Клиническая ситуация – 8

У 8-летней девочки Ли терминальная стадия рабдомиосаркомы, множественные метастазы в легкие. Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью. Она очень слаба, ей сложно отвечать на вопросы, она плохо спит, не ела в течение суток. Девочка оценивает свою одышку как 10/10. Частота дыхания у девочки – 48 раз в минуту. Через час после в/в введения морфина Ли оценивает тяжесть своей дыхательной недостаточности как 4/10, начала говорить полными предложениями и высказала желание посетить игровую комнату. В течение всего вечера девочка остается активной. На следующий день девочка пожаловалась на резкое ухудшение самочувствия. Скорость введения морфина увеличили на 50 процентов; для контроля страха назначили лоразепам. На фоне проводимой терапии у Ли прогрессирует цианоз, она заторможена. Родители девочки связывают ухудшение состояния с увеличением дозы морфина и просят прекратить его введение.

Вопросы для размышления. Определите несколько наиболее актуальных вопросов, возникающих в ситуации, когда врач не может полностью контролировать симптомы у некурабельного пациента без седации.

1. Все ли возможные средства боли использованы?

2. Как следует поступить в ситуации, если у тяжелого симптоматического пациента сохраняется сознание?

3. Когда и с кем следует обсуждать вопросы терапии рефрактерных симптомов?

4. Что надо учитывать, обсуждая вопросы рефрактерности к терапии с членами семьи пациента?

5. Какие этические, медицинские и правовые вопросы возникают при попытке коррекции рефрактерных симптомов и седации в конце жизни?

6. Какие плюсы и минусы снижения дозы лекарственных средств для седации?

7. Что в описанной ситуации является первостепенным?

8. Является ли увеличение дозы морфина причиной отрицательной динамики у Ли?

9. Как бы Вы ответили на просьбу родителей Ли?

10. Что могло предупредить описанную ситуацию?

Внимание! Эта клиническая ситуация была адаптирована с разрешения Kenny NP, Frager G. Refractory symptoms and terminal sedation of children: ethi­cal issues and practical management J Palliat Care. 1996;12(3):40-4.