Задача № 66

Больной П., 58 лет. Последние 5 лет при физической нагрузке иногда отмечал приступы сжимающих болей за грудиной, которые купировались нитроглицерином. Три месяца назад болевой приступ длился необычно долго (около 2-х часов), сопровождался слабостью, одышкой. За медицинской помощью не обращался, боли прошли самостоятельно, но в течение 5 дней отмечалась субфебрильная температура. В последующие три месяца постепенное ухудшение состояния: нарастала одышка, появилась тяжесть в правом подреберье, отеки ног. Обратился к врачу и был госпитализирован.

Объективно: состояние средней тяжести. Небольшой акроцианоз, отеки голеней и стоп. Пульс 82 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт. ст. Патологической пульсации нет. Верхушечный толчок не усилен. Небольшое увеличение относительной сердечной тупости в V межреберье. I тон на верхушке ослаблен. Грубый систолический шум над всей поверхностью сердца с максимум на верхушке, проводится в подмышечную область. ЧДД 24 в минуту. В легких везикулярное дыхание, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, плотноватая, слегка болезненная, с ровным краем. Селезенка не прощупывается.

Клинический анализ крови и мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: холестерин 7,4 ммоль/л; АСТ 31 ед/л; АЛТ 44 ед/л; билирубин 10,6 мкмоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, признаки перегрузки левого предсердия; признаки гипертрофии левого желудочка. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Острый инфаркт миокарда

Синдромы: артериальная гипертония,начинающаяся левожелудочковая недостаточность.

Биохимия: повышен АЛТ.

Диф.диагностика:Инфаркт миокарда дифференцируют с тромбоэмболией легочной артерии, расслаивающей аневризмой аорты, острым перикардитом, межреберной невралгией.

Большие трудности представляет дифдиагноз гастралгической формы инфаркта с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости - острым панкреатитом,

прободением язвы желудка, а также холециститом, желчной коликой.

Диагностика:

Ранняя:

Электрокардиография

Эхокардиография

Анализ крови на кардиотропные белки (MB-КФК, АсАТ, ЛДГ1, тропонин)

Отсроченая:

Коронарография

Сцинтиграфия миокарда

Лечение:

госпитализация, постельный режим + диета.

антиагреганты — Ацетилсалициловая кислота, Клопидрогель

этиловые эфиры ЭПК/ДГК-90% - Омакор

антикоагулянты

β-блокаторы

тромболитики — Стрептокиназа, Актилизе, Метализе

нитраты

морфин

При необходимости подбор антиаритмической терапии.

В отдалённом периоде лечение направленно на снижение выраженности недостаточности кровообращения, а также профилактику повторного развития инфаркта миокарда.

В настоящее время официально рекомендованы четыре препарата для профилактики повторного инфаркта миокарда: аспирин, статины, ИАПФ, бета-блокаторы.

Задача № 67.

Больной В., 64 года, в прошлом автослесарь. При обращении предъявляет жалобы на усиление одышки, повышение температуры тела до субфебрильных цифр и скудную мокроту гнойного характера. Ухудшение состояния развивалось постепенно, указывает на связь с простудой. В анамнезе у больного частые ОРВИ, в поликлинике последние 15 лет ставился диагноз хронический бронхит, неоднократно с приступами удушья находился на стационарном лечении. Стаж курения более 40 лет.

Объективно: обращает внимание выраженный цианоз лица, шеи и губ. Грудная клетка расширена. Отеков нижних конечностей нет. В легких дыхание ослабленное, множественные диффузные сухие «музыкальные» хрипы. Одышка в покое до 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, единичные экстрасистолы. ЧСС 79 в минуту. АД 140/90 мм рт. ст. Печень на 1 см выступает из-за края реберной дуги. По другим органам и системам без видимых патологических отклонений.

Клинический анализ крови: гемоглобин 140 г/л; эритроциты 4,5х10¹²/л; лейкоциты 7,9х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 78%; СОЭ 15 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1020; белок 0,33 г/л.

Биохимический анализ крови: АЛТ 35 ед/л; АСТ 40 ед/л; креатинин 99 мкмоль/л; фибриноген 6 г/л.

Пульсооксиметрия: sPO₂ – 88%.

Рентгенография органов грудной клетки: Диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, КТИ – 0,6.

Спирометрия: ОФВ₁ 30% от должных величин.

Цитологическое исследование мокроты: нейтрофильные лейкоциты 25%, альвеолярные макрофаги 65%.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 79 в мин., отмечается высокий зубец Р во II стандартном отведении, признаки гипертрофии миокарда правого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

ХОБЛ

Дыхательная недостаточность, цианоз, одышка,

Кровь: ускорена СОЭ, увеличены сегментоядерные.

Моча: незначительная протеинурия.

Биохимия: норма.

Лечение:

Борьба с профессиональными факторами вредности.

Оксигенотерапия.

Бронходилататоры: М-холиноблокаторы, ипратропия бромид (Атровент) и тиотропия бромид (Спирива)

β2-агонисты длительного действия: Сальметерол и Формотерол

Преднизолон в таблетках в дозе 10-20 мг в сутки, или путем введения аналогичной дозы внутривенно.

зашищенные клавулановой кислотой пенициллины, цефалоспорины 2 поколения, в случае выраженной бактериальной агрессии допускается применение респираторных фторхинолонов.

Введение препаратов может производится различными способами: через рот, внутривенно, внутримышечно, ингаляционно (через нибулайзер)

Муколитики, Эреспал.

ХОБЛ- системное заб-е, которое хар-ся поражением всех систем легочной ткани, включая эндотелий сосудов, с развитием тяжелой эндотелиальной дисфункции. Синд инток,бронх. Обструкции,легочн гипертензии,ДН.

5. ДД: брон.астма(глав дд призн-обратимость бронх обструк); тэла; обструкция верх дых пут; пневоторакс;пневмония.

6. Мет обсл 1) Функц легоч тесты – опр-е форс-го объема выдоха степень тяжести и ХОБ определяют но ФОВ. 2) Статические легоч обьемы – хар-о пов-е функц-й остат-ой емкости легких (ФОЕЛ) - объема возд., кот-й ост-я в легких после макс выд. 3) Реак-я на бронхолитики и кортикостероиды – эфф-ь данных пр. при ХОБЛ ниже, чем при БА. Бронходилят-й тест – повт-е иссл-я ФВД через 15 мин. после вдых-я двух доз сальбутамола по 100 мкг. 4) Опр-е газ сост кр – необ-о для выяв-я нар-и газообмена и адекво ведения бол с ДН. 5) Изм-е сопрот-я дых-х путей (метод плетизмографии) – отр-т калибр несдавленных бронхов. 6) 0пределение прогресс-я бол - серийные определения ФОВ. Сниж пок-я на 50 мл в год указ-т на прогресс-е бол 7) Оценка лег гиперт: Допплер-ЭхоКГ, катетеризация правых отделов сердца. 8) Иссл-е во время сна - у ряда больных с ХОБЛ во время сна нарастает гипоксемия и гиперкапния-это ус-т легочную гипертензию. 9) Рентг: 1)эмфизем; наличие булл; увел ретростернального прост-а в боковой проекции (признак Соколова);повыш прозр-и лег-х полей); 2) лег сердца 3) опред лег гипертензии - диаметр лег арт более 16 мл.

7. Лечение ХОБЛ.

Общие: отказ от курения и огран дейст внеш факт риска; обучение пикфлуометрии; прав примен ЛС - ингаляторы, спейсеры, небулайзеры. Медикаментозная терапия. 1) АБ: а)1-го выбора - амоксициллин; альтернатива; при тяж обострении: цефалоспорины 2-3-го поколения (цефаклор, сульперазон); фторхннолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин); макролиды (азитромицин, зигролид); б) антисеп. - диоксидин для в/в и эндобронх вв; в) эндобронх санация - эндобронх вливания - бронхоско с вв фурациллина, диоксидина. 2) Бронхолитическая терапия а) метилксантины - теофилин и его производные; б) селективные бета-агонисты: альбутерол, сальметерол, фенотерол; в) антихолинэргические препараты (АХП) - атровент. 3) Кортикостероиды 4) Муколитики: ацетилцистеин; бромгексин. 5)Бронхолег дренаж - при бронх гиперсек; постуральный дренаж; оксигенотерапию-может прово-я в 2 режимах: круглосуточном и ночном.

Date: 2015-07-23; view: 1062; Нарушение авторских прав