Аллергический ренит

4) Поллиноз- пыльцевая аллергия

5) Аллергия на шерсть и эпидермес домашних животных и тд.

3. Наличие очагов хронич инфекции в ротоглотке (тонзиллиты, генгавиты)

4. Наличие в анамнезе гастроэзофагиально- рефлюксной болезни (ГЭБ) -это воспаление дистальных участков пищевода в результате заброса в него агрессивного желудочного и дуоденального содержимого. Проявляется заболевание изжогой. Но рефлюкс (заброс) может провоцировать приступы удушья по ночам, особенно, если спит на низкой подушке.

Классификация БА:

1. Аллергическая (атопическая) – Люди, подверженные аллергии- Атопики, у них идет постоянное расширение спектра аллергенов. Приступ удушья развивается в ответ на действие какого-то аллергена (запах парфюма, мази, шерсть кошки и др.)

2. Инфекционно-зависимая или инфекционно-аллергическая (в качестве аллергена выступают вирусы или бактерии. Заболел ОРЗ и приступ бронхиальной астмы)

3. Редкие формы:

1) дисгормональная БА. Приступы удушья в результате 1) резкой отмены гормональной терапии, 2) в результате резкого изменения гормонального фона в организме (при климаксе)

2 ) НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ ФОРМА. Приступ удушья развивается в ответ на стресс.

3) астма с измененной реактивностью бронхов: 1) астма физического усилия (приступ удушья в ответ на тяжелую физическую нагрузку), 2) аспириновая астма (включает триаду симптомов):

- непереносимость аспирина и продуктов его содерж: крыжовник, малина, абрикосы, карамель зеленого и желтого цвета, пищевые крема зеленого и желтого

- полипозная риносинусопатия (полипы в носу)- изменение носового дыхания,

- приступ удушья

Клиника:

Основным клиническим проявлением является приступ удушья.

Условно выделяют 3 периода:

1 период предвестники приступа- аура (у каждого свои особенности)- напр, у кого- то першение в горле, у кого-то чихание, у кого-то ринорея (из носа потекло), у кого-то покашливание

2 период – разгар приступа- у человека ощущение нехватки воздуха- дыхательный дискомфорт. Дыхание с удлиненным выдохом. Появляются дистанционные хрипы (слышно на расстоянии).

Объективно: пациент занимает вынужденное положение (сидит на краю стула или кровати, опирясь руками о колени и наклоняясь вперед). Это не ортопное (сидит откинувшись назад, ноги свешены)

Цианоз кожных покровов

ГР кл эмфизематозна в результате развития острой эмфиземы. Регидна. Гол дрож ослаблено.

При перкуссии над легкими коробочной звук.

При аускультации ослабленное везикулярное дыхание и масса сухих свистящих хрипов

3 период - стадия завершения приступа начинается с момента откашливания вязкой стекловидной мокроты.

Неотложная помощь:

1. Устранить контакт с аллергеном, если он имеется

2. Удобно посадить пациента

3. Обеспечить приток свежего воздуха, открыть окно. По возможности начать оксигенотерапию увлажненным кислородом (в аппарат Боброва наливается дистиллированная вода только на 1/3, маноментр устанавливается на 4- 6 атмосфер). Даже увлажненный кислород вызывает высушивание слизистых оболочек, поэтому дышат с перерывами (в теч 15 минут).

4. Дать пациенту возможность воспользововаться дозированными аэрозолями – бета- 2- агонисты - Сальбутамолом, или Фенотерол (Биротек), или м-холинолитики Ипротропиумбромид (Атровент), или Берудуал. Одномоментно можно сделать 1-2, (максимум 3) дозы. (снять колпачок, вст, пере, сделать выдох, плотно обхватить ртом и потом медленный вдох и на середине вдоха нажать). Передозировка может привести к блокаде рецепторов бронхов и развитию астматического статуса.

5. Можно купировать приступа БА при помощи небулайзера. В резервуар наливают 2 мл физраствора и 15-20 капель Атровента, или Сальбутамола, или Берудуала). Больной дышит, пока жидкость не испарится.

6. Если нет эффекта - ввести Эуфеллин 2, 4 % р-р 10 мл развести на 10 мл физраствор (0,9 % девяти ДЕЦИНОРМАЛЬНЫЙ РАСТВОР хлористого натирия). Берем 20 гр шприц и вводим внутривенно струйно очень медленно в течении 3 минут! Эуфилин при в/в может вызвать тахикардию и понизить давление.

7. Так как большинство находятся на плановом гормональном лечении, поэтому вместе с эуфиллином вводят глюкокортикостероиды (60 мг Преднизалона (2 мл,(если в 1 мл – 30 мг преднизалона))- в\в струйно. Вместо Преднизалогна вводят Дексометазол- 1-2 мл (4-8 мг) в /в струйно).

Тяжесть течения БА зависит от ко личества развивающ приступов и особенно от количества ночных приступов. «Бронхитик ночью спит, астматик затыхается» (Почему именно ночью? лежит в теплой постеле (перьевые подушки, пуховые одеяла активизируются в тепле домашние клещи, которые вызывают приступ удушья)).

По течению БА бывает:

1. Контролируемая

2. Частично контролируемая

3. Неконтролируемая.

Возникновению неконтролируемого течения бронх астмы способствует:

1) продолжение курения,

2) сочетание БА с ХОБЛ,

3) неадекватное плановое лечение БА.

Плановое лечение БА в межприступный период.

Цель планового лечения - достижение контроля над БА, чтобы не было приступов ночью и как можно меньше приступов днем:

1. Мероприятия по изменению образа жизни:

1) отказ от курения (и от активного, и пассивного)

2) заменить все постельные принадлежности (все на синтепоне)

3) отказаться от тяжелых штор (от пылесборников), тюль стирать 1 раз в месяц.

4) Отказаться от ковров. Если палас нельзя убрать, то палас забивают под плинтус (в щели скапливается пыль, а пыль это клещ)

5) Отказаться от содержания дома домаш животных (нет ни птиц, ни кошек, ни собак, ни рыбок- корм для рыбок Дафний –сильнейший аллерген)

6) Придерживаться гипоаллергенной диеты (не употреблять кофе, шоколад, молоко (пить лучше натуральное, кипяченое), куры- напичканы атибиотиками (куры есть в вареном виде и без кожи), рыба.

7) Ежедневная влажная уборка дома

8) С осторожностью пользоваться СМС, не пользоваться парфюмами

9) Запрет на загородные прогулки в период цветения (тимофеевка, злаковые культуры- июль, август и весна).

10) Аллергия на холод и влажность- рекомедуют поменять климат (предпочтителен горный Крым- от Гурзуфа за Ялту - кипарисы и крымская сосна выделяют фитонциды, кот улучшают проходимость бронхов)

2. Медикаментозное лечение – цель достижения контроля над БА (хрон и воспал забол):

1 ) противоспалительные - это гормоны- глюкокортикостероиды.

В виде ингаляций -Пульмикорт (Бедусамид). Используют для небулайзера в маленьких ампулах. В виде порошка используют в циклохайлерах – этикетка коричневая - гормоны (Бекламед, Бекатид, Бенакорд,Флексатид, Беклазон на 200 доз и колич микрограмм- 200 мк). (Как пользоваться циклохайлером? снимают колпачок, выдвигают дозаторную платинку, постучали по тубусу, одна доза опустилась в лунку дозатора. Больной делает выдох, обхватываент мундштук и начинает вдыхать, после ингаляции не дышать- это порошок). После ингаляции полоскать рот для профилактики грибковой поражения слизистой оболочки (кандидомикоз).

Почему предподчителен ингаляционный способ? Побочные действия пероральной таблетизированной формы: 1)стероидная язва-гормоны- это стероиды, они оказывают раздражащее действие на слизистую и м привести к язвенной болезни желудка 2) стероидный туберкулез (когда человек прин гормоны, то бацилла Кохха в организме начинает активизироваться 3)стероид диабет (гормоны обладают контринсулярным действием - инактивируют действие инсулина в организме) 4) кушингоидный синдром (лицо лунообр, багровокрасного цвета, повышенная масса тела) 5) артериальная гипертензия (гормоны коры надпочечников повышают АД)

В настоящее время используют ингибиторы лейкотриеновых рецепторов: Монтелукаст (Сингуляр) и Заферлукаст (это не гормоны и при помощи их можно держать астму под контролем)- 1 таблетка на ночь. Если не идут, то назначают глюкокортикостероиды.

2) бронхолитики - снимают спазм и обструкцию бронхов- расширяют бронхи и облегчают дыхание. Для планового лечения.

1. Короткого действия - бета 2 агонисты - Сальтумал (Вентанин), Фенотерол (Бератек), м-холинолитики - Атровент, комбинированные - Берудуал. Их используют, не дожидаясь приступа, а для предупреждения. Берудуал, Атровент, Сальбутамол лучше в ингаляциях через небулайзер. (Некоторые больные (пожилые и дети) не могут совместить вдох с нажатием, поэтому используют спейсеры: пустотелая емкость- с одной стороны дозированный аэрозоль, а с др стороны спейсер берется в рот, нажали на аэрозоль и человек вдыхает из спейсора (в качест спейсера можно использовать пластиковый стаканчик, вдыхают из стаканчика)).

2. Пролонгированного (длительного) действия: Бета- 2 агонисты Сальмотерол, Формотерол. М-холинолитики - Спирива. Ксантины - Тиобек,Тиолонг, Тиотард-ретард, Тиолур

Коминированные препараты: имеют гормон и бронхолитик. Выпускают в мультидисках и турбохайлерах.

Комбинированные препараты:

1. Селетид - выпускается в мульдисках и турбохайлерах. (комбинация: гормон флутикозонпропионад + бронхолитик Сальмотерол (бета 2 агонист длит дейст). Ингаляции 2 раза в день утром и вечером. Но Селитид нельзя использовать для купирования приступа, только для предупреждения. И нельзя использовать больше 2 раз в день. Беременным и кормящим противопоказан.

2. Сембикорд (комбинция: гормон Пульмикорт (Будосамида)+ бета 2 агоност-Формотерол). Ингаляции 2 раза в день: утром и вечером. Но можно использовать для купирования приступа до 7 раз в сутки. Можно и беременным и кормящим.

Эти препараты используют в плановом порядке и при их приеме снижено количество приступов удушья.

Астматический статус- одно из осложнений БА. Это острая дыхательная недостаточност ь, развивающаяся у больных с БА в результате резко выраженной обструкции бронхов, резистентной (устойчивой, невосприимчивой) к терапии симпатомиметиками (бета- 2 агонисты и м-холинолитики) и эуфиллином.

Одной из причин является передозировка симпатомиметиков (больше 3 вдохов делать нельзя иначе блокада рецепторов бронхов). Выделяют три стадии асматического статуса:

1. Стадия относительной компенсации, стадии сформировшейся резистентности к симпатомиметикам

2. Стадия декомпенсации, стадия «немого легкого»

3. Стадия гипоксемической комы (гиперкопнической комы) в крови мало кислорода (в крови накапливается углекислый газ).

Клиника:

Стадия относительной компенсации. У больного в течение 12 час один приступ удушья следует за другим. При этом дыхание между приступами полностью не восстанавливается. Отсутствует эффект от дозированных аэрозолей и эуфиллина.

Объективно: больной заним вынужденное положение. Выражен цианоз носогубного треугольника.

При аускультации – отмечается «мозаичное дыхание» (над однимучастком мы слышим дыхание, над др не слышим- там где не слышим все бронхи забиты вязкой мокротой).

2 стадия - декомпенсации- состояние очень тяжелое, контакт сбольным затруднет. Отмечается диффузный разлитой цианоз. Дистанционные хрипы на расстоянии слышны. А при аускультации дыхание не выслушивается «немое легкое» - все бронхи забиты стекловидной, вязкой мокротой. Через 20-30 мин может впасть в гипоксемическую кому (гиперкопническая кома) – злая кома (в 90 % случаев смертельный исход).

Определить первую стадию и не допустить перехода во 2 стадию. Быть очень внимательными при проведении физикального метода обследования. Послушать по всем линиям. Если мозаичное дыхание, если отсут эффект медикоментозной помощи - госпитализировать больного.

Необходима школа для больного БА.

Неотложная помощь:

1 стадия- (определили мозаичное дыхание и отсутствие эффекта от дозированных аэорозолей и эуфилина) - запретить пользоваться дозированными аэрозолями.

Удобно усадить и быстро начать инфузиционную терапию. Поставить систему для в/в капельного вливания физраствора. И когда стоит система, то болюсом вводят гормон (Преднизалон 90 -120 милиграмм-3-4 мл (в 1 мл- 30 мг), Дексаметазон- 12-16 милиграмм (1 мл- 4 мг) -3-4 мл). После введения глукокортикостероидов (противоотечное, противоспалит действие) ввести болюсом очень медленно эуфиллин (10 мл). Больного вести в стационар.

2 стадия - «немого легкого». Самое главное не растеряться в эту стадию. Быстро послушать (дистанционные хрипы за счет крупных бронхов- слышны на растоянии), а дыхания не слышно. Больного в реанимацию. Ставят систему. Начинают инфузиционная терапию физраствором. Болюсом 4 мл Преднизалона, Дексаметазона 4мл. В идеальном варианте вызывают врачебную бригаду и везут в реанимацию. Больного подк к аппар иск вентиляции легкого (активное разжижение и откачивание мокроты).

3 стадия - гипокспемическая кома- это очень злая кома, поэтому не пропустить 1 стадию.

Пневмония

Это острое (преимущественно бактериальное, но м б и вирусное) инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, с наличием внутриальвеолярной экссудацией (воспал жидкость). Сопровождающейся:

1. симптомами инфекции нижних дыхательных путей:

1) Лихорадка

2) Кашель

3) Отделение мокроты

4) Боли в груди

5) Одышка

2. и рентгенологическими признаками свежих очагово - инфильтративных изменений в легких. Воздушная ткань- темная, инфильтрат-светлое- это затемнее.

Классификация по этиологии:

1. Бактериальная с указанием возбудителя (пневмококк, палочка Фридлинбера, стрептококк, стафилококк)

2. Вирусная (гриппозная)

3. Микоплазменная

4. Хламидеозная

5. Грибковая

6. Пневмоцистная (ВИЧ-инфицированный человек)

Классификация по морфологии:

1. Паренхиматозная (альвеолярная):

1) Долевая (лобарная) в воспалительный процесс вовлекается целая доля (в правом 3 доли, в левом – 3 доли) или несколько сегментов (по 10 сегментов в каждом легком)

2) Очаговая (дольковая-лобулярная)

2. Интерстециальная пневмония (соединительная ткань между альвеолами, в которой проходят капилляры)

Классификация по локализации:

1) Правосторонняя (трахея делает бифуркацию и распадается на правый широкий и короткий, левый бронх- длинный и узкий)

2) Левосторонняя

3) Двусторонняя

Классификация по течению:

1. Острые

2. Затяжные пневмонии (если инфильтративные изменения в легких сохраняются более 4 недель (28 дней)). При этом надо исключить туберкулез и рак легкого, особенно если поражена верхняя доля.

Основная классификация:

1. Пневмонии бывают внебольничные- амбулаторная, распространенная пневмония (воспалительный процесс в легких вне стационара)

2. Нозокомиальная пневмония (внутрибольничная, госпитальная), приобретенная в лечебном учреждении, но не ранее чем через 48 часов после поступления в него.

3. Аспирационная пневмония. При аспирации (попадание в дыхательные пути инордных тел) рвотных масс, при ИВЛ, при интубации.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунитет, ВИЧ-инфекция).

Плеврит по косой линии

Внутрибольничная инфекция – нозокомиальная пневмония. Возбудитель: синегнойная палочка, золотистый стафилококк, протей. Развивается она через 48 часов и позже после пребывания больного в стационере. Чаще всего бывает в реанимации после ИВЛ, после проведения интубационного наркоза.

Крупозная пневмония- это долевая пневмококковая пневмония. Возбудителем является только пневмококк. (воспаление целой доли или неск сегментов).

Характерны 5 основных симптомов:

1. Лихорадка, повышение темп выше 38

2. Боль в грудной клетке, усиливающ при дыхании и при кашле

3. Кашель

4. Отхождение мокроты

5. Одышка

Заболевание начинается остро с повыш тем тела до 39 С и выше, появляются симптомы интоксикации: слабость, головная боль, ломота в теле, мб тошнота. Боль в гр кл связа с вовлечением в воспалительный процесс висцеральный плевры. Беспокоит кашель с отхождением мокроты ржавого цвета (!) 2-3 дня, максимум 4 дня (мокрота ржавого цвета характерна только для пневмококковой пневмонии).