Общие принципы

Терминальная стадия онкологического заболевания или СПИДа часто сопровождается развитием болевого синдрома. К счастью, в большинстве случаев болевой синдром можно достаточно эффективно купировать довольно простыми мерами. Это подтверждено многими исследованиями в педиатрии [45, 46]. При проведении различных процедур, сопровождающихся болью, должно осуществляться адекватное обезболивание независимо от возраста пациента, его конгитивных способностей, а также курабельности заболевания [47, 48]. К сожалению, у детей бывает трудно оценить тяжесть болевого синдрома. Это затрудняет назначение адекватной терапии [49]. Ниже приведен алгоритм, который поможет избежать ошибок.

Для детей разных возрастных групп существуют разные методики оценки болевого синдрома.

Золотым стандартом является оценка болевого синдрома самим пациентом. При этом следует учитывать, что в некоторых случаях тяжелая болезнь может привести к регрессии навыков и понимания. С другой стороны, дети с тяжелыми хронически заболеваниями созревают раньше ожидаемой стадии когнитивного развития.

Дети не должны «бояться» медицинского персонала, иначе дети будут пытаться скрывать свои жалобы, чтобы избежать болезненных процедур (например, внутримышечных инъекций, как одного из способов введения анальгетиков).

Доверие достигается быстрой и эффективной реакцией при жалобах на боль и другие симптомы.

Необходимо уметь профилактировать побочные эффекты медицинских вмешательств.

При разговоре с маленькими детьми необходимо использовать те же слова для описания боли, которые использует ребенок («боля», «бо-бо» и т.д.).

Регулярно спрашивайте ребенка о боли. Документируйте жалобы ребенка. Переоценивайте боль ребенка и другие симптомы после вмешательств (после введения аналгетика);

При длительно текущем хроническом или некурабельном заболевании такие физиологические индикаторы боли, как ЧСС, АД и ЧД, не являются достоверными;

Поведенческие индикаторы, такие как гримасы лица или плач, ненадежны и могут отсутствовать при хроническом болевом синдроме или некурабельном заболевании;

Дети с хроническим болевым синдромом могут использовать игру или сон как защитный механизм; поэтому такой тип поведения не означает, что у ребенка нет боли.

Существуют две важные особенности, которые следует учитывать при работе с детьми.

Особенность первая: Маленькие дети, в том числе и новорожденные, испытывают боль и имеют повышенный риск развития осложнений и, следовательно, летального исхода при неадекватно обезболивающей терапии.

В ряде исследований было продемонстрировано, что у маленьких детей (особенно недоношенные) при неадекватной обезболивающей терапии чаще развивались осложнения в ранний послеоперационный период, которые приводили к летальному исходу [50, 51].

Также существуют данные, подтвержденные исследованиями, что неэффективное обезболивание в ранний период жизни способно привести к неадекватным реакциям на боль в будущем. Например, тяжелый болевой синдром при рутинной иммунизации [52].

Таким образом, концепция, что незрелая нервная система новорожденных повышает болевой порог была категорически опровергнута. Наоборот, последние исследования показывают, что новорожденные испытывают повышенную чувствительность к боли, поскольку нервные пути, подавляющие боль, развиваются последними [50].

Особенность вторая: Болевой и другие синдромы можно правильно оценить, используя соответствующие возрасту и уровню развитию методики.

Боль имеет несколько составляющих. Ощущение боли значительно зависит от окружающей среды и эмоциональных факторов. Специалист должен оценивать физические, психологические и духовные или экзистенциальные (какое значение боль имеет для ребенка и семьи) компоненты боли.

В ситуациях, когда пациент не способен к общению, необходимо дать эмпирическую обезболивающую терапию а затем оценить изменения в поведении ребенка.

Такие физиологические параметры, как ЧСС, АД, ЧД, гримасы лица и диафорез (потоотделение) являются четкими параметрами для оценки острой боли (например, боль в ранний послеоперационный период) и не пригодны для оценки хронической боли у детей, поскольку значительно ослабевают со временем. Эти параметры также ненадежны для оценки боли у больных детей, имеющих тахикардию или повышение частоты дыхания по другим причинам. Должны использоваться другие критерии.

Методы оценки послеоперационной боли у новорожденных

Для оценки послеоперационной боли у новорожденных была разработана специальная шкала CRIES. В дальнейшем эта шкала стала использоваться для оценки всех видов боли у новорожденных [53]. Шкала состоит из пяти физиологических и поведенческих критериев, каждый из которых оценивается в баллах: «0», «1» или «2». Максимально возможная сумма – 10. Назначение аналгезии показано при сумме баллов 6 и выше. Согласно шкале CRIES оцениваются следующие критерии:

Плачь (Crying).

Потребность в кислороде для нормального содержания РО₂ в крови (Requires oxygen).

Показатели гемодинамики: повышение ЧСС и АД (Increased vital signs).

Выражение лица (Еxpression).

Бессонница (Sleeplessness).