов.тропонинов при первичном и повторном(6-12ч)изм.

Леч госпитализация в БИТна 24ч,нитраты с н.скоростью инф 10мкг/мин до гипотензии или побочных эфф.В-блок,БМКК,антикоагул,дезагреганты.Тактика введения от ст.риска, высокая:наркотич.анальгетики,антиагрег.,гепарин,клопидогрель,В-бл.,нитраты,при нар.ритма-коронарография при перв.возможности,поее рез.проводятэкстренную реваскуляризацию мио(стентирование,пластика, АКШ).Низкий риск:АцСК-та,клопидогрель,в-бл,нитраты при необходимости,гепарин до 12ч.Проведение стресс-теста возможно только с низким риском на3-7сутки после бол.приступа при отсутствии повт.эпизодов ишемии.После выписки из стац.в теч1мес.наблюд.у кардиолога.Лек.преп.основной группы(Ур.док.1):иАПФ,ВБ,диуретики,АТРкАТ11,АН альдостерона,с.гликозиды.Доп.гр:статины,непрям антикоаг.

Класс.ИБС:1внез.корон.смерть:-с успешн.реанимац.-с лет исх.2Стенокард-стаб-корон сдХ-вазоспас стенок-нестаб;3 ИМ 4кардиосклероз 5безбол.форма ишемии

Задача № 58.

Пациент В., 35 лет, обратился к участковому врачу впервые с просьбой оформить направление на санаторно-курортное лечение. Отмечает, что иногда беспокоят головные боли в затылочной области. Других жалоб не предъявляет, спокоен, чувствует себя вполне здоровым человеком. Анамнез: ранее при медосмотрах в ВУЗе иногда отмечали повышенное АД, гипертоническая болезнь у матери пациента, инсульт у деда по материнской линии в 52-летнем возрасте, от которого он скончался.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовой окраски, дыхание везикулярное, сердечные тоны ясные, ЧСС 65 в минуту, АД 165/90 мм рт. ст.

Клинический анализ крови: гемоглобин 140 г/л; эритроциты 4,0х10¹²/л; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 5,0х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 55%; эозинофилы 2%; базофилы 1%; лимфоциты 34%; моноциты 5%; тромбоциты 290х10⁹/л; СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельный вес 1020, белка нет, 1-2-3 лейкоцитов в поле зрения.

ЭКГ :р итм синусовый, ЧСС 60 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Консультация окулиста: глазное дно без патологии.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

т.к. нельзя исключить симптом гипертензии то АГ степень 2

СИНДРОМЫ:

Гипертензионный: АД 165/90 мм рт. ст. иногда беспокоят головные боли в

затылочной области.

ДИФДИАГНОЗ:

1) Эндокринные АГ

Акромегалия (заб, связ с нар фун передней доли гипофиза (аденогипофиз); сопр увел

кистей, стоп, черепа. Акромегалия возн обычно после заверш роста организма; разв

постепенно, длится много лет. Вызыв вырабй чрезмерного кол-ва соматотропного

гормона. Аналог нар деят гипофиза в раннем возрасте вызывает гигантизм. При

акромегалии отмеч головные боли, утомл, ослабл умств способностей, расстройство

зрения, часто половое бессилие у мужчин и прекращение менструаций у женщин)

Синдром и болезнь иценка-Кушинга (Ожирение бол живот тонкие конечности, лунообразное

лицо розово-пурпурные стрии, избыт оволосение, гирсутизм, полиурия, нар мен цикла, мышечная

слабость, остеопороз,

Ожирение наблюдается в 95% случаев связано с гиперсекрецией кортизола, который усиливает

глюконеогенез, увеличивает образование глюкозы, необходимой для синтеза жиров.

Стрии-своеобразные Их появ-е связ с катаболизмом белка, в рез кожа истончена. Избыотложение

меланина определяется секрецией АКТГ и В - липотропинов.

В пат-е остеопороза нар-е сек-и кальций - регулирующих гормонов (ПТГ, кальцитонин), кортизол снижает вса-е Са в киш-е и увел-ет его потерю с мочой.

Задержка натрия -синэргический эффект с катахоламинами.

Мыш слаб -гипокалиемии

Нарушение углеводного обмена стероидный диабет выявляется у 15-35% больных.отл особ-ть СД

резистентность к инсулину Уровень инсулина повышен.

Нарушение психической деятельности: эйфория, расстрсна, депрес, эмоц неуст, психозы,

суициды.

Изменения периферической крови:

* снижение количества лимфоцитов и эозинофилов,

* тромбогеморрагический синдром,

полицетемия и повышенное содержание гемоглобина. наличие гиперкортицизма. Выс сек-ей 17-

ОКС или свобо кортизола с мочой и повыш ур кортизола в кр.

Кт осмотр турецкого седла

Болезнь Иценко - Кушинга

Болезнь Иценко - Кушинга прояв-я двухст гиперпл-й н/поч и повыш сек-й АКТГ и гормонов коры

надпочечников.

Феохромоцитома(заб обусл доброкач или злокач опух хромаффинной ткани

надпочечников или вненадпоч лок, мозг сдоя н/поч. Течение кризовое. Симптмы: гл боль

потливость, блед кож покровов, рас-во зрения и слуха, субф t, уще-ое мочеисп,

глюкозурия у 50%бол-х, лейкоцитоз, гиперглики-я, чув-во без отчетного страха, ощ-е

сердбиения).

Синдром Кона (1ный гиперальдостеронизм. альдостеронпрод аденом коры надпоч. Хар-но

мыш слабость, гипокалиемия!)

Кисты надпочечников

Диффузный токсический зоб

Гиперпаратиреоз

2) Почечные

О., п/о, хр гломерулонефрит,Амилоидоз, Отечно-протеинур гиперт гестоз, Хр

пиелонефрит, Поликистоз опухоли почек

• Хаар-но: Мочевой (Протеинурия, Гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия)

• Отечный

3) Гемодинамическая

развивается при: 1) атеросклерозе, брадикардии, аортальной недостаточности, 2)

каорктации аорты, 3) артериовенозных фистулах, 4) СН и пороках митрального клапана.

4) Центрогенная

пор НС, хар пароксизмальными пов АД, сопров тяжелыми головными болями,

головокруж, разл вегет проявлениями, иногда эпилептиформным синдромом. В анамнезе

есть указания на перенес травмы, СГМ, возможно арахноидит или энцефалит.

Характерные изменения глазного дна: застойные соски и сужение полей зрения

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С(глюкозы) в плазме крови натощак.

С(ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинин, мочевая к-та, К) в сыворотке крови.

ЭхоКГ (морфол изм-я ЛЖ - гипертрофия стенок, его функцион сост-я, наруш систол и

диастол ф-ции).

Суточное мониторирование АД.

Доп. Иссл:

Rg грудной клетки.

УЗИ почек и надпочечников.

УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий.

Анализ мочи на бактериурию, колич оценка протеинурии.

Углубл-е иссл:

Оценка функцион сост-я мозг кр/обр-я, миокарда, почек (при осложненной АГ).

Выявление вторичных форм АГ - с(альдостерона) в крови, кортикостероидов, активности

ренина, КА и их метаболитов в суточной моче.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета, образ жизни.

1.Диуретики при серд недост-ти

* индапамид-ратард 1,5мг/сут

* гипотиазид 12,5мг).

+: хороший эффкт, переносимость.

-: гипокалиемия, наруш толерантности к Глю, дислипидемия, импотенция.

2. В-блокаторы (при сопутств ишемич бол сердца)

* бисопролол (конкор) 5-20мг/сут (кардиопротектор)

* атенолол 50-100мг (Т1/2 = 12ч)

* бетаксолол 5-20мг/сут

* небиволол (небилет) 5-10мг/сут (кардиоселект)

ПП: БА, ХОЗЛ.

ПЭ: ухудшение AV-проводимости, бронхоспазм, наруш периф артер кр/обр.

3. Ингибиторы АПФ препораты выбора вс данном случае!!!!!!!!!

* Каптоприл

* Иналоприл (инап) 10мг/сут (иногда до 40мг)

* Резиноприл (диротоп)

* Периндоприл

* Фозиноприл

ПП: гипокалиемия, берем-ть

ПЭ: сухой кашель (у3-7%, причина отказа) (из-за увел-я брадикининов особ вечером и

ночью).

* Престариум 4 мг/д

* Квенаприл

4. Антагонисты Са

* Норвакс 2,5мг/сут

* Прендил 2,5-20мг/сут

* Коринфар-ретард 30-120мг/сут

* Кардил-ретард

+: хор эфф, перенос, предупр инсультов

ПЭ: уменьш AV-пров (веранамил, дилтиазем), увел летальности у перенесших ИМ

(коринфар)

5. Блокаторы АТ-II

* Козоар лозартон 50мг 2 р/сут

* Ирбесартан (апровель) 150-300мг 1р/сут

* Диован (вальсартан) 160-320мг/сут

6. А2-блокаторы (редко) (при гипертроф предст ж-зы)

* Доксазозин 1-16мг/сут

Задача № 59.

