Лечение. Госпитализация необходима во всех случаях ИЭ или подозрения на него

⇐ ПредыдущаяСтр 96 из 188Следующая ⇒

Госпитализация необходима во всех случаях ИЭ или подозрения на него. Если после 10—14 сут пребывания в стационаре состояние стабилизируется и риск осложнений невелик (быстрое снижение температуры, отрицательный результат повторного посева крови, нет нарушений ритма и проводимости, СН и эмболий), лечение можно продолжить в амбулаторных условиях

Начало лечения. Антимикробную терапию начинают сразу после забора крови для посева. При тяжелом течении эмпирическое лечение начинают еще быстрее — не позднее чем через 2 ч после постановки диагноза. Если возбудитель неизвестен, выбор антибиотиков зависит от типа клапанов (естественные. протезированные) и клинической картины (см. с. 458). Бактерицидные и бактериостатические средства. Бактерицидные антибиотики эффективнее бактериостатических. Внутри вегетаций концентрация бактерий может быть очень велика. доступ антибиотиков к ним затруднен. В/в введение и прием внутрь. В/в введение обеспечивает постоянную концентрацию препаратов в крови и потому предпочтительнее приема внутрь.

Исследование чувствительности возбудителя к антибиотикам обязательно. Определение МПК и МБК информативнее метода бумажных дисков.

Устойчивость. Стафилококки, устойчивые к нафциллину, устойчивы также ко всем в-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, имипенему). Относительная устойчивость и синергизм. В низких концентрациях антибиотики недостаточно эффективны в отношении таких возбудителей, как S. aureus или энтерококки. Если МБК превышает МПК более чем в 4 раза, то можно говорить об относительной устойчивости; вероятность излечения при этом снижается. В этом случае добавление другого антимикробного препарата (например гентамицина к в-лактамному антибиотику) может приводить к синергизму in vitro и к повышению эффективности лечения (особенно при ИЭ, вызванном энтерококками и относительно устойчивыми к пенициллину стрептококками). Лабораторные исследования. На фоне высоких доз антибиотиков хотя бы раз в неделю проводят общий и биохимический анализ крови, определяют число тромбоцитов, оценивают функцию почек, а также осуществляют мониторинг бактерицидной активности сыворотки. Максимальный бактерицидный титр сыворотки должен превышать 1:8, минимальный — 1:2. Уровень антимикробных средств. Нужно следить за тем, чтобы концентрация антибиотиков в плазме не опускалась ниже терапевтического уровня, не превышая токсического. С этой целью, особенно при назначении ванкомицина или гентамицина, определяют минимальный (перед 4-й дозой) и максимальный уровень (через 30—60 мин после 4-й дозы):

• ванкомицин: дозу и интервалы между приемами подбирают так, чтобы максимальная концентрация составляла 25— 40 мкг/мл, а минимальная — 5—10 мкг/мл. После достижения стационарного фармакокинетического состояния повторное определение концентрации показано только в случае, если нарушается функция почек;

• гентамицин: при добавлении к другим препаратам (например к в-лактамным антибиотикам) дозу и интервалы между приемами подбирают так, чтобы максимальная и минимальная концентрации составляли 3—4 мкг/мл и менее 1 мкг/мл. Повторное определение концентрации показано, только если нарушается функция почек. Если гентамицин — основной препарат (например при грамотрицательной инфекции), максимальная и минимальная концентрации —7—10 мкг/мл и 1 мкг/мл. Концентрацию определяют не реже чем 1 раз в неделю, при почечной недостаточности — чаще

Дозы и интервалы между введениями антибиотиков в зависимости от функции почек

Антибиотик	СКФ, мл/мин
>90	50—90	10—50	< 10
Ампициллин	2 г, в/в инфузия каждые 4 ч; максимальная доза 200 мг/кг/сут	каждые 6ч	каждые 6—12ч	каждые 12—24ч
Ампициллин/ сульбактам	3 г, в/в инфузия каждые 4 —6 ч	не назначают	не назначают	не назначают
Амфотерицин В	0,3—0,7 мг/кг/сут, в/в инфузия в течение 4—6 ч	1 раз в сутки	1 раз в сутки	1 раза сутки
Бензилпенициллин	200 000—250 000 МЕ/кг/сут, в/в инфузия каждые 4 ч	каждые 6ч	каждые 8ч	каждые 12ч
Ванкомицин	15 мг/кг, в/в инфузия каждые 12 ч: максимальный уровень — 25— 40 мкг/мл, минимальный — 5— 10 мкг/мл	1 раз в 1—3 сут	1 раз в 3— 10 сут	1 раз в 10 сут
Гентамицин схема 1 схема 2	1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8— 12ч: максимальный уровень — 3— 4 мкг/мл, минимальный — менее 1 мкг/мл	каждые 8—12ч	каждые 12ч	каждые 24-48 ч
1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч, или 2,5 мг/кг каждые 12 ч: максимальный уровень — 7—11 мкг/мл, минимальный — менее 1 мкг/мл	каждые 8—12ч	каждые 12ч	каждые 24-48 ч
Нафциллин	200 мг/кг/сут, в/в инфузия каждые 4ч	каждые 4ч	каждые 4ч	каждые 4ч
Пиперациллин	3 г, в/в инфузия каждые 4 ч	каждые 4—6ч	каждые 6—8ч	каждые 8ч
Рифампицин	300 мг внутрь каждые 8 ч	1 раз в сутки	1 раз в сутки	1 раз в сутки
Тобрамицин	1,7 мг/кг каждые 8 ч или 2,5 мг/кг каждые 12 ч: максимальный уровень — 7—11 мкг/мл, минимальный — менее 1 мкг/мл	каждые 8—12ч	каждые 12ч	24-48ч
Флуконазол	200—600 мг внутрь 1 раз в сутки	1 раз в сутки	каждые 24—48ч	каждые 48—72 ч
Фторцитозин	100—150 мг/кг/сут внутрь в 3— 4 приема	каждые 6—8ч	каждые 8—12ч	каждые 24—48ч
Цефазолин	2 г, в/в инфузия каждые 6—8 ч	каждые 8ч	каждые 12ч	каждые 12—48ч

Inf. Dis. N. Amer. 1989; 3:517; West. J. Med. 1992; 156:633; Drugs Prescribing in Renal Failure (Eds: Bennet et al.) 1991.

Эмпирическое (до результатов посева) лечение эндокардита естественных клапанов

Дополнительные условия	Основные возбудители	Лечение	Примечания
Признаков интоксикации нет	Зеленящий стрептококк, энтерококки, Streptococcus bovis, микроаэрофильные стрептококки	Бензилпенициллин (или ампициллин) + гентамицин^а либо ванкомицин + гентамицин⁶	Максимальный бактерицидный титр сыворотки — не менее 1:8
Признаки интоксикации	S. aureus, энтерококки, стрептококки группы В	Ванкомицин + гeнтaмицин^a	Требуется тщательное наблюде-ние: высок риск осложнений (СН, эмболий, нарушений ритма сердца)
Инъекционные наркоманы	S.aureus, Стрептококки группы В, псевдомонады, Serratia spp.. смешанные инфекции, Bacillus cereus, дрожжевые грибы	Ванкомицин + гентамицин⁶ + пиперациллин	Частота поражений клапанов: трехстворчатый — 55%, аортальный — 25%, митральный — 20%, клапан легочной артерии — 5— 10%, одновременное поражение клапанов правых и левых отделов сердца — 6%. Высок риск септической эмболии ветвей легочной артерии
Больные на гемодиализе или с постоянным венозным катетером	S. aureus, псевдомонады. Serratia spp.	Ванкомицин + гентамицин^б ± пиперациллин	Для исключения грибов и других труднокультивируемых возбудителей инкубировать культуру не менее 4 нед. Если имеется подозрение, что источником инфекции служит постоянный катетер, последний немедленно удаляют и берут с него посев. При постоянном венозном катетере правые отделы сердца поражаются чаще, чем левые


Дрожжевые грибы	Амфотерицин В
Рак или полипоз толстого кишечника	Streptococcus bovis, зеленящий стрептококк	Бензилпенициллин + гентамицин^а	Полип может оказаться злокачественным

^а 1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч. ⁶ 1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч.

Эмпирическое (до результатов посева) лечение эндокардита протезированных клапанов

Дополнительные условия	Основные возбудители	Лечение	Примечания
Ранний ИЭ (до 2 мес после операции)	В порядке убывания частоты: коагулазаотрицательные стафилококки, S. aureus, грамотрицательные палочки	Ванкомицин + гентамицин⁶ + пиперациллин	Возникает вследствие заражения в послеоперационный период. Течение часто молниеносное с высокой летальностью. Если возбудитель — коагулазаотрица- тельный стафилококк, то показано комбинированное лечение указанными тремя препаратами в первые 5— 14 сут, затем ванкомицином и рифампицином (общий курс лечения — 6 нед) (J.A.M.A. 1989; 261:1471)
У 10%—Candida spp.. Aspergillus spp.	Амфотерицин В обычно эмпирически не назначают

Поздний ИЭ (спустя 2 мес после операции)	Зеленящий стрептококк. энтерококки, стафилококки	Ванкомицин + гентамицин⁶	Риск позднего ИЭ протезированных клапанов — 2— 3% в первый год и 1% — в каждый последующий год. Протез в аортальной позиции поражается чаще, чем в митральной, механические клапаны — чаще биологических. Течение — от медленного до молниеносного

^а 1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч. ⁶ 1,7 мг/кг, в/в инфузия каждые 8 ч.

Лечение эндокардита естественных клапанов, основанное на результатах посева крови

Возбудитель	Лечение	Примечания
Стрептококки.чувствительные к пенициллину (МПК не более 0,1 мкг/мл): зеленящий стрептококк, стрептококки группы В	Бензилпенициллин + гентамицин^ах 2 нед (Rev. Infect. Dis. 1986; 8:54), бензилпенициллин х 4 нед, либо цефазолин или ванкомицин х 4 нед	Интервалы между приемом гентамицина и пенициллина — не менее 2 ч.Пенициллин связывается с гентамицином, что может приводить к инактивации последнего. Если выявлен Streptococcus bovis, исключить рак или полипоз толстой кишки
Стрептококки со средней чувствительностью к пенициллину (МПК 0,1—0,5 мкг/мл): зеленящий стрептококк (особенно Streptococcus mutans), стрептококки с особыми пищевыми потребностями	Бензилпенициллин + гентамицин^а х 2 нед, затем монотерапия бензилпенициллином х 2 нед
Стрептококки,устойчивые к пенициллину (МПК > 0,5 мкг/мл): энтерококки,некоторые штаммы зеленящего стрептококка, стрептококки с минимальными пищевыми потребностями	Бензилпенициллин (или ампициллин) + гентамицин^а х 4—6 нед	Проверить энтерококки на устойчивость к гентамицину и стрептомицину (МПК > 2000 мкг/мл).Некоторые устойчивые к гентамицину штаммы чувствительны к стрептомицину. При одинаковой активности стрептомицина и гентамицина назначают -гентамицин
S. aureus, штаммы, чувствительные к b- лактамным антибиотикам	Нафциллин х 4— 6 нед	В первые 3—5 сут при интоксикации добавляют гентамицин^а (Ann. Intern. Med. 1982; 97:496). При неэффективности терапии и высоком риске абсцесса добавляют рифампицин, 300 мг внутрь каждые 8 ч. В ходе лечения может развиться относительная устойчивость (МБК > 4 х МПК). В этом случае также добавляют гентамицин или рифампицин



S. aureus, штаммы, ус тойчивые к b- лактам- ным антибиотикам	Ванкомицин х 4—6 нед
Группа НАСЕК: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella spp.	Ампициллин/сульбактам + гентамицин^а х 4—6 нед до определения возбуди теля и его чувствительности к антибиотикам	Посевы крови часто дают отрицательный результат.Источник: микрофлора полости рта, кожная инфекция. Медикаментозное лечение обычно неэффективно. Если возбудителем является Haemophilus aphrophilus, то высока опасность эмболии
Псевдомонады	Тобрамицин + пенициллины, активные в отношении псевдомонад (тикарциллин или пиперациллин) х 6 нед	Лечить особенно активно. Часто показано хирургическое удаление инфицированного клапана
Результаты посева крови отрицательные	Ампицил лин/сульбактам + гентамицин^а Инъекционным наркоманам и тем, кому на длительное время были установлены венозные катетеры, в начале лечения добавляют ванкомицин	Посев крови при ИЭ дает отрицательный результат менее чем в 5% случаев (Mayo Clin. Ргос. 1982; 57:149). Вероятность выявления возбудителя повышается при заборе большого объема крови (10—15 мл). Используют также специальные среды (с добавлением витамина B₆, методы нейтрализации антибиотиков (если их назначили перед забором крови), серологические исследования для выявления инфекций, вызванных хламидиями, риккетсиями, грибами

^а 1 мг/кг, в/в инфузия каждые 8—12 ч.

⇐ Предыдущая 91 92 93 94 959697 98 99 100 Следующая ⇒

Date: 2015-07-02; view: 339; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию

Лечение. Госпитализация необходима во всех случаях ИЭ или подозре­ния на него

Лечение. Госпитализация необходима во всех случаях ИЭ или подозрения на него