Особенности обезболивания у детей

Достаточная и доступная информация помогает избежать заблуждений, которые могут препятствовать оказанию эффективной помощи [49]. Базовые принципы фармакологического лечения боли у взрослых также используются и в детской популяции. Особенностью у детей является расчет как стартовой, так и последующих доз анальгетика в зависимости от веса ребенка. Все остальные принципы идентичны у детей и взрослых.

Особенность 1. Риск угнетения дыхания и другие побочные эффекты, возникающие при назначении опиоидов, не являются у детей более частыми относительно взрослых.

Риск развития дыхательных расстройств у детей старше 3-х месяцев и взрослых одинаков и составляет 0,09 процента [61, 62]. Для детей, чей возраст менее 3-х месяцев, рекомендуемая стартовая доза наркотического анальгетика должна составлять 25−33 процентов от расчетной. Последующее введение препарата методом титрования проводится под контролем ЧД и уровня сознания. Другие возможные побочные эффекты, такие как задержка мочеиспускания, запор, зуд не являются жизнеугрожающими и легко поддаются коррекции. Озабоченность по поводу возможных побочных эффектов при назначении опиоидов не должна препятствовать адекватному обезболиванию.

Дети могут отказываться продолжать принимать лекарственное средство, которое вызвало временный дискомфорт, даже если они чувствуют облегчение боли. Поэтому побочные эффекты надо учитывать и интенсивно профилактировать.

Особенность 2. Нет доказательств того, что использование наркотических анальгетиков в целях обезболивания вызывает зависимость.

Дети старшей возрастной группы и взрослые часто высказывают беспокойство, что они станут «наркоманами». Заблуждение встречается настолько часто, это надо объяснить пациенту и членам его семьи еще до первого назначения препарата.

Привыкание – это первичное, хроническое, нейробиологическое заболевание, на развитие и манифестацию которого влияют генетические, психосоциальные факторы и факторы окружающей среды. Оно характеризуется поведением, которое включает: нарушение контроля приема наркотиков, навязчивое использование, продолжение приема, несмотря на осознаваемый вред [63]. Привыкание к наркотическим анальгетикам встречается не чаще, чем в 1 проценте случаев, при назначении их с обезболивающей целью [64 – 66]. Пациенты, злоупотребляющие ранее или в настоящий момент наркотиками, требуют индивидуального подхода.

Если пациенту с привыканием к наркотикам необходимо назначить наркотический анальгетик, то необходимо обсудить с пациентом все возможные «за» и «против». Возможно даже составление определенного соглашения. Соглашение может включать следующие условия: все рецепты должны быть написаны только одним врачом и отпущены только в одной аптеке, не будут приниматься во внимание «утеря» рецепта и переписанные рецепты в вечерний прием или выходные. Сложная, но управляемая ситуация с лечением боли у пациентов с привыканием хорошо отражена в ссылке: Вопросы злоупотребления наркотиками у онкологических пациентов [68, 69]. Медики, ухаживающие за детьми из семей, члены которой злоупотребляли наркотиками, отмечают существование неписанного кода этики, который гласит: член семьи, принимающий наркотик, не будет использовать аналгетик своего ребенка для себя [70]. Однако письменный контракт также может быть полезным в такой ситуации.

Физиологическая зависимость – это состояние адаптации, которое проявляется синдромом отмены препаратов специфических классов, и может быть вызвано резкой отменой, быстрым снижением дозы и снижением концентрации препарата в крови и/или назначением антагонистов [63]. Отмена может сопровождаться тяжелым психологическим дискомфортом. Синдрома отмены наркотических анальгетиков можно легко избежать, если постепенно снижать дозу препарата, после того как исчезают показания. При этом необходимо вести мониторинг симптомов отмены, таких как беспокойство, тахикардия, потоотделение, ринорея и диарея.

Толерантность – это состояние адаптации, при котором прием лекарства вызывает изменения, приводящие со временем к снижению одного или более его эффектов[63] Опыт показывает, что самая частая причина повышения дозировки для контроля боли – это прогрессирование болезни, а не толерантность. После достижения стабильного облегчения боли пациенты могут регулярно принимать пероральные препараты продленного действия до момента прогрессирования болезни. Если у пациента с хронической болью развилась толерантность, ее можно регулировать повышением дозы опиоидов или сменой опиоида (ротация опиоидов)[71]. Вследствие беспокойства о толерантности многие врачи оставляют использование опиоидов до самого конца жизни пациентов. Наличие постоянной боли, а не прогноз пациента, должно определять назначение опиоидов.

Особенность 3. Лекарственные средства для эффективного обезболивания являются доступными.

В 90 процентов случаев болевой синдром у детей можно эффективно контролировать при использовании наркотических анальгетиков в сочетании с коанальгетиками, не прибегая к экстраординарным мерам, таким как эпидуральное или субарахноидальное введение лекарственных препаратов [45, 46]. Показанием к эпидуральному введению наркотических анальгетиков является превышение эквивалентной дозы морфина в 30 мг/кг/час. У терминальных больных с рефрактерной болью может применяться глубокая седация с выключением сознания [72, 73].

Более подробно эта информация описана в ссылках [67 – 74]. А также в UNIPAC Три: Оценка боли и обезболивание у терминальных больных.