Патогенез инфекций мочевых 8 page

Дж. Кригер

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

С дидактической точки зрения ЗППП следует рассмат­ривать в соответствии с таксономией их возбудителей, среди которых встречаются вирусы, бактерии, простей­шие и даже эктопаразиты. Именно так в большинстве случаев и происходит изучение этих заболеваний сту­дентами. Однако этот традиционный подход не удобен на практике при проведении дифференциальной диаг­ностики.

Эта глава охватывает далеко не все проблемы, касаю­щиеся ЗППП, и написана с сугубо практической точки зрения. В противоположность традиционному изложе­нию в ней описаны синдромы, наблюдаемые при этих заболеваниях и являющиеся в последнее время предме­том активного изучения. Основное внимание уделено дифференциальной диагностике и лечению этих син­дромов (табл. 16.1). В главе описаны состояния, с кото­рыми урологи чаще всего сталкиваются в своей прак­тике: уретрит, эпидидимит, язвы наружных половых органов, остроконечные кондиломы. Кратко рассмот­рена ВИЧ-инфекция.

Для более углубленного изучения ЗППП следует ис­пользовать литературу, перечисленную в конце главы. В ней подробно описаны другие синдромы, наблюдаемые при этих заболеваниях; профилактика ЗППП, в том числе после изнасилования; особенности течения этих заболеваний у детей, подростков, беременных; диагно­стика и лечение вагинита, воспалительных заболеваний матки и придатков, инфекций, вызываемых эктопара­зитами, а также проктита, проктоколита и энтерита при ЗППП.

УРЕТРИТ И ЦЕРВИЦИТ Уретрит

Уретрит у мужчин в большинстве случаев связан с ЗППП. Характерны жалобы на выделения из мочеис­пускательного канала и болезненное мочеиспускание. Выделения обычно гнойные или слизисто-гнойные. Ос­новными возбудителями уретрита у мужчин являются Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. При урет­рите у мужчин рекомендуется уточнять этиологию забо­левания, поскольку обо всех случаях гонореи и хлами-диоза следует сообщать в учреждения здравоохранения. Кроме того, диагноз гонореи или хламидиоза заставляет больных точнее выполнять назначения врача и повы­шает вероятность обращения за медицинской помощью их половых партнеров. Для подтверждения диагноза го-

Уретрит и цервицит⁶

Эпидидимит⁶

Язвы наружных половых органов⁶

Выделения из влагалища

Воспалительные заболева­ния матки и придатков

Проктит, проктоколит и энтерит

Гонорея Хламидиоз

Другие причины негонококково­го уретрита и цервицита со сли-зисто-гнойными выделениями Гонорея Хламидиоз

Герпес половых органов Сифилис Мягкий шанкр

Венерическая лимфогранулема Донованоз Трихомоноз

Кандидоз (иногда передается по­ловым путем) Гонорея Хламидиоз

Остроконечные кондиломы Гонорея Хламидиоз Гонорея Хламидиоз Сифилис

Венерическая лимфогранулема Остроконечные кондиломы Герпес половых органов

Глава 16. Заболевания, передающиеся половым путем

Этиология

Диагноз гонореи ставят, если при исследовании мазка, окрашенного по Граму, посеве или амплификационном анализе ДНК выявляют возбудителя этой инфекции. В отсутствие Neisseria gonorrhoeae говорят о негонококко­вом уретрите. По данным литературы, самым частым возбудителем, который вызывает 23—55% случаев него­нококкового уретрита, является Chlamydia trachomatis. В урологической практике уретрит, вызванный Chla­mydia trachomatis, наблюдается реже. Частота выявле­ния этого микроорганизма зависит от возраста больных: чем они старше, тем реже выделяется Chlamydia tracho­matis. Следует отметить, что в последние годы распро­страненность уретрита, вызванного Chlamydia tracho­matis, вообще снижается.

Если Chlamydia trachomatis не обнаруживают, то воз­будитель негонококкового уретрита в большинстве слу­чаев остается неизвестным. По данным некоторых авто­ров, в 20—30% случаев заболевание вызвано микоплаз-мами: Ureaplasma urealyticum и, возможно, Mycoplasma genitalium и Mycoplasma hominis. Однако проводить всем больным специальные исследования для выявле­ния этих возбудителей не рекомендуется. Негонококко­вый уретрит могут также вызывать Trichomonas vaginalis и вирус простого герпеса. Однако исключение этих при­чин уретрита необходимо только при неэффективности стандартного лечения.

Диагностика

Диагностика уретрита непроста, поскольку у части боль­ных изменения при физикальном исследовании отсутст­вуют. Диагноз уретрита ставят при наличии одного из следующих симптомов: слизисто-гнойные выделения из мочеиспускательного канала на момент осмотра, бо­лее 5 лейкоцитов в одном поле зрения при исследова­нии мазка из мочеиспускательного канала, окрашенно­го по Граму (микроскопия с масляной иммерсией, увели­чение х }Щ>>, положительная проба на лейхоцитарнузо эстеразу в первой порции мочи, лейкоцитурия в первой порции мочи (более 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии мочевого осадка с увеличением х 400). Предпочтительно исследование мазка, окрашенного по Граму. Это чувствительный и специфичный метод, по­зволяющий выявить уретрит, а также подтвердить или отвергнуть диагноз гонореи. Если ни один из перечис­ленных диагностических критериев не выявлен, лече­ние откладывают. Проводят дополнительные исследо­вания для исключения гонореи и хламидиоза. Больных наблюдают, при выявлении возбудителя начинают соот­ветствующее лечение.

Лечение

Лечение без подтверждения диагноза проводят только при высоком риске ЗППП больным, которые вряд ли вернутся к врачу. Используют антимикробные средст­ва, эффективные как при гонорее, так и при хламидио­зе. Обследуют и лечат половых партнеров больных.

Гонорея. В США ежегодно регистрируются 600 000 но­вых случаев гонореи. У мужчин гонорея протекает ост­ро. Это заставляет больных быстро обращаться к врачуй позволяет избежать осложнений, но не исключает зара­жения половых партнеров. У женщин гонорея, а также хламидиоз долгое время могут протекать бессимптом­но. Воспалительные заболевания матки и придатков, к которым приводят эти инфекции, нарушают проходи­мость маточных труб, повышая риск внематочной бере­менности и бесплодия.

Больным гонореей рекомендуется назначать антимик­робные средства, эффективные как при гонорее, так и при хламидиозе, поскольку эти инфекции очень часто встречаются одновременно. Некоторые авторы счита­ют, что широкое применение этой тактики позволило снизить распространенность гонореи, поскольку в США большинство штаммов Neisseria gonorrhoeae чувстви­тельны к доксициклину и азитромицину и одновре­менное лечение гонореи и хламидиоза снижает риск устойчивости Neisseria gonorrhoeae к антимикробным средствам. В настоящее время во многих странах появ­ляются штаммы Neisseria gonorrhoeae, устойчивые к фторхинолонам. Особенно они распространены в Азии. Несмотря на то что эти штаммы постоянно ввозятся в США, на сегодняшний день их распространенность крайне низка, и фторхинолоны пока можно рекомен­довать для лечения гонореи. Основные схемы лечения приведены в табл. 16.2. Они эффективны более чему 97% больных неосложненной гонореей. Лечение гоно­коккового фарингита представляет собой более труд­ную задачу: лишь некоторые схемы позволяют излечить более 90% больных. При непереносимости цефалоспо-ринов и фторхинолонов применяют спектиномицин, 2 г в/м однократно. При гонококковом фарингите этот препарат эффективен только в 52% случаев. Показано обследование и лечение половых партнеров.

Необходимости в обследовании после применения ре­комендуемых схем антимикробной терапии нет. Оно по­казано только в том случае, когда симптомы после лече­ния не исчезают. При повторном обнаружении Neisseria gonorrhoeae обязательно определяют чувствительность»; антимикробным средствам. Следует отметить, что выяв­ление Neisseria gonorrhoeae после лечения обычно вызва­но новым заражением, а не устойчивостью возбудителяк I применявшимся препаратам. Неэффективность лслша может быть также обусловлена присутствием Chlamydia trachomatis или других возбудителей.

У небольшого числа больных развивается диссемини-рованная гонококковая инфекция, гепатит, перигепа-тит, менингит и эндокардит. Все эти осложнения связа­ны с гематогенным распространением возбудителя. При диссеминированной гонококковой инфекции наблю­даются петехии и пустулы с геморрагическим содержи­мым, артралгия и артрит с асимметричным поражением суставов, а также тендовагинит. Гепатит развивается ред­ко, эндокардит и менингит еще реже. Поражение поло­вых органов при диссеминированной гонококковой ин-

Глава 16. Заболевания, передающиеся половым путем

фекции обычно протекает бессимптомно. Назначают цефтриаксон, 1 г в/м или в/в каждые 24 ч. При менингите и эндокардите препарат вводят в дозе 1 г в/в каждые 12 ч. Негонококковый уретрит. Лечение негонококкового урет­рита начинают сразу же после постановки диагноза (табл. 16.2). Предпочтительны схемы, подразумевающие однократное применение антимикробных средств (все они включают азитромицин). Среди преимуществ этих схем следует отметить более точное выполнение боль­ными рекомендаций врача и возможность лечения под его непосредственным контролем. При непереносимо­сти препаратов, включенных в эти схемы, назначают эритромицин или офлоксацин на 7 сут. Обследование больных после применения указанных схем не нужно. Оно показано только при сохранении или возобновле­нии симптомов после завершения лечения. Для повтор­ного лечения необходимо подтверждение диагноза (см. раздел «Диагностика»). Необходимо обследование и ле­чение половых партнеров больных. Повторная и возвратная инфекция. Перед лечением обя­зательно подтверждают диагноз (см. раздел «Диагности­ка»). Если больной не следовал рекомендациям врача или контактировал с не получающим лечение половым партнером, используют схему, применявшуюся ранее. В остальных случаях проводят исследование нативных мазков из мочеиспускательного канала для выявления Trichomonas vaginalis и назначают лечение по специаль­ным схемам, приведенным в табл. 16.2. Они эффектив­ны при трихомонозе и инфекциях, вызванных мико-плазмами.

Цервицит со слизисто-гнойными выделениями

Цервицит со слизисто-гнойными выделениями (эндо-цервицит) у женщин во многом похож на уретрит у муж­чин. Цервицит часто протекает бессимптомно. Некото­рые больные отмечают выделения из влагалища. После полового акта они могут быть кровянистыми. Основное 0иническое проявление заболевания — слизисто-гной-ные выделения из канала шейки матки, выявленные при осмотре или взятии мазка. У многих больных канал шейки матки кровоточит при дотрагивании тампоном. Вмазке, окрашенном по Граму, обнаруживают большое число лейкоцитов. Как и в случае уретрита у мужчин, основными возбудителями цервицита у женщин явля­ются Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. У многих больных выяснить возбудителя не удается. Ле­чение назначают в соответствии с результатами лабора­торных исследований. Если врач считает, что больная, скорее всего, не вернется для лечения, применяют схемы, эффективные как при гонорее, так и при хламидиозе.

I ЭПИДИДИМИТ

Эпидидимит вызывают возбудители мочевых инфек­ций и ЗППП. У ведущих половую жизнь мужчин моло-

же 35 лет большинство случаев эпидидимита обусловле­ны Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Улиц, практикующих анальные половые сношения, возбуди­телем эпидидимита может быть Escherichia coli. Эпиди­димит при ЗППП обычно сочетается с бессимптомным уретритом. При неосложненном эпидидимите, связан­ном с этими заболеваниями, исключать органическую патологию мочевых путей и половых органов не нужно.

У мужчин старше 35 лет эпидидимит обычно сочета­ется с инфекцией мочевых путей. Его основными возбу­дителями в этом случае являются представители кишеч­ной микрофлоры. Риск эпидидимита особенно высок при органической патологии мочевых путей и половых органов и после инвазивных исследований мочевых пу­тей. В связи с этим при эпидидимите, возникшем на фо­не инфекции мочевых путей, показано обследование для исключения органической патологии.

Для эпидидимита характерна односторонняя боль в мошонке. При пальпации отмечается болезненность и увеличение придатка яичка на стороне поражения. Воз­можно острое гидроцеле. Показаны исследование мазка из мочеиспускательного канала, окрашенного по Граму (для подтверждения диагноза уретрита и исключения гонореи), микроскопия препарата мочевого осадка, ок­рашенного по Граму, и посев мочи. Если предполагает­ся, что эпидидимит вызван ЗППП, исключают хлами-диоз, сифилис и ВИЧ-инфекцию.

Лечение

Лечение в большинстве случаев проводят амбулатор-но. Госпитализация показана при сильной боли, когда нельзя исключить перекрут, инфаркт и абсцесс яичка,

Таблица 16.2. Лечение уретрита и цервицита³

Гонорея

Неосложненные уретрит, цервицит и проктит

Цефиксим, 400 мг внутрь однократно, или цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно, или офлоксацин, 400 мг внутрь од­нократно. Одновременно назначают азитромицин, 1 г внутрь однократно, или доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут

Гонококковый фарингит

Цефтриаксон, 250 мг в/м однократно, или ципрофлокса­цин, 500 мг внутрь однократно

Негонококковый уретрит (наиболее частый возбудитель

Chlamydia trachomatis)

Азитромицин, 1 г внутрь однократно, или доксициклин,

100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 сут