Ранний и поздний послеродовой период

Ранний послеродовой период начинается с момента рождения последа и длится 24 ч. Это чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические приспособления материнского организма к новым условиям существования, особенно первые 2 ч после родов.

В ранний послеродовой период существует угроза возникновения кровотечения из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентой площадки, нарушения сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей.

Первые 2 ч после родов родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артериальное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери,

Поздний послеродовой период - наступает через 24 ч после родов и длится 6 нед.

Матка

Наиболее выраженный процесс обратного развития наблюдается в матке. Сразу после родов матка сокращается, приобретает- шаровидную форму7, плотную консистенцию. Ее дно находится на 15-16 см выше лобка. Толщина стенок матки, наибольшая в участке дна (4-5 см), постепенно уменьшается в направлении к шейке, где толщина мышц составляет всего 0,5 см. В полости матки находится небольшое количество сгустков крови. Поперечный размер матки составляет 12-13 см, длина полости от наружного зева до дна составляет 15-18 см, масса - около 1000 г. Шейка матки свободно проходима для кисти руки. Вследствие быстрого уменьшения объема матки стенки полости имеют складчатый характер, а в дальнейшем постепенно разглаживаются. Наиболее выраженные изменения стенки матки отмечаются в месте расположения плаценты - в плацентарной площадке, представляющей собой раневую шероховатую поверхность с тромбами в области сосудов. На других участках определяются части децидуальной оболочки, остатки желез, из которых впоследствии восстанавливается эндометрий. Сохраняются периодические сократительные движения маточной мускулатуры преимущественно в области дна.

В течение последующей недели за счет инволюции матки масса ее уменьшается до 500 г, к концу 2-й недели - до 350 г, 3-й - до 200-250 г. К концу послеродового периода она весит, как и в состоянии вне беременности, - 50-60 г.

Масса матки в послеродовой период уменьшается за счет постоянного тонического сокращения мышечных волокон, что приводит к снижению кровоснабжения и как следствие - к гипотрофии и даже атрофии отдельных волокон. Большая часть сосудов облитерируется.

На протяжении первых 10 дней после родов дно матки опускается ежедневно приблизительно на один поперечный палец (1,5-2 см) и на 10-й день находится на уровне лона.

Инволюция шейки матки имеет некоторые особенности и происходит несколько медленнее, чем тела. Изменения начинаются с внутреннего зева: уже через 10-12 ч после родов внутренний зев начинает сокращаться, уменьшаясь до 5-6 см в диаметре.

Наружный зев за счет тонкой мышечной стенки остается почти прежним. Канал шейки матки в связи с этим имеет воронкообразную форму. Через сутки канал суживается. К 10-м суткам внутренний зев практически закрыт. Формирование наружного зева происходит медленнее, поэтому окончательно шейка матки формируется к концу 13-й недели послеродового периода. Первоначальная форма наружного зева не восстанавливается вследствие происходящих перерастяжений и надрывов в боковых отделах во время родов. Маточный зев имеет вид поперечной щели, шейка матки - цилиндрическую форму, а не коническую, как до родов.

Одновременно с сокращением матки происходит восстановление слизистой оболочки матки за счет эпителия базального слоя эндометрия, раневой поверхности в области париетальной децидуальной оболочки заканчивается к концу 10-х суток, за исключением плацентной площадки, заживление которой происходит к концу 3-й недели. Остатки децидуальной оболочки и сгустки крови под действием протеолитических ферментов расплавляются в послеродовой период с 4-го по 10-й день.

В глубоких слоях внутренней поверхности матки, преимущественно в подэпителиальном слое, при микроскопии обнаруживают мелкоклеточную инфильтрацию, образующуюся на 2-4-й день после родов в виде грануляционного вала. Этот барьер защищает от проникновения микроорганизмов в стенку; в полости матки они уничтожаются за счет действия протеолитических ферментов макрофагов, биологически активных веществ и др. В процессе инволюции матки мелкоклеточная инфильтрация постепенно исчезает.

Процесс регенерации эндометрия сопровождается послеродовыми выделениями из матки - лохиями (от гречи lochia - роды). Лохии состоят из примесей крови, лейкоцитов, сыворотки крови, остатков децидуальной оболочки. Поэтому первые 1-3 дня после родов - это кровяные выделения (lochia rubra), на 4-7-й день лохии становятся серозно-сукровичными, имеют желтовато-буроватый цвет (lochia flava), на 8-10-й день - без крови, но с большой примесью лейкоцитов - желтовато-белого цвета (lochia alba), к которым постепенно (с 3-й недели) примешивается слизь из канала шейки матки. Постепенно количество лохий уменьшается, они приобретают слизистый характер (lochia serosa). На 3-5-й неделе выделения из матки прекращаются и становятся такими же, как и до беременности.

Общее количество лохий в первые 8 дней послеродового периода достигает 500-1500 г; у них щелочная реакция, специфический (прелый) запах. Если по каким-либо причинам происходит задержка лохий в полости матки, то образуется лохиометра. В случае присоединения инфекции может развиться воспалительный процесс - эндометрит.

Маточные трубы во время беременности и родов из-за усиленного кровенаполнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовой период гиперемия и отек постепенно исчезают. На 10-й день после родов наступает полная инволюция маточных труб.

В яичниках в послеродовой период заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. В результате выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления ребенка грудью. После прекращения лактации, чаще всего через 1,5-2 мес., менструальная функция возобновляется. У некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления ребенка.

У большинства некормящих женщин менструация возобновляется на 6-8-й неделе после родов.

Влагалище после родов широко раскрыто. Нижние отделы его стенок выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, сине-багрового цвета. На их поверхности выявляются трещины, ссадины. Просвет влагалища у первородящих, как правило, не возвращается к своему первоначальному состоянию, а остается шире; складки на стенках влагалища выражены слабее. В первые недели послеродового периода объем влагалища сокращается. Ссадины и надрывы заживают к 7-8-му дню послеродового периода. От девственной плевы остаются сосочки (carunculae myrtiformis). Половая щель смыкается, но не полностью.

Связочный аппарат матки восстанавливается в основном к концу 3-й недели после родов.

Мышцы промежности, если они не травмированы, начинают восстанавливать свою функцию уже в первые дни и приобретают обычный тонус к 10-12-му дню послеродового периода, мышцы передней брюшной стенки постепенно восстанавливают свой тонус к 6-й неделе послеродового периода.

Молочные железы

Функция молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются молочные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани, под действием пролактина - усиленный приток крови к молочным железам и их нагрубание, наиболее выраженное на 3-й-4-е сутки послеродового периода.

В послеродовой период в молочных железах происходят следующие процессы:

· маммогенез - развитие молочной железы;

· лактогенез - инициация секреции молока;

· галактопоэз - поддержание секреции молока;

· галактокинез - удаление молока из железы,

Секреция молока происходит в результате сложных рефлекторных и гормональных воздействий. Образование молока регулируется нервной системой и пролактином. Стимулирующее действие имеют гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также рефлекторное воздействие при акте сосания,

Кровоток в молочной железе значительно увеличивается в течение беременности и в дальнейшем во время лактации. Отмечается тесная корреляция скорости кровотока и скорости секреции молока. Накопленное в альвеолах молоко не может пассивно поступать в протоки. Для этого необходимо сокращение окружающих протоки миоэпителиальных клеток. Они сокращают альвеолы и проталкивают молоко в протоковую систему, что способствует его выделению. Миоэпителиальные клетки, подобно клеткам миометрия, имеют специфические рецепторы к окситоцину.

Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Во-первых, при этом альвеолярное молоко является доступным для ребенка и, во-вторых, удаление молока из альвеол необходимо дня продолжения его секреции. Поэтому частое кормление и опорожнение молочной железы улучшают продукцию молока.

Увеличение продукции молока обычно достигается путем увеличения частоты кормления, включая кормление в ночное время, а в случае недостаточной сосательной активности у новорожденного - кормлением поочередно то одной, то другой молочной железой. После прекращения лактации молочная железа обычно принимает первоначальные размеры, хотя железистая ткань полностью не регрессирует.