Больная С., 47 лет, обратилась к участковому врачу с жалобами на постоянные боли, ощущение тяжести в правом подреберье, усиливающиеся сразу после еды. Боли часто сочетаются с тошнотой, отрыжкой, горечью во рту. Считает себя больной 2 года. По поводу данного заболевания обратилась впервые.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Видимые слизистые чистые, субиктеричные. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера и Кера слабо положительные. Со стороны легких и органов кровообращения без патологии. Симптом поколачивания отрицательный. Стул - склонность к запорам. Диурез не нарушен.

Клинический анализ крови: гемоглобин 118 г/л; эритроциты 4,2х10¹²/л; лейкоциты 6,7х10⁹/л; СОЭ 9 мм/час.

Результаты исследования дуоденального содержимого: пузырная желчь – скорость выделения 40 мл/мин, объем 80 мл, эпителий, лейкоциты единичные в поле зрения.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Дз6: дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу(гипотиничекому) типу. Сд: болевой;диспептический,анемический(цп0,84),желтуха(субъэктеричность склер).

Диф.дз: первичной и вторичной формамиДЖП, холециститом, ЖКБ, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, дуоденостазом

Исследования: Неинвазивные методы:
• исследование уровня печеночных и/или панкреатических ферментов во время болевого приступа;• провокационные болевые тесты (например, тест Нарди);• УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди; (феномен сладжа в ЖП),• количественная сцинтиграфия печени и желчевыводящих путей.• дуоденальное зондирование;• рентгенологические методы (холецистография, внутривенная холангиография) в настоящее время используются редко, они позволяют получить информацию о концентрационной и сократительной функции желчного пузыря (при дисфункции сфинктера Одди задержка выведения контрастных веществ более 45мин);• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): состояние большого дуоденального сосочка, наличие заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.2. Инвазивные методы:• ЭРХПГ;• эндоскопическая манометрия сфинктера Одди.

Тактика: лечение диета 5по Певзнеру,при гипофункции холеретики(желчь и желч.кты),холекинетики(оливк.масло),лодоксамид,фитопрепараты(бессмертник) питьевое лечение минеральными водами (воды средней минерализации, прохладные (30–350 С) по 1 стакану 3 раза в день за 15-30 мин до еды).,.Прогноз при вторичной дискенезии зависит от основного заболевания.

Класс: клинические формы дискинезий желчевыводящих путей: 1. По локализации: а) дисфункция желчного пузыря; б) дисфункция сфинктера Одди. 2. По причинной обусловленности:а) первичные; б) вторичные. 3. По функциональному состоянию:а) гипотонически-гипокинетическая форма; б) гипертонически-гиперкинетическая форма. Пациенты с дисфункцией сфинктера Одди классифицируются:
I группа – диагностированная дисфункция (манометрия не обязательна).А. Классический приступ желчных болей.Б. Повышение активности АЛТ и/или ЩФ в 2 раза, выявленные, по меньшей мере, двукратноВ. Замедление эвакуации контрастного вещества при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) более 45 мин.Г. Расширение общего желчного протока более 12 мм. II группа – предполагаемая дисфункция (манометрия необходима). Характерные боли и один или два критерия первой группы. III группа – возможная дисфункция (манометрия необходима, если предполагается хирургическое вмешательство).

Задача № 60.

Больной Н., 56 лет, работает автослесарем. Обратился к участковому врачу с жалобами на боли при малейшей физической нагрузке, одышку, пастозность голеней. Установлено, что больной находился в стационаре по поводу инфаркта миокарда 6 месяцев назад. В анамнезе гипертоническая болезнь в течение 40 лет, по поводу которой постоянно получал медикаментозное лечение.

При осмотре акроцианоз, дыхание везикулярное, сердечные тоны глухие, ритм неправильный, ЧСС 110 в минуту, АД 140/105 мм рт. ст., отеки на ногах, увеличение печени.

ЭКГ: синусовая аритмия, ЧСС 110 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена, признаки гипертрофии левого желудочка, рубцовые изменения в передней стенке, перегородке и верхушечной области с распространением на боковую стенку левого желудочка. В сравнении с ЭКГ месячной давности наблюдается ухудшение в виде усиления систолической перегрузки левого желудочка.

Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л; эритроциты 4,6х10¹²/л; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 5,2х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 55%; эозинофилы 2%; базофилы 1%; лимфоциты 34%; моноциты 5%; тромбоциты 290х10⁹/л; СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи: прозрачная, удельный вес 1023, белка нет, 1-2-3 лейкоцитов в поле зрения.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного