Состояния, требующие снижения АД в пределах часа

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 188Следующая ⇒

Главная задача — быстро (в пределах часа) снизить АДсредн на 15—25%. Поражения сосудов, характеризующиеся фибриноидным некрозом, внутрисосудистым свертыванием и микроангиопатической гемолитической анемией, больше связаны со скоростью возрастания АД, чем с его абсолютной величиной. Под влиянием медикаментозного лечения однолетняя выживаемость возрастает с 25% до 90%, а пятилетняя — с 5—10% до 80% (Clin. Nephrol. 1988; 28:53).

Состояние	Лечение (в/в инфузия)	Примечания
Поражения сердца: острое расслаивание аорты острая СН острый ИМ	Бета- адреноблокаторы в/в с последующим введением нитропруссида или монотерапия лабеталолом в/в. Если в-адреноблокаторы противопоказаны — триметафан	Бета- адреноблокаторы вводить перед введением нитропруссида. Прямые вазодилататоры (например гидралазин и диазоксид) противопока-заны, так как они могут увеличивать напряжение стенки аорты и тем самым способствовать дальнейшему расслаиванию
Фуросемид в/в. Далее — лечение в зависимости от этиологии (ИБС, клапанный порок, диастолическая дисфункция ЛЖ и т. д.)	При систолической СН b-адрено-блокаторы и антагонисты кальция первого поколения (верапамил, нифедипин, дилтиазем) не назначать, так как они снижают сердечный выброс
Строгий постельный режим, устранение болевого синдрома, седативная терапия. Бета- адреноблокаторы в/в, нитроглицерин в/в, ингибиторы АПФ	Применение b- адреноблокаторов снижает больничную летальность и частоту повторных ИМ (J.A.M.A. 1988; 260:2088). Применение нитратов также может давать эффект (Lancet 1988; 1:1088), однако их не следует использовать при низком ДЗЛА или инфаркте ПЖ, так как в этих условиях они вызывают выраженную артериальную гипотонию. Нифедипин (Arch. Intern. Med. 1993; 153:345) и дилтиазем (N. Engl. J. Med. 1988; 319:385) —с большой осторожностью или не применять вовсе.
состояние после КШ	см. с. 442	Длительное лечение ингибиторами АПФ, начатое на 1—14-е сут ИМ, снижает риск СН и летальность (испытание SAVE, см. с. 336) Гидралазин и диазоксид не назначать, так как они увеличивают работу сердца. Не применять лабеталол и b-адренобло-каторы при умеренной или тяжелой систолической дисфункции ЛЖ
Тяжелое носовое кровотечение	Любые гипотензивные средства для приема внутрь. В редких случаях — лабеталол в/в	Дополнительные мероприятия — носовые тампоны с кокаином, задняя тампонада носа, каутеризация, перевязка артерий, переливание крови
Поражение церебральных артерий: гипертониче ская энцефа лопатия внутричерепное кровоиз лияние субарахноидальное кровоизлияние	Нитропруссид или лабеталол в/в	Главное проявление гипертонической энцефалопатии, отек головного мозга, обусловлен резким увеличением мозгового кровотока в связи с повышен-ным давлением и нарушенной ауторегуляцей мозговых сосудов. Симптомы: отек дисков зрительных нервов, головная боль, спутанность сознания, дисфункция ЖКТ,судороги и кома. Лечение направлено на снижение АД- до 110 мм рт. ст. в течение 1 ч или быстрее. Если под действием терапии неврологический статус ухудшается, то АД поддерживают на более высоком уровне. Не применять метилдофу, резерпин (из-за седативного эффекта) и диазоксид (из-за снижения мозгового кровотока)
Та же тактика, что при ишемическом инсульте (см. с. 33)
Нимодипин	Нимодипин способствует уменьшению сосудистого спазма и снижает риск повторных инсультов (Br. Med. J. 1989; 298:636)
Травма черепа	Лабеталол в/в; АД необходимо снижать постепенно во избежание слишком резкого его падения и недостаточности мозгового кровотока	Прессорные реакции, возникающие в ответ на травму головы или инсульт, — рефлекс Кушинга —очевидно, вызваны активацией симпатической нервной системы. Не назначать метилдофу, резерпин (из-за седативного эффекта) и диазоксид (из-за снижения мозгового кровотока). Возможен также нейрогенный отек легких
Эклампсия	Строгий постельный режим, инфузионная терапия. Для устранения возбуждения: сульфат магния, 4—6 г в/в в течение 5—20 мин, поддер живающая доза — 1—2 г/ч, строго сле дить за АД и диурезом. Гипотензивная терапия, если АДд > 110 мм рт. ст. Препарат выбора — гидралазин (см. «При мечания»). Альтернативные средства — метилдофа, лабеталол, антагонисты кальция, b-адреноблокаторы	Ингибиторы АПФ противопоказаны в связи с риском токсического влияния на плод, проявляющегося артериальной гипотонией, почечной недостаточностью, отставанием в росте и дефектами черепа. Схема введения гидралазина: 5—20 мг в/в струйно (если нужно —каждые 20—30 мин) или в/в инфузия со скоростью 0,5—1 мг/мин, пока АДсредн не снизится до 100— 110 мм рт. ст., после чего переходят к поддерживающей инфузии, вводя в течение 1 ч дозу, потребовавшую ся для снижения АД

Пищевые и ле карственные взаимодейст вия с ингибито рами МАО	Фентоламин (a-адреноблокатор) в/в. АГ обусловлена высоким уровнем катехоламинов в крови из-за активации симпатической нервной системы. В связи с этим b-адренобло-каторы не назначают, так как стимуляция a-адренорецепторов без одновременной стимуляции b-адренорецепто- ров может привести к еще большему подъему АД	К ингибиторам МАО относятся фенелзин, транилципромин, изокарбоксазид и пр. К препаратам, взаимодействие которых с ингибиторами МАО может вызвать АГ, относятся леводофа, метилдофа, симпатомиметики (включая противопростудные средства), гуанадрел и петидин (возможен сосудистый коллапс с летальным исходом). Пищевые взаимодействия обусловлены тирамином, который содержится в авокадо, бананах, соевом соусе, пиве, некоторых сырах, обработанных мясных продуктах, колбасах, красных винах и дрожжевых экстрактах. Возможны также взаимодействия с продуктами, не содержащими тирамин — кофе, шоколадом и т. п.
Катехоламиновый криз при феохромоцитоме	Фентоламин (a-адреноблокатор) в/в	Не назначать b-адреноблокаторы, так как стимуляция a-адренорецепторов катехоламинами без одновременной стимуляции b-адренорецепторов может привести к еще большему подъему АД
Послеоперационные кровотечения из области сосудистых швов	Лабеталол в/в, антагонисты кальция, b-адреноблокаторы	Не применять гидралазин, так как он может увеличивать напряжение сосудистой стенки; при этом возрастает риск кровотечения

Резистентная артериальная гипертония (стр.38-39)

Определение	Невозможность достижения нужного АД при трехлекарственной схеме лечения
Исходное АД, мм рт.ст.	АД на фоне лечения по трехлекарственной схеме, мм рт. ст.
> 180/115 < 180/115 У пожилых: АДс > 200 АДс=160—200	> 160/100 > 140/90 >170 > 160, не снижается более чем на 10%
Распространенность	3—11% больных, получающих медикаментозное лечение
Причины	Самая частая причина — несоблюдение врачебных предписаний.Назначают препараты, которые нужно принимать 1—2 раза в сутки, и разъясняют больному сущность заболевания и тактику лечения. Гипердиагностика:«смотровая» АГ, псевдогипертония. Лекарственные факторы:низкие дозы, неправильные сочетания (например два препарата одной группы), короткое действие (например гидралазин), одновременное употребление средств, повышающих АД (анорексанты, противопростудные средства, антидепрессанты, кортикостероиды, НСПВС, кокаин, пероральные контрацептивы, гормоны щитовидной железы), холестирамина (связывает гипотензивные препараты), потребление кофеина или курение в течение 1 ч перед измерением АД Гиперволемия. Одна из наиболее частых причин резистентности (после несоблюдения врачебных предписаний) — недостаточная доза диуретиков. Другие причины гиперволемии: избыточное потребление натрия, задержка жидкости из-за снижения АД, прогрессирующая почечная недостаточность. Другиепричины:ожирение, потребление этанола > 30 мл в сутки, курение, почечная недостаточность, реноваскулярная АГ (у 20% больных с резистентной АГ, не относящихся к черной расе), другие причины симптоматической АГ (см. ниже)
Лечение	Выявление и устранение причины (см. выше). Выявление и лечение симптоматической АГ (см. ниже)

Симптоматическая артериальная гипертония (стр. 39-48)

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒

Date: 2015-07-02; view: 422; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